HIE高危兒的檢測與管理

侯小花河南科技學院校醫院兒科門診，河南新鄉　453003

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HIE高危兒的檢測與管理

侯小花
河南科技學院校醫院兒科門診，河南新鄉453003

［摘要］該文采用文獻綜述和臨床觀察等方法，對HIE的概念及其臨床表現及高危因素進行特征性描述與闡釋，探討HIE的發病因素、臨床表現、預后、新生兒專科檢查、高危兒的家庭監護及護理，提高人們對HIE的認識，減少幸存患兒腦癱、共濟失調、智力障礙和神經系統后遺癥的發病，提高患兒的生存質量。

［關鍵詞］HIE；高危兒；檢測；管理；預防

HIE（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）高危兒即缺血缺氧性腦病高危兒，病理機制為各種圍生期因素綜合作用引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導致胎兒和新生兒的腦損傷，具有病情危重、治療難度大的臨床特點［1］。長期臨床研究已經證實HIE是導致新生兒致殘和圍產兒死亡的主要原因，嚴重影響新生兒健康成長。此外，相關臨床數據調查結果顯示，近年來我國圍產兒的HIE發生率不斷上升，不僅對圍產兒的預后造成了嚴重影響，也給患兒家屬帶來了沉重的心理負擔［2］。這一現狀提示我國臨床應加強對圍產兒發生HIE危險因素的評估和分析，及時制定HIE高危兒的管理對策，盡最大努力降低HIE的發病率，改善HIE高危兒的預后狀況。

1　 HIE的概念和病因

長期臨床觀察發現HIE缺氧是發病的核心，其中圍生期窒息是主要的病因。凡是造成胎兒或新生兒血氧濃度降低和腦血流減少的因素都可以引起缺血缺氧性腦病。主要的病因有孕婦全身性疾病如糖尿病、心、腎疾病、嚴重貧血和急性傳染病，產科疾病如妊高癥、前置胎盤、胎盤早剝、或胎盤功能不良、多胎妊娠；分娩時臍帶受壓、打結、繞頸、以及各種難產、手術產和麻醉劑、催產藥使用不當等［3］；胎兒方面原因如早產兒、低出生體重兒、巨大兒、羊水或胎糞吸入致呼吸道阻塞引起窒息、宮內和產后感染、先天性心臟病等［3］。

近年來由于剖宮產新生兒的增多，導致該病有逐年增多趨勢。剖宮產有兩類情況：一是因陰道分娩有困難，或因患有其他疾病而必須剖宮產手術，二是因產婦懼怕疼痛，珍貴兒等，家屬強烈要求剖宮產，除了難產因素對胎兒的影響外，剖宮產本身就是一種高危因素，由于剖宮產時胎頭所受的壓力變化過大和缺少產道分娩的擠壓過程，使窒息、腦損傷的危險性增加，HIE及其并發癥及后遺癥給患兒的身心帶來極大的痛苦，也給患兒家庭與社會帶來了沉重的負擔。

2　 HIE的臨床表現及高危兒的潛在危險

由于各種病因所致的腦缺血缺氧，導致腦血流減少和腦組織生化代謝改變，引起腦組織一系列病理改變，如皮質梗死、丘腦、基底節和間腦等部位深部灰質核壞死，腦干壞死、腦室周圍或腦室內出血及腦白質病變，腦的結構改變導致腦功能不良，引起臨床表現，威脅患兒生命。臨床表現在出生后24～72 h內最明顯，有意識形態改變，如激惹、過度興奮、淡漠、嗜睡、昏迷等。可出現眼癥狀：凝視、斜視、眼球上轉困難、眼振等。顱內壓增高表現：腦性尖叫、前囟隆起、角弓反張、驚厥等。呼吸改變：呼吸增快或緩慢、呼吸不規則或呼吸暫停等。肌張力早期增高，以后減低。瞳孔不對稱，對光反應不固定和散大。或無原因解釋的黃疸和貧血。該病死亡率高，幸存者多數留有神經系統后遺癥。

缺血缺氧性腦病的診斷要根據病史、臨床表現、結合頭顱B超、CT檢查、腦電圖和血生化檢測，如血清磷酸肌酸激酶腦型同工酶（CPK-BB）消失測定等綜合判斷。缺血缺氧性腦病的預后與搶救是否正確、及時有密切關系。凡自主呼吸出現過遲、頻繁驚厥不能控制、神經癥狀持續1周不消失、腦電圖異常、CT改變嚴重，血清CPK-BB持續增高，多預后不良，幸存者也常因腦損傷而遺留腦癱、智力低下、癱瘓、共濟失調等神經系統后遺癥，對HIE患兒在病情穩定后，早期進行康復治療，并定期進行醫學監護，是避免或減輕神經系統后遺癥的有效措施。

高危兒是指在胎兒期或新生兒期，有些胎兒或新生兒的身心發育，尤其是腦發育受到危險因素的影響，這樣的新生兒稱為高危兒［1］。由于在胎兒期，分娩期或新生兒期存在各種危險因素，可能導致腦發育不良、缺血缺氧性損傷或產傷而產生腦損傷，有些危害在出生時或在新生兒早期就表現出來，如產時窒息、新生兒缺血缺氧性腦病、顱內出血等，有些高危兒即使有腦損傷，但在出生時或新生兒期還未表現出異常，要到生后2～3個月，甚至更長時候才能表現出異常狀態，如腦性癱瘓、智力低下、癲癇等，更有些要到學齡前期、學齡期才逐漸表現出異常，如行為偏離、精神發育異常等，然而，絕大多數高危兒能健康的生長發育，發生腦損傷的只是少數，約占高危兒的8%～9%，由于腦發育不良或產傷、缺血缺氧的影響，腦的功能和結構產生損害而導致損傷，其后果將導致小兒各種腦損傷性疾病，如中樞協調障礙、腦性癱瘓、智力低下、癲癇、行為異常以及感知覺障礙等，這些疾病除傷害身心健康外，還是造成小兒傷殘的主要病因。目前還不能在胎兒期或出生時或新生兒早期預測各種高位因素，也無法正確判斷高危兒是否存在腦損傷及其程度，因此對每一例高危兒應進行醫學觀察，以便早發現、早治療，促進腦結構的修復和腦功能代償，消除或大限度的減少腦損傷的危害，使小兒能正常發育。

3　高危兒的檢測與管理

高危兒有發生腦損傷的潛在危險，早期發現腦損傷，積極進行康復治療，是保護高危兒的健康、減少傷殘的關鍵，其最主要的措施就是高危兒檢測，這是高危兒保健的主要內容［2］，首先是產科和新生兒科的檢查，對胎兒期、分娩期、新生兒期有高危因素的新生兒進行相應的治療和檢查，以及保健護理，在高危兒出院時告知家屬在家中觀察、護理要點，并指導其做定期檢查，一般在出生后30 d到所屬的婦幼保健院進行，其次，各級婦幼保健院開設的兒童保健或醫院兒科門診應對高危兒進行定期檢查，在嬰兒出生后6個月內，每個月檢查1次，6個月后每2～3個月檢查1次，如發現異常情況可增加檢查次數，檢查內容除了健康體檢常規項目外，應對腦損傷進行檢查，包括運動、發育、神經反射、姿勢、肌張力、和感知覺等方面的檢查，但由于大多數基層兒童保健和兒科醫師對嬰兒神經發育檢查比較生疏，加上工作任務繁忙，難以進行系統的檢查。所以結合臨床實踐，我們可以對高危兒進行一下篩查法：（1）視、聽覺檢查；在小兒清醒狀態下進行：①視反應檢查：利用直徑8～10 mm紅球，在距仰臥位小兒上方20～30 mm處，先引起注視，然后慢慢地弧形向左或向右移動紅球，觀察小兒眼球與頭部跟隨紅球移動情況。正常：1個月眼能追視90°（左右各45°），2～3個月追視超過90°，3～4個月追視平轉頭180°（左右各90），異常：不能注視，不能追視或追視轉頭范圍過小。②聽反應檢查：用一個長方形的朔料盒，盒內裝有黃豆或玉米粒8～10個，搖動時可發出“格格聲”。在小兒視線外，距左耳或右耳10～15 cm處搖動發出3～6次，觀察小兒聽聲反應。正常：1～3個月小兒聽聲有反應（如瞬目、皺眉、轉動頭部），4個月小兒頭可轉向聲音一側。異常：對聲音無反應，4個月后頭不能轉向聲源。③人臉反應：小兒清醒狀態下，檢查者用左手托住小兒頭頸部，使小兒呈半斜位。檢查者發出逗引聲吸引小兒注視面部，然后檢查者發出逗引聲（如“來…來、來”），邊向一側移動頭部，觀察小兒眼球和頭部是否跟隨檢查者的臉部移動。正常：1個月能追視90°，2～3個月追視超過90°，3個月后追視并轉頭180°（左右各90°）。異常：不能注視或無反應，追視范圍小。（2）拉起抬頭檢查：小兒置仰臥位，檢查者扶其上臂慢慢拉起小兒至45°時稍停片刻，觀察頭與軀干的位置，再拉至坐位觀察豎頭情況。正常：新生兒拉起時頭完全后垂，在拉成坐位時能豎頭5 s，2～3個月頭僅輕微后垂，坐位時能豎頭15 s以上，4個月拉起時頭不再后垂，頭與軀干呈直線抬起，坐位時豎頭穩，能左右轉頭看。異常：1個月不能豎頭，2～3個月小兒頭明顯后垂，豎頭不起，4個月頭仍然后垂。（3）俯臥位抬頭與手支撐檢查：將小兒置俯臥位，1個月小兒尚不能抬頭，2個月小兒能抬頭45°，3個月小兒能肘支撐，胸部離開床面，抬頭超過45°，4個月小兒能手支撐，抬頭90°，并左右轉頭。異常：2個月不能抬頭片刻，3個月不能肘支撐并抬頭，4個月手不能支撐，抬頭不穩。（4）肌張力的檢查：小兒仰臥，被動活動感覺其四肢有無阻力。（5）異常姿勢的檢查，由于肌張力增高和原始反射持續存在，腦損傷患兒可存在異常姿勢；如緊握拳，持續頭背曲、拇指內角弓反張、尖足等。

在市級醫療保健機構中至少應有一個機構開展高危兒保健和損傷早期診斷，和綜合康復治療工作，并負責對基層醫療保健人員的技術培訓和相應的科研工作，建立本區的高危兒監測網，不斷提高康復醫療水平和診斷水平。

4　高危兒的家庭監護

高危兒腦損傷在早期表現不明顯，癥狀和體征不典型，容易被忽視，家長更難于發現，如發現高危兒應及時治療，但如果把腦損傷的早期癥狀和體征用家長容易理解的語言，指導家長在家庭中對高危兒進行家庭觀察，則有助于達到早期發現腦損傷的目的，同時應結合患兒家長，對高危兒的護理，除了一般的生活護理、喂養、營養外，還要進行一些特殊的觀察和保健［4］。如家長在護理患兒時發現有以下10項中的一項，應及時到有條件的醫療機構中就診：①護理嬰兒時手腳經常用力伸直后屈曲，好像“很有力”；②滿月后頭老是往后仰，扶坐時豎不起頭；③3個月還不能抬頭；④4個月緊握拳，手不松開，拇指內收；⑤5個月俯臥位是前臂不能支撐身體；⑥6個月扶立時尖足；⑦7個月不能發ba、ma音；⑧8個月不能獨坐；⑨頭和手頻繁抖動；⑩整日哭鬧、張口、喂養困難。如發現以上癥狀應及時到有條件的醫院及時治療。

5　高危兒的家庭護理

高危兒從醫院出院后，一切護理全由家長進行，對高危兒的護理除了生活護理、喂養外，還要進行一些特殊的觀察和保健，現說明如下：注意保暖，尤其是體重在2 500 g以下的早產兒和低出生體重兒，可根據家庭的具體條件在寒冷季節采取空調、取暖器、熱水袋保暖，衣服和包裹不要過緊，使嬰兒的手腳能活動，以免限制四肢發育，最好是母乳喂養，應按需哺乳，及時添加輔食。對腦損傷患兒應采取整體、綜合、長期的治療措施。首先要提供充足的腦代謝營養物質，如高營養食物和氧氣：例如生后半月起口服維生素AD滴劑，肌注vitk1預防vitk缺乏所致的出血癥，補充維生素B1、B6、B12、賴氨酸等藥物，有利于腦細胞代謝和腦功能恢復。腦代謝活性物質（腦活素、胞二磷膽堿、神經節苷脂、復方丹參等藥物）。其次是給予豐富的刺激，如嬰兒撫觸、按摩、神經發育治療、運動功能訓練、理療、針灸、推拿等。對腦損傷沒有特效療法，任何強調單一療法，短期突擊療法、強力刺激療法的做法都是不可取的。高危兒有腦損傷的潛在危險，因此在生后半年內，要密切觀察小兒的表現，并每月到醫療保健機構檢查1次，必要時每月住院治療；靜脈滴注腦細胞營養劑，如神經節苷脂、胞二磷膽堿、腦活素、復方丹參等藥物，并配合按摩、理療等康復措施［5］。在家庭中可用視覺刺激、聽覺刺激、嬰兒撫觸、嬰兒被動操等方法共同促進患兒的康復，減少殘障的發生，可通過舉辦定期的家長學校或高危兒家長培訓班，利用講課、電視錄像、圖片、嬰兒撫觸和智力訓練現場參觀，腦癱病房參觀等方式，對家長進行嬰兒早期智力開發和家庭觀察的培訓，從而通過家長在家庭中進行高危兒保健，提高家長的保健意識。這是高危兒保健的最重要方法，能起到事半功倍的作用。

綜上所述，對于HIE高危兒患者應定期到有條件的醫療機構進行定期檢查，一旦發現腦損傷發生應及早治療，治療愈早效果愈好，出生后6個月內是小兒腦發育的“黃金時期”開始康復治療稱為早期治療，腦損傷可以得到最大限度的恢復，也可極大地發揮腦功能的代償作用，大多數腦損傷可以得到臨床痊愈，小兒腦損傷不可治愈的說法將成為歷史。

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Detection and Management of HIE High-risk Infants

HOU Xiao-hua
Pediatric Clinic，Henan Institute of Science and the University Hospital，Xinxiang，Henan Province，453003 China

［Abstract］Using the method of literature review and clinical observation，this paperdescribe and interpret the concept and the clinical manifestations of HIE and its high risk factor，discuss the pathogenic factors，clinical manifestation，prevention，the specialized examination of newborn babies，family care and nursing of high-risk infants to increaseparents awareness of HIE，and reduce the onset of the surviving children with cerebral palsy，ataxia，mental disorders and neurological sequelae. Then，the patient's quality of life can be improved through knowing these nursing methods and preventive measures.

［Key words］HIE；High-risk infants；Detection；Management；Prevention

［中圖分類號］R19

［文獻標識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）02（a）-0193-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.04.193

［作者簡介］侯小花（1977.7-），女，河南內黃人，大專，兒科主治醫師，主要從事兒科臨床，兒童保健工作。

收稿日期：（2015-11-07）