基于認知療法的精神病康復者個案研究
——以成淳伶為例

梁卡霖，覃明興廣西師范學院社會工作系，廣西南寧　530001

基于認知療法的精神病康復者個案研究
——以成淳伶為例

梁卡霖，覃明興
廣西師范學院社會工作系，廣西南寧530001

本文以精神康復者個案為例，研究其回歸社會后所面臨的困境，并以認知療法進行個案管理。同時從本個案管理的過程中思考精神康復者的再社會化問題，并進行反思。

精神康復者；認知療法；認知偏差；個案管理

［Abstract］The paper researches the dilemma faced by recovered mental patients after they are back to society by taking the individual case for example and conducts case management by the cognitive therapy.Meanwhile，the paper considers the resocialization issues of recovered mental patients in the process of case management and has a reflection on it.

［Key words］Recovered mental patients；Cognitive therapy；Cognitive bias；Case management

據崇左市軍人復退醫院的研究顯示，精神疾病人的康復進程存在強烈的不穩定性。在堅持維持治療的病人中，疾病復發率為40%，而沒有堅持治療的病人復發2率則接近80%。傳統精神衛生治療模式，由于人力、財力等限制，無力支持已出院病人的康復進程，這一缺陷不僅對精神病人的康復產生了消極影響，也不利于其家庭、社區的發展，更不利于社會的穩定。

1　精神康復者出院后的困境

1.1院舍康復的缺陷

在精神病的康復治療中，傳統的院舍治療模式主要是以藥物等醫學治療為主，通過醫學診斷、強制治療、心理輔導等手段治療，在微觀層面解決病痛，不利于他們的正常康復和回歸社會。而強制治療的方式，雖然能迅速控制病情，這種治療模式不關心病人心理和社會方面的原。同時，患者康復后離開醫院的社工服務跟進非常困難，服務對象遠離醫院，醫院無法提供較為系統的跟進服務。

由于社會固有的刻板印象以及部分媒體對于精神疾病的負面渲染，大眾對精神病患者及其康復者帶有質疑、恐懼和排斥的心理。主流社會對精神病康復者的錯誤認知及明顯的排斥，導致精神病康復者游離于主流社會與文化之外。

1.3精神康復者的心理困境

精神疾病患者在發病時因幻聽、幻視、妄想而引發意外傷人，這些行為在患者喪失自知力的情況下發生，給家人鄰居帶來驚嚇和傷害。精神病患者恢復自知力后，往往產生愧疚、自責等負面情緒，還要面對家人的不解和失望，心理壓力大。

2　案主的基本情況及認知偏差

2.1個案的基本情況

2.1.1個案的病程和發病原理成淳伶 （化名），女，32歲，已婚，育有一子。于2001年在無明顯誘因下出現精神分裂癥狀，表現為夜不眠、胡言亂語、猜疑、言行怪異等。同年即送到崇左市民政醫院住院治療，診斷“精神分裂癥”，同年獲好轉后出院。此后，病情多次反復，先后3次住院治療。據醫院病歷顯示，案主最近入院時間為2014年3月10日，病歷上寫：“上次出院后能堅持服藥，病情控制情況良好，生活自理好，能夠料理家務，住院10天前與丈夫鬧矛盾，患者夜眠差，自言自語，在家里不停地來回走動，家人見管理困難，再次住院。”此次住院2014年4月16日出院。

2.1.2案主的基本情況 成淳伶于2009年和楊某結婚，2011年生育一子，現與公婆、丈夫、大伯等人同住于南寧市郊外。公婆種田，丈夫在工廠打工，兒子在家附近上幼兒園。案主家庭經濟一般，公婆暫時不用贍養，主要靠丈夫打工和自己打零工維持生活。

社工與案主交談時，案主思維清晰，邏輯正常，情緒平穩，談及與丈夫關系時略有回避，并伴有情緒低落；談及工作和兒子，情緒略微高漲，話語明顯增多；談及家庭方面，自該院感覺家公家婆都對她挺好，但是夫妻關系不穩定，丈夫因案主婚前隱瞞病史而心有積怨，并經常在外與情人居住，偶爾回家也是對案主冷語相向，經常威脅案主要與其離婚，并將其趕出家門；重點談及丈夫的外遇時，案主主動向社工傾訴她最后一次發病是因丈夫帶情人在家過夜，而住院成為丈夫冷落的借口。訪談中，案主表現出對4歲的兒子格外在意，懼怕丈夫離婚，自己病情不穩定兒子會無人看管，為此一直憂心忡忡，經常失眠。

教學反饋是整個教學過程必不可少的一環。為了更好地了解學生的學習效果和學習需求，便于后期改進課程，筆者通過“問卷星”網站設計了一個問卷調查。問卷共10道題目，包括客觀題和主觀題，客觀題又分為單項選擇題和多項選擇題。問卷題目聚焦學生的學習動機、學習興趣、對于學習內容和學習形式的需求等方面。筆者通過QQ群向兩個班級發放問卷，收回有效問卷共43份。

2.2個案在康復過程中出現的認知偏差

在四次的訪談中，成淳伶從自身到家庭的認知中，都存在一定的不合理信念及認知偏差，具體表現在以下三方面。

2.2.1自身發展的認知偏差 ①自身外貌條件差、學歷低，已同社會脫節。成淳伶相貌、打扮普通，因為長期服藥而眼神呆滯、體力低下。她認為自己沒有工作經驗，已經與社會脫節，不能滿足工作要求。②因既往病史感到自卑。她自述除上班和接送孩子外鮮少出門，也不愿意和村子里別的人多做交流，想在住地周邊謀生。

2.2.2婚姻模式的認知偏差①丈夫是婚姻中的主導者。案主自述在婚前沒有將實際病情完全地告知丈夫，在婚后發病兩次極大地傷害丈夫的心理，心中愧疚以服從丈夫作為“贖罪”的表現，以期丈夫不因情緒失控而將她趕出家門。②婚姻及孩子是她的全部。目前的生活中，兒子才是她的重心，不惜一切代價地挽救婚姻，才能使兒子擁有更好的成長環境。

2.2.3家庭角色的認知偏差 ①在家庭中，她是一個局外人。她認為自己不是家庭的一員；②公公和婆婆留她在家是因為她育有一兒。家中的大伯生育的是兩個女兒，而她生育了一個兒子，公公疼愛有加，婆婆也時常表露嫌棄她而寵愛兒子的態度。③對家人要無條件無原則的遷就忍讓，家人不理睬或者責罵時她也是默默忍讓。

3　認知療法在個案工作中的具體應用

3.1應用認知治療法的歸因

3.1.1案主的自該院尋求改變 案主在第一次面談中沒有表現對現狀改變的愿望，但是卻在面談后主動要求社工對其進行情況評估，并尋求自該院的發展：面對和處理婚姻危機，做好一個媽媽的角色；保護自己的家庭不因為病史、標簽化而崩坍；穩定病情。3.1.2案主受到社會標簽化及認知偏差嚴重 案主因不合理信念不能專注自己的優勢和能力、不能認清自己的現狀。案主禁錮在傳統的“賢妻良母”形象中，寧愿“忍辱”也不愿家庭破裂。愿景與現實的巨大張力使得家庭關系、婚姻關系、親子關系和自身病情都表現出內在的失調。

3.1.3認知療法的基本原理 認知行為療法在具體的個案管理中對于治療偏差行為有較好的作用，但在社會工作的個案上存在差異。由于醫務社會工作的特殊性，經常與心理學科交叉的實務工作，使得社會工作者傾向于從心理學的基礎上，結合社會工作的價值理念，以重建、擴展、聯結等方式來整合既有理論，演變成本個案中運用的以認知偏差糾正和改變不合理信念方法的理論。

在認知療法運用上，社工揉合了合理情緒治療模式知行為治療模式，讓案主自主發現自己的不合理信念為基礎，以改變認知偏差，發掘自身潛能為目的，介入個案。案主的身份是精神病康復者，長期被“標簽化”和“污名化”，工作者采取一些訪談技巧糅合在個案管理上，能夠有效減輕案主的焦慮和壓力；從訪談及環境的觀察中，鏈接家庭資源，挖掘案主言語后的客觀事實，澄清案主的現實情況，發現不合理的信念，引導案主自主認識問題，幫助她了解和解決問題。

3.2應用認知療法的個案介入過程

該研究運用認知行為療法進行個案輔導在于改變案主不合理認知和對現實的偏差想法。

3.2.1關系建立和預估 訪前，社工向醫生收集案主的有關資料，了解案主精神狀態、行為特點，對案主的問題進行預估，對問題進行界定。之后對問題的介入次序進行排序，與案主在介入目標達成一致意見分析介入問題。社工與案主見面后，社工通過開放、關注和同理心，與案主談起在精神病院的經歷。社工在理解案主的情緒和行為表現方面，使案主感到尊重、接納，建立了初步關系。3.1.2介入個案 案主認為丈夫是全部，不能面對丈夫出軌的現實，忽視了自己能力和家庭支持力量。社工通過否定性提問，讓案主對待這些問題前進行思考。幫助案主改變原先的不合理信念，確立新的信念。介入分為兩個部分：第一部分，幫助案主認識介入內容，是向案主介紹情緒和行為后果激發事件、信念，尋找自身不合理的信念，主張她有負面情緒時及時向他人傾訴，以緩解壓力，通過分析別人觀念，形成比較正確的認識；第二部分的介人內容是認知強化，案主改變自己的偏差認知，一旦形成較為正確的認知時，即給予肯定和鼓勵，以此反復，直至案主形成較系統的思考方法，達到強化認知的效果。

3.1.3干預過程 本案例的干預過程為適應性認知，即予以反饋性強化。同時，還可以如下四個階段：第一階段，讓案主將治療取得局部成功而形成的新想法，以此面談。與案主面談，以開放的態度鼓勵案主以有聲或無聲的語言作該院陳述，強化新的信念。主動充分表達自己的想法，運用同理心體察案主，鞏固和強化前一階段所獲得的情緒；分析其壓力來源，舉例新信念，同時幫助案主強化新的行為。說明認知療法原理，使求助者認識到情緒和行為模式對她的影響。進一步擺脫原有的不合理信念，根據案主的意愿、思維方式，強化新的信念。第二階段是促使案主去思考家庭成員之間的關系，認清自己在家中的地位——孩子的母親應當是半邊天，而不是可有可無的人，丈夫并沒有那么容易驅逐自己。第三階段帶領她提升自該院意識，社工帶領案主閱讀育兒文獻，讓案主學會自己去思考自己的價值。

3.1.4評估與結案 社工與案主進行面談前通話，了解案主到一所幼兒園當保健老師。通過換工作，案主了解到了自己實際具備的優勢和潛能，增強了案主的信心。社工與案主面談時，案主的言語中透露出對新工作的喜愛，、認識新的朋友、訂立了新目標：要借此學教育孩子的方法。 根第四階段評估與結案：自該院改變的期望。社工在輔導過程強調了案主情緒和行為表現的的作用，鼓勵案主利用自身優勢來控制行為。在這一階段，社工在確定任務后，提議案主考慮結案。其次，案主對自己的改變過程回溯，確認合理信念的同時改變案主的表現。采用建模方法，對比身上發生的積極改變，讓案主了解改變行為時可以采用的應對措施、技能和策略，主動選擇認為適合自己的行為手段，替代原來的偏差，尊重案主的獨立性和自主性。

4　認知療法對于精神康復者回歸社會的作用和反思

4.1認知療法在個案管理中的作用

首先案主已經意識到不合理信念的存在，逐漸形成自主分析能力。社工和案主一起閱讀育兒書籍尋找錯誤認知，提議案主要把生活重心放在自己和孩子身上，并采用合理的情緒來面對行為變化過程、對新思維方式的理解，使癥狀改善。其次，社工在輔導過程讓案主放松練習，要求服務對象通過身體語言對案主的問題及情緒體驗表示關注，放松舒緩心理后建議案主用有聲語言復述新評價性態度；繼續運用放松技巧和其他情緒宣泄方法來促使案主改變。

案主的家庭支持結構并沒有變，但是她的認知改變了，不再懼怕丈夫，也不自卑地生活。既然她選擇了要直面生活中的困苦，為了兒子做一名合格的母親，那么會繼續進行日常的維持治療；在家庭中，她證明自己，營造家庭的和諧氛圍；在工作中，她轉換環境，爭取提升空間，且有意愿考正式幼師資格證。這是她認知療法的輔導后的顯著的成效。這樣的發展趨勢，十分有助于她個人的再社會化，使她早日脫離病情控制，和正常人一樣享受生活。

4.2研究中的反思

隨著康復模式由生物模式向生物-心理-社會模式轉變，人們逐漸認識到傳統的醫學模式只關注生物體的結構和功能，忽視了人體健康的心理、社會因素。新的醫學模式強調心理、社會因素對人的身心健康起著重要的作用，強調從個體及個體所處的環境等因素對患者進行綜合治療。社會工作方法正是順應了新的醫療模式的轉變，在精神康復治療中顯得尤為重要。

在研究中，筆者走訪了許多精神康復者家庭，許多婦女在病史的影響下，在家庭中遭受暴力，被丈夫或兒女歧視，地位低下；心理及經濟壓力的共同作用，對他們的康復和再社會化都有不利影響。如本案例中的成淳伶，她無力改變現狀、他人，唯有改變自己的認知，用另一個視角去看待自己周邊。她是幸運的，她愿意求助于社工，利用科學的方法去改變，努力為自己的未來。然而許多該院們未接觸的同類型精神康復者，他們或許還在為回歸社會而掙扎，但卻很難幫助，情況讓人堪憂。

精神病康復者是社會不安定因素，如果長期忽視精神病患者，會造成人才的流失、家庭的破裂、社區的不和諧以及社會的動蕩。究其源頭，除了基因遺傳和外傷的生理因素，更多的是人們不健康的生活方式、巨大的工作壓力、生活中的種種不如意以及羞于咨詢的缺憾引發的。然而精神疾病這一病癥暫時只能控制，在病理上而無法治愈，只能通過醫學和從醫務社會工作的合作中去預防和引導。

綜上所述，政府應該多發展醫務社會工作領域的項目，為在病痛中康復者做一些積極的引導。

［1］覃明興，龍妮娜.廣西殘疾人社會工作實踐與探索［M］.光明日報出報社.2014年.131.

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［3］張雄.個案社會工作［M］.華東理工大學出版社.1999年12 月.55.

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［6］周小杭.社會工作在精神疾病領域的干預研究［J］.社會工作下半月（理論）.2008（10）：109.

［7］金卉.認知行為療法在社會工作個案輔導中的運用［J］.上海青年管理干部學院學報；2013（1）：35-38.

Case Study on Recovered Mental Patients Based on the Cognitive Thera
py——Toking Cheng Chun-ling for Example

LIANG Bian-lin，MING Xing-qin
Department of Social Work，Guangxi Teachers College，Nanning，Guangxi Province，530001 China

R49

A

1672-5654（2016）04（c）-0045-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.12.045

梁卡霖（1992.12-），女，廣西玉林人，社會工作專業研究生，研究方向：醫務社會工作。

2016-01-08）