呼氣末二氧化碳分壓監測在心臟驟停救治過程中的應用分析

楊光明

[摘要]目的分析在成年心臟驟停患者的救治“生存鏈”中呼氣末二氧化碳分壓（PETCO₂）的變化情況，探討其在救治過程中的臨床意義。方法選取本院2014年1月～2016年2月救治的成年心臟驟停患者80例，在救治過程中常規給予PETC0₂監測。根據救治效果分為兩組，32例患者自主循環恢復（ROSC）為觀察組，48例患者未出現自主循環恢復為對照組，比較兩組患者不同時間點PETC02的實測值及變化情況。根據自主循環持續時間，將觀察組分為兩組，18例患者于24h內死亡為甲組，14例患者存活大于24h為乙組，比較兩組患者不同時間點PETC0₂的實測值及變化情況。結果對照組患者PETC0₂先升高后降低，觀察組患者PETC0₂持續升高，觀察組患者PETC0₂在多個時相點明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；甲組與乙組患者PETC02均持續升高，乙組患者PETC02在多個時相點均明顯高于甲組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論在成年心臟驟停患者的救治“生存鏈”中，PETC0₂與患者預后密切相關，可作為成年心臟驟停患者預后的有效監測指標。

[關鍵詞]心臟驟停；生存鏈；心肺復蘇；呼氣末二氧化碳分壓

作為成人急救生存鏈中的第二環節，心肺復蘇術在搶救心臟驟停患者生命的過程中起著舉足輕重的作用，其實施的效果如何直接決定了患者的預后。這其中呼氣末二氧化碳分壓（end tidal carhon幫助我們了解心肺復蘇的效果，為了更好地理解并探討這一問題，我們選取了本院2014年1月～2016年2月救治的心臟驟停病人80例，給予緊急救治（心肺復蘇、電除顫等）同時監測呼氣末二氧化碳分壓。依據救治效果分為觀察組（自主循環恢復ROSC）和對照組（自主循環未恢復），記錄并分析兩組患者在不同時間節點（救治初始、救治10min、救治20min、救治30min）呼末二氧化碳分壓的變化情況。依據自主循環持續的時間長短，將觀察組中24h內死亡的列為甲組，將觀察組中存活24h以上的列為乙組，仔細觀察甲乙兩組患者在不同時間節點，呼吸末二氧化碳數值的變化情況。

1資料與方法

1.1一般資料

發生在急診病區內的成年人心臟驟停（診斷標準參考《急診與災難醫學》，人民衛生出版社，第2版P235～237），患者多有心臟疾病史。除外淹溺、窒息、嚴重外傷等引起的所謂“窒息性”心臟驟停，慢性衰竭或慢性消耗性疾病導致的心臟驟停也應排除，如：腫瘤晚期、免疫性疾病、血液性疾病或感染性疾病患者。對所有患者均于2min內開始施救，并且迅速進行高級心血管生命支持。80例患者中女30例，男50例。年齡34～80歲，平均（65.5±12.5）歲，其中50例為急性心肌梗死、10例為不穩定型心絞痛、8例為重度心衰、6例為風濕性心臟病、4例為擴張性心肌病，另外三度房室傳導阻滯并發室顫1例以及暴發型心肌炎1例。本次研究經醫院倫理委員會通過且已取得患者或家屬同意。

1.2方法

開始實施心肺復蘇的時間均在患者突發心臟驟停后2min內，先是人工心臟按壓，同時盡可能早地使用心肺復蘇機進行心臟按壓（一般在4min以內），參考美國AHA發布的2010年國際心肺復蘇指南進行操作，建立高級人工氣道采用經口氣管插管，然后連接呼吸機（瑞士哈美頓公司，伽利略型呼吸機），給予患者機械通氣治療，呼吸機初始設置：容控CMV模式，潮氣量6mL/kg，通氣頻率8～10次/min，PEEP設為0，FiO₂100%，流速波形為減速波。達到自主循環恢復（ROSC）后，停止胸外按壓，轉為復蘇后治療，監測患者的血流動力學指標和其它生命體征改變情況，進行腦復蘇給予亞低溫治療及其它綜合的復蘇后治療。PETCO.監測的設備為Nihon Kohden公司產的BSM-3562多參數中央監護儀，采用主流型紅外線法使用TG-900P型CO₂傳感器套裝，設備連接方式：呼氣末二氧化碳傳感器探頭一端接氣管導管，另一端接呼吸機流量傳感器和呼吸管路Y形管，連續監測呼氣末二氧化碳的數值與波形，觀察患者的PETCO₂從最初開始接受復蘇搶救到半小時的變化情況，取四個時間節點記錄數據（分別為0、10、20、30min）。

1.3統計學方法

數據資料的處理和分析均使用SPSS13.0統計學軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1不同時間節點PETCO₂數值的演變情況，觀察組與對照組患者進行比較

不同時間點PETCO₂的演變情況，觀察組與對照組患者比較結果顯示見表1，觀察組患者PETCO₂數值持續升高，對照組患者PETCO₂數值開始先升高而后降低。觀察組患者PETCO₂數值在10、20、30min時均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。

2.2甲組與乙組患者在不同時間點呼氣末二氧化碳數值的演變情況

甲組與乙組患者在不同時間點的呼氣末二氧化碳數值演變情況比較結果見表2，甲組與乙組患者PETCO₂數值均持續升高。乙組患者PETCO₂在10、20、30min時較甲組升高更明顯，差異均有統計學意義（P<0.05）。

3討論

心臟驟停是臨床上較為常見的一種心臟疾病，是指患者心臟射血功能因某種原因而突然停止，可造成機體循環中斷，引起全身嚴重缺血缺氧，出現意識喪失、脈搏消失、呼吸停止，直接危及患者的生命。心肺復蘇是急救生存鏈中的重要一環，在救治過程中，客觀地對基礎生命支持（BLS）和高級生命支持（ACLS）的效果進行評價是非常重要的，借此可及時調整或優化救治方案，心臟驟停病人病情極其危重，PICCO監測（脈搏指示連續心輸出量監測（pulse indicator continuous cardiacoutput，PICCO）屬于侵入性手段，且儀器昂貴遠未能普及。其它一些非侵入手段，如食管多普勒超聲監測心輸出量因其臨床有效性差而受到限制。動脈內置管監測冠狀動脈灌注壓屬于有創性操作，其可操作性在實際臨床工作中不高。呼氣末二氧化碳分壓測定是利用紅外線吸收光譜技術，對呼吸末的二氧化碳壓力進行無創并且連續地監測，可以間接地反映出動脈血中的二氧化碳分壓，從而起到觀察患者通氣功能變化的作用，同時可以反映出患者突發心臟驟停后在復蘇救治過程中全身及肺臟血流的狀況。

心臟驟停發生后，大腦缺血缺氧時間大于4min，心肌細胞缺血缺氧時間大于20min，就可發生不可逆的損傷。所有患者心臟驟停時立即心肺復蘇。心肺復蘇時，首要就是進行循環支持，提高搶救成功率的關鍵是盡可能地縮短組織缺血再灌注時間，進行人工通氣時還應當避免過度通氣，救治過程中對心肺復蘇的效能進行動態監測十分重要。PETCO₂約等于PaCO₂，故可以用PETCO₂代替PaCO₂，其正常值范圍是35～40mmHg。在心臟驟停急救中，當PETCO₂逐漸升高，接近35～dommHg甚至超過此范圍時多提示患者自主循環恢復。

研究表明PETCO₂和心輸出量（cardiac output，CO）存在明確的相關性，心臟驟停急救時心肺復蘇有效性的指標之一是PETCO₂并可以預示患者恢復自主循環。有研究報道作為心肺復蘇時的一種無創性監測指標一呼末二氧化碳與心臟驟停患者的預后相關。許多類似的研究也表明，在對心臟驟停患者進行心肺復蘇的過程中其呼氣末二氧化碳數值會出現相應變化而且關系著患者的預后，可將呼氣末二氧化碳分壓作為心臟驟停救治的有效評價指標之一。

呼氣末二氧化碳分壓監測擁有很多優點，比如快速、無創、便捷以及持續等，真實地反映了患者的肺通氣狀況，并間接地反映出肺血流的狀況，許多危重癥患者已經常規地進行PETCO₂監測。由于來自于肺泡的CO₂分壓水平能被PETCO₂監測裝置迅速提示，故而成為全麻插管或其它各類氣管插管準確性的快速反應指標。

心臟驟停時監測冠狀動脈灌注壓的意義是很重要的，同時肺血流灌注狀況和心輸出量密切相關，而呼末二氧化碳與肺血流灌注有著密切的關系，所以心臟功能和血流動力學狀況還可以用呼氣末二氧化碳數值來評估和監測。有研究顯示，呼氣末二氧化碳水平與冠狀動脈灌注壓以及成功的復蘇密切相關。

在正常生理狀態下，機體PETCO₂水平是由肺血流量、肺泡通氣能力以及二氧化碳產生量決定的，當心臟驟停發生后，患者的心輸出量完全由心肺復蘇產生，PETCO₂水平則嚴重受到心肺復蘇效能的影響。心臟驟停發生后，機體內循環系統發生障礙，肺的通氣換氣功能隨即停止，然而體內二氧化碳是持續產生的，二氧化碳從外周產生部位到達肺臟的傳輸速度嚴重影響了其排出到肺部，施行心肺復蘇救治心臟驟停的過程中，機體的循環血流量是很低的，但是通氣的改善相對容易（人工呼吸或機械通氣），機體處于一種高通氣狀態，故此PETCO₂數值常常較低。如果給予患者相對穩定的分鐘通氣量（可以通過設定潮氣量和通氣頻率來實現），PETCO₂則可以及時地反映出機體的循環血流量即出心輸出量的變化，因而間接反映出心肺復蘇的救治效能，所以其在心肺復蘇過程中的參考價值被大家普遍認同。

本研究的結果顯示，救治心臟驟停的過程中，呼氣末二氧化碳分壓值越高，患者自主循環功能恢復的幾率越大，存活率越高。甲組與乙組患者PETCO₂均持續升高，乙組患者PETCO₂在不同時間節點均明顯高于甲組，說明在一定時間范圍內PETCO₂越高，患者存活時間越長。

綜上所述，對心臟驟停患者實施心肺復蘇救治的過程中，PETCO₂數值越高，患者自主循環恢復的幾率越大，存活率越高，存活時間越長，PETCO₂反映出心肺復蘇的救治效能，可以早期提示患者自主循環功能的恢復，關系著患者的預后，可作為心臟驟停患者預后的有效監測指標。PETCO₂比臨床常用的觀察指標如皮膚粘膜顏色、頸動脈搏動、血壓及瞳孔等更為敏感或客觀。本研究的樣本數有限.在以后的研究中需要進一步擴大樣本數量，同時進行分層分析，進一步觀察不同原因導致的心臟驟停PETCO₂的變化規律。