關于新醫改醫聯體建設中的倫理問題探討

孫昌林，向小曦（武漢市中心醫院黨委辦公室，湖北　武漢　430014，scl2@163.com）

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關于新醫改醫聯體建設中的倫理問題探討

孫昌林，向小曦
（武漢市中心醫院黨委辦公室，湖北武漢430014，scl2@163.com）

〔摘要〕目前醫聯體建設中還面臨諸多倫理困境，需著力解決政府責任缺位、責任利益平衡、分級診療和分工協作等一系列關鍵問題。通過對倫理問題產生的制度、社會歷史和思想認識根源進行分析，提出了以公平為價值取向構建制度坐標，以倫理共同體為約束形成責任利益平衡機制，以倫理責任為框架達成社會共識的對策，從而解決醫聯體建設面臨的倫理問題。

〔關鍵詞〕新醫改；醫聯體；倫理問題；資源配置

1　實現醫療資源的合理配置是新醫改的重要目標

1.1公平可及、群眾受益是新醫改的出發點和立足點

新醫改開宗明義提出“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供”。改革的目的十分明確，就是建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，實現人人享受基本醫療衛生服務的目標［1］。因而，新醫改從改革方案設計、衛生制度建立到服務體系建設都要求始終堅持醫療衛生事業公益性原則，把保障公民享有基本醫療衛生服務的基本權利作為政府應盡的職責，把公平可及、群眾受益作為新醫改的根本出發點和立足點，這也是醫聯體建設的出發點和立足點。

1.2科學合理的醫療資源配置是實現醫療服務公平的基礎

作為醫療衛生服務的物質基礎，衛生資源的合理配置和有效利用是實現人人享有基本醫療衛生服務的基礎。任何制度環境下，醫療衛生資源相對于人們的健康期望和醫療服務需要而言都是稀缺的。新醫改對醫療衛生資源的配置和調整不僅是一種技術行為，也是一種社會行為。在配置和調整過程中，必須強調政府履職盡責，各方利益平衡，科學合理規劃，才能實現醫療衛生服務的公平正義。

1.3建立醫聯體是實現醫療服務公平的重要形式

建立醫療聯合體，就是要通過醫療資源縱向整合，推動大中型醫院對基層醫療機構的技術輸出和人才流動，在聯合體內實現優質醫療資源的共享，提升基層醫療機構的服務能力和管理水平，搭建起分工合理、協作密切的醫療服務體系，逐步建立起分級醫療、基層首診和雙向轉診制度［1］，使居民常見病、多發病、慢性病得到可及、方便、就近治療，疑難重癥得到及時轉診，享受便捷暢通的高質醫療，從而保障醫療服務的公平公正落到實處。

2　當前醫聯體建設中凸顯的倫理問題

2.1政府責任倫理缺位

平等、公正是我國治國理政的核心價值，需要有一個合適的政策來確保那些自然和社會機遇較差的人，也能公平地享有社會發展帶來的惠益［2］。衛生資源作為一種公共產品，不會自發地實現公平分配，政府的責任就是通過公共政策的制度安排保障其公平分配。從目前各地醫聯體探索的現況來看，不少地方采用以行政手段、考核指標為主的組織形式，多數醫聯體的建立以利益為導向的傾向明顯，這樣無疑有悖公益性。其問題癥結在于體現公益性的制度安排尚未建立，合理的區域醫療資源配置規劃尚未清晰，醫療、醫保、醫藥尚未建立聯動機制，政府與市場的邊界尚未清晰界定等。

2.2大醫院以資源為導向，忽視社會效益

以資源為導向，是指大醫院在醫聯體建設中單純以衛生資源的增量作為主要衡量指標，不斷擴張，互相攀比，忽視了衛生資源的外部性。新醫改提出組建醫聯體的目的，是為了發揮大醫院對縣級醫院、基層醫療衛生機構的支持作用，帶動其能力提升和共同發展，實現不同層級醫療資源得到充分利用，居民就診合理分流，形成分級診療格局，解決“看病難、看病貴”問題，實現醫療衛生公平。但當前一些大醫院利用資源優勢，跑馬圈地，搶占市場，不僅會擠壓基層醫院的生存空間，而且大規模擴張產生的費用最終也會轉嫁到患者身上，這無疑有悖醫聯體建立的初衷，也會造成新的醫療資源配置不公平。

2.3醫聯體內部責任和利益平衡機制尚未形成

責任和利益平衡是影響醫聯體可持續發展的根本所在。由不同層級醫療機構組成的醫聯體，在目前我國醫療機構行政區劃、隸屬關系復雜的現狀下，不同機構之間在資源整合、利益訴求等方面必然存在管理體制、運行模式、利益分配等沖突。醫聯體內責任不清，利益平衡機制缺失，必然會導致內在發展動力不足，自主性和創造力下降等，這樣不僅會使聯合服務優勢作用得不到充分發揮，而且醫聯體協同作用也很難突顯出來［3］。當前，厘清各方利益關系，建立醫聯體內部責任和利益平衡機制，是一個緊迫而現實的問題。

2.4分級診療和分工協作亟待建立

醫聯體建設的近期目標就是解決大醫院人滿為患、小醫院門可羅雀的問題，形成分級醫療、基層首診和雙向轉診制度，為廣大城鄉群眾提供安全、方便、質優、價廉的服務。由于基層醫療機構發展長期滯后，服務能力不足，服務水平不高，患者信任度較低，生病就往大醫院就醫的習慣在短期內又難以轉變。因此，目前醫聯體內部患者向上聚集的問題突出，分級診療效果不太明顯，雙向轉診的制度和流程缺乏科學和剛性約束。改變這一現狀，需要加大醫聯體內部大醫院對基層機構的幫扶力度，推動建立穩定的分工協作機制和分級醫療制度，這是醫聯體建設的緊迫任務。

3　醫聯體建設中倫理問題產生的原因分析

3.1制度根源

制度缺陷是當前醫療資源分配和醫療不公平的根源。組織和執行具有公共物品性質的醫療衛生供給是政府的基本職能，必須由政府來發揮資源配置的主導作用，而這些作用和職能，歸根結底還是政治決策和制度設計問題。審視醫聯體發展中的各種問題，不難發現由于受政府長期忽視衛生事業公益性質的慣性思維影響，一些地方在探索醫聯體建設文件中強調堅持公益性，但實際操作上偏向市場化，政府投資力度不夠，相關部門沒有建立聯動機制，相關政策遲遲不配套，不到位，兼顧各方利益不夠等，制度的缺陷，直接影響到醫聯體健康發展，難以達到新醫改的預期目標。

3.2社會歷史根源

改革開放后，理性逐漸壟斷中國社會話語權，并逐步過度化、工具化［4］。在此社會大背景下，過去醫療改革從一開始便定位為經濟體制問題，在目標設定上存在明顯的偏差，醫改被視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性，整個制度設計充斥著理性的算計和過度強調效率、倫理、道德等文化因素受到集體漠視。這些都對當前醫聯體建設產生了長遠的影響，市場化改革導致了政府和市場作用的重新分配，雖然在一定程度上提高了醫療機構的運轉速度，帶來了高效率，但是過度追求醫療機構的商業化，致使不同醫療衛生服務機構之間的關系從分工協作走向全面競爭，破壞了三級醫療服務體系的協同作用。

3.3思想根源

目前政府、醫院和患者在對待醫聯體的思想認識上尚未達成共識，很大程度上也阻礙了醫聯體的發展。政府部門尤其是醫保部門總體上還是持觀望態度，對于競爭的減少、患者的限定、重復服務等方面有所顧慮，還沒有出臺醫保相關的配套政策。大醫院雖然都比較積極主動組建醫聯體，但是大多隱含著市場擴張的動機，如果不能對其在政策上給予正確的引導，可能會導致新的不公平?；颊邔︶t聯體的態度是不夠信任或不確定的，由于對基層醫療衛生機構不認同，基層首診存在一定困難，部分患者對下轉到基層醫療機構也持反對態度。

4　醫聯體建設中倫理問題的對策

4.1制度坐標的構建：以公平為價值取向

在醫聯體建設過程中，醫療資源的合理配置、服務體系的縱向整合以及配套政策的協同，都需要政府強有力的制度安排，而鑒于醫療問題的倫理本質，制度坐標的構建必須將維護和促進社會公平正義作為首要價值［5］。目前看來，傳統的“效率優先，兼顧公平”原則已無益于醫聯體資源配置倫理困境的消解，基于公平正義的倫理主題和衛生資源福利性的特征，醫聯體內資源配置也必須以公平為價值取向，重點縮小區域內各層級機構在資源配置上的差異，尤其要為基層醫療機構注入各種優質資源。同時，在落實政府投入、分級診療和醫保統籌等各項配套政策時，不僅要從技術操作層面解決公平性問題，更為重要的是，在整個制度構架中應秉持公平的價值取向和倫理訴求，確立以權利公平、機會公平和分配公平為主要內容的制度倫理目標。

4.2責任利益的平衡：以倫理共同體為約束

現階段醫聯體各成員實質處于三級醫療服務體系各個節點，本質上還是存在一種交往關系，有著廣泛的共同利益。轉變醫聯體現有的利益分割局面，不應只局限于建章立制、行政命令的層面，而更要建立一套體現各方利益訴求、能夠形成參與激勵的支撐機制，為解決分級診療、醫保統籌、醫療資源下沉等難題拓寬道路。構建倫理共同體，在醫聯體內形成道德共識，建立利益分享、責任分擔機制，實現公平與效率的整合，是擺脫當前利益分割困境的根本舉措。在倫理共同體的約束下，大醫院應該把醫療合作中獲得的部分經濟利益通過一定的方式讓渡給基層醫院，并在管理、技術、服務等方面提供幫扶，讓所有成員分享醫聯體改革帶來的成果，增強基層參與的動力。

4.3社會共識的達成：以倫理責任為框架

當前醫療衛生領域諸多改革舉步維艱的重要原因之一就是政府、醫療機構、患者及家屬不能清晰界定各自在醫療活動中所擔負的倫理責任，在改革關鍵問題上不能達成共識，以致出現一系列倫理問題。在醫聯體建設中，政府作為首要責任方，根本職能在于確保醫聯體探索沿著公平公正的價值方向前進，在明確制度導向的基礎上逐步加大投入，對包括醫療資源配置在內的衛生活動進行宏觀調控和適度干預。各級醫療機構應明確自身功能定位，避免功利主義傾向，在加強自身建設的同時實現分工協作，最大限度發揮三級醫療服務體系的協同作用?；颊呒凹覍賹︶t療活動、自身生命和健康也應有正確的認識，不能將就醫行為理解成簡單的消費關系，應承擔起公民維護社會公平的責任和義務，充分理解醫療資源的有限性和醫學的局限性，不盲目追求高期望的就醫感受和結果，避免發生無序就醫的行為。

〔參考文獻〕

［1］國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室編寫組.深化醫藥衛生體制改革問答［M］.北京：人民出版社，2009：9.

［2］邱仁宗.對重疾患兒臨床決策的倫理考量［N］.健康報，2015-06-05（5）.

［3］蘆煒，梁鴻.如何構建醫療聯合體：組織模式、利益機制和服務內容［J］.中國衛生政策研究，2013，6（12）：6-11.

［4］陸愛勇.論醫療改革的倫理本位［J］.重慶大學學報（社會科學版），2013，19（2）：136-140.

［5］JRawls.A Theory of Justice［M］.Massachusetts：The BelknaP Press of Harvard University Press，1999：3.

〔修回日期2015-12-26〕

〔編輯李丹霞〕

The Dlscuss of Ethlcal Issues Based on the Constructlons of M ed lcal A lllance ln New Health Care Reform

SUN Changlin，XIANG Xiaoxi
（City Party Committee Office，Wuhan Central HosPital，Wuhan 430014，China，E-mail：scl2@163.com）

Abstract：At Present，the construction ofmedical alliance faceswith amounts of ethical issues，and a series of key questions need to be solved including the absence of government resPonsibility，balance of resPonsibility and interests，grading diagnosis and treatment，farm-out.Through the analysis of the system，the social history and the ideological understanding of the ethical issues，this PaPer ProPosed to construct the system taking fair value，form a balanced system of resPonsibility and interestswith the constraint of ethical community，reach a social con_ sensus framed on ethical resPonsibility，solve ethical issues in themedical alliance construction.

Key words：New Health Care Reform；Medical Alliance；Ethical Issues；Resource Allocation

〔收稿日期2015-09-22〕

〔中圖分類號〕R-052

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1001-8565（2016）01-0077-03