Lund概念指導下顱內壓、腦灌注壓監測對重型顱腦損傷患者預后的影響研究

張 磊，陳漢明，呂光宇，張友華

·論著·

Lund概念指導下顱內壓、腦灌注壓監測對重型顱腦損傷患者預后的影響研究

張 磊，陳漢明，呂光宇，張友華

目的 探討Lund概念指導下顱內壓(ICP)、腦灌注壓(CPP)監測對重型顱腦損傷患者預后的影響。方法 選取2010—2015年柳州市人民醫院重癥醫學科(ICU)收治的重型顱腦損傷患者60例，隨機分為對照組與治療組，每組30例。兩組患者入院后均予以常規治療，治療組患者在Lund概念指導下進行ICP、CPP監測治療。比較兩組患者治療后格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、急性生理學與慢性健康狀況評價系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分，入住ICU時間、甘露醇用量，治療期間不良反應/并發癥發生情況，治療3個月后預后。結果 治療組患者治療后GCS評分高于對照組，而治療后APACHEⅡ評分低于對照組，入住ICU時間短于對照組，甘露醇用量少于對照組(P<0.05)。治療組患者治療期間癲癇、急性腎損傷、電解質紊亂、神經源性肺水腫、消化道出血發生率低于對照組(P<0.05)。治療3個月后治療組患者預后優于對照組(P<0.05)。治療組患者預后良好率高于對照組，病死率低于對照組(P<0.05)。結論 在Lund概念指導下進行ICP、CPP監測有利于減輕重型顱腦損患者腦水腫，降低患者ICP，改善患者預后，且安全性較高。

顱腦損傷；顱內壓；腦灌注壓；Lund概念；治療結果；預后

張磊，陳漢明，呂光宇，等.Lund概念指導下顱內壓、腦灌注壓監測對重型顱腦損傷患者預后的影響研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(12)：29-33.[www.syxnf.net]

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重型顱腦損傷是臨床常見的急危重癥之一，病情復雜、進展迅速、治療難度較大[1]。重癥顱腦損傷患者病死率為20%～50%[2]，其與顱腦損傷、腦水腫關系密切。重型顱腦損傷患者出現腦水腫后可引起顱內壓(ICP)升高，腦灌注壓(CPP)=平均動脈壓(MAP)-ICP，因此ICP升高會導致CPP下降，從而造成繼發性缺血、缺氧損傷及腦疝，故減輕腦水腫、控制ICP、維持CPP是臨床治療重型顱腦損傷的重點[3]。瑞典Lund大學Eker等學者于1989年提出一種減輕腦水腫、降低ICP的新治療方法，其以降低機體應激反應和能量代謝、控制CPP、維持血漿膠體滲透壓、保持液體平衡和減少顱內容積為主，取得了理想的治療效果[4-6]；于1994年提出了符合美國顱腦創傷基金會(BTF)核心指南的創傷性腦損傷全新治療方法，稱為Lund概念。Lund概念的核心內容是控制CPP，通過監測ICP計算CPP，而ICP、CPP能動態反映腦血流量及供氧量，對重型顱腦損傷患者的診斷、治療方案的選擇及改善患者預后具有重要意義。本研究旨在探討Lund概念指導下ICP、CPP監測對重型顱腦損傷患者預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)符合重型顱腦損傷的診斷標準：經CT檢查證實存在顱腦損傷病灶，出現意識障礙，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分<8分，持續時間>6 h；(2)無嚴重心、肺、腎等臟器功能不全及合并傷(如胸部創傷、腹部臟器損傷等)；(3)有輕度以上腦水腫、顱內高壓臨床癥狀。排除標準：(1)存在晚期腦疝，GCS評分為3分；(2)血流動力學不穩定，需采用血管活性藥物維持血壓；(3)伴有嚴重慢性心、肺、腎等基礎疾病；(4)不同意使用機械通氣、輸血及鎮靜鎮痛藥物治療。

1.2 一般資料 選取2010—2015年柳州市人民醫院重癥醫學科(ICU)收治的重型顱腦損傷患者60例，均無慢性器質性疾病，無胸腹部聯合傷。將所有患者隨機分為對照組與治療組，每組30例。對照組中男18例，女12例；年齡21～72歲；損傷類型：急性硬腦膜外血腫6例、單純腦挫裂傷6例、急性硬腦膜下血腫8例、腦挫裂傷并顱內血腫10例；合并腦疝5例。治療組中男16例，女14例；年齡20～78歲；損傷類型：急性硬腦膜外血腫5例、單純腦挫裂傷6例、急性硬腦膜下血腫7例、腦挫裂傷并顱內血腫12例；合并腦疝6例。兩組患者性別、年齡、GCS評分、急性生理學與慢性健康狀況評價系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患者家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

注：GCS=格拉斯哥昏迷量表，APACHEⅡ=急性生理學與慢性健康狀況評價系統Ⅱ；a為χ2值

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患者予以常規治療，具體如下：(1)患者頭部抬高30°～40°，保持正中位；(2)控制患者體溫維持在36～37 ℃，當體溫升高時可予以冰敷、冰毯、布洛芬或小劑量激素退熱；(3)控制患者血壓維持在180～90/110～60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，當收縮壓>200 mm Hg時行降壓處理；(4)機械通氣：控制患者動脈血氧分壓(PaO2)維持在90～110 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)維持在35～40 mm Hg；(5)維持血容量及血漿膠體滲透壓穩定：血紅蛋白(Hb)>110 g/L、清蛋白(ALb)>40 g/L；(6)維持電解質平衡：Na+為130～150 mmol/L，K+為3.5～4.5 mmol/L；(7)腸內營養支持：15～25 Kcal·kg-1·d-1；(8)采用丙戊酸鈉(四川科瑞德制藥有限公司生產，國藥準字H20084540)0.8 g/d持續靜脈泵入聯合鼻飼序貫療法預防癲癇的發生，定期監測丙戊酸血藥濃度；(9)根據臨床經驗予以甘露醇(四川科倫藥業股份有限公司生產，國藥準字H20043784，250 ml∶50 g/瓶)0.25～1.00 g/kg靜脈滴注，1次/6～8 h，療程為7～10 d，并根據患者病情及CT檢查結果及時停藥。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上治療組患者在Lund概念指導下進行ICP、CPP監測，具體如下：(1)留置腦室引流管，患者入院后監測ICP，同時經橈動脈置管行有創血壓監測，記錄ICP和MAP，并計算CPP，ICP、CPP監測時間為7～14 d，或至ICP、CPP恢復至參考范圍48 h或患者死亡；(2)減少內源性兒茶酚胺釋放，降低機體應激水平及腦能量代謝：β1-受體阻滯劑〔美托洛爾(辰欣藥業股份有限公司生產，國藥準字H20013312)0.03～0.05 mg/kg靜脈推注，1次/6～8 h；美托洛爾25～100 mg鼻飼管注入，1次/12 h〕，鎮靜藥物〔咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司生產，國藥準字H10980025)0.05 mg·kg-1·h-1、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司生產，國藥準字H19990282)0.5～3.0 mg·kg-1·h-1、右美托咪啶(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，國藥準字H20090248)0.2～0.7 μg·kg-1·h-1〕持續靜脈泵入，鎮痛藥物〔芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司生產，國藥準字H42022076)2～4 μg·kg-1·h-1、舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司生產，國藥準字H20054171)1～2 μg·kg-1·h-1〕靜脈推注；(3)控制性降壓：烏拉地爾(廣州萬正藥業有限公司生產，國藥準字H20010806)5～10 mg·kg-1·h-1持續泵入，使CPP維持在50～70 mm Hg；(4)ICP為15～20 mm Hg時患者暫不使用甘露醇脫水，ICP為21～25 mm Hg時予以甘露醇0.25～0.50 g/kg靜脈滴注，1次/6～8 h，ICP>25 mm Hg時予以甘露醇0.50～1.00 g/kg靜脈滴注，1次/6～8 h，ICP<15 mm Hg時停用甘露醇；(5)ICP>35 mm Hg患者考慮行去大骨瓣減壓術、腦脊液外引流術治療。兩組患者均治療7～10 d。

1.4 觀察指標 比較兩組患者治療后GCS評分、APACHEⅡ評分，入住ICU時間，甘露醇用量，治療期間不良反應/并發癥(癲癇、急性腎損傷、電解質紊亂、神經源性肺水腫、消化道出血)發生情況，治療3個月后預后。GCS評分：最高為15分，最低為3分，評分越低表明意識障礙越重，13～15分：輕型，患者出現意識障礙<20 min；9～12分：中型，患者出現意識障礙20 min～6 h；3～8分：重型，患者出現昏迷或再次昏迷>6 h。APACHEⅡ評分：包括急性生理學評分、年齡評分和慢性健康評分，急性生理學評分有12項指標(均為入住ICU后24 h內最差者)，每項為0～4分，總分為0～60分；年齡評分為0～6分；慢性健康評分為2～5分，APACHEⅡ評分總分為0～71分，評分越高提示患者病死率越高。采用格拉斯哥預后量表(GOS)評估患者預后，分5個等級，良好：治療后患者恢復正常生活，但有輕度殘疾；中度殘疾：治療后患者有殘疾，但可獨立生活，可在外界保護下工作；重度殘疾：治療后患者清醒、殘疾，日常生活需要照料；植物狀態：治療后患者僅有最小反應，如隨著睡眠/清醒周期睜眼；死亡[7-8]。

2 結果

2.1 治療后GCS評分、APACHEⅡ評分及入住ICU時間、甘露醇用量 治療組患者治療后GCS評分高于對照組，而治療后APACHEⅡ評分低于對照組，入住ICU時間短于對照組，甘露醇用量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

Table 2 Comparison of GCS score and APACHEⅡ score after treatment，ICU stays and dosage of mannitol between the two groups

組別例數GCS評分(分)APACHEⅡ評分(分)入住ICU時間(d)甘露醇用量(g)對照組307.2±1.716.6±2.420.0±5.91120.0±296.5治療組3011.5±1.611.6±3.114.3±2.8758.0±199.4t值5.8824.0562.7813.204P值0.0000.0010.0120.005

2.2 不良反應/并發癥 治療組患者治療期間癲癇、急性腎損傷、電解質紊亂、神經源性肺水腫、消化道出血發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者治療期不良反應/并發癥發生率比較〔n(%)〕

Table 3 Comparison of incidence of adverse reactions/complications between the two groups during the treatment

組別例數癲癇急性腎損傷電解質紊亂神經源性肺水腫消化道出血對照組308(26.7)10(33.3)19(63.3)6(20.0)9(30.0)治療組302(6.7)3(10.0)9(30.0)1(3.3)2(6.7)χ2值4.3204.8126.6964.0435.455P值0.0380.0280.0100.0440.020

2.3 預后 治療3個月后治療組患者預后優于對照組，差異有統計學意義(u=342.000，P<0.05)；治療組患者預后良好率高于對照組，病死率低于對照組，差異有統計學意義(χ2值分別為4.800、4.320，P<0.05，見表4)。

表4 兩組患者治療3個月后預后比較〔n(%)〕

Table 4 Comparison of prognosis between the two groups after 3 months of treatment

組別例數良好中度殘疾重度殘疾植物狀態死亡對照組306(20.0)5(16.7)5(16.7)6(20.0)8(26.6)治療組3014(46.7)a6(20.0)4(13.3)4(13.3)2(6.7)a

注：與對照組比較，aP<0.05

3 討論

顱腦損傷是指直接或間接暴力作用于頭部造成顱骨、腦組織或腦神經損傷，臨床表現為意識障礙，GCS評分<8分。顱腦損傷>6 h會進展為重型顱腦損傷，據統計，重型顱腦損傷患者病死率是其他創傷患者的10倍以上[9]。重型顱腦損傷患者病情嚴重程度和預后與創傷及創傷后繼發腦水腫、ICP升高及腦缺血有關，嚴重威脅患者的生命安全。據美國國家創傷性昏迷資料庫(TCDB)統計，ICP升高和腦缺血、缺氧是重型顱腦損傷患者預后不良的獨立危險因素[10-11]。ICP是反映重型顱腦損傷患者腦水腫嚴重程度的指標之一，也是影響患者治療和預后的關鍵，ICP升高可導致腦組織移位、腦疝形成、腦血流降低，從而加重腦組織損傷。CPP與ICP、MAP有關，可反映重型顱腦損傷患者腦灌注情況，當CPP降低到一定程度時會導致全腦血流量下降，繼發腦缺血，使原發病灶周圍處于不穩定狀態，半損傷的神經元完全失活并累及正常神經元，進而加重腦組織損傷。重型顱腦損傷患者易出現缺血性腦損傷[12]，治療時需注意兩個方面：一是控制ICP，避免腦疝形成；二是使CPP維持參考范圍并保持腦血流穩定，避免繼發缺血性腦損傷的發生[13]。故ICP、CPP監測對重型顱腦損傷患者具有重要的臨床意義，有助于改善患者預后。BTF 2007年發布的指南中建議CPP目標值為50～70 mm Hg[14]。

20世紀90年代初，瑞典Lund大學附屬醫學院研究人員研究發現，重型顱腦損傷后繼發的腦水腫主要為血管源性腦水腫[15]。血管源性腦水腫的發生與血-腦脊液屏障通透性增加有關，是指液體滲出血管并積聚在細胞外間隙，其發生機制為：(1)腦容量的維持依賴于血-腦脊液屏障的半透膜和腦血流自身調節作用，重型顱腦損傷后維持液體跨膜轉移的決定因素由晶體滲透壓轉變為毛細血管靜水壓和膠體滲透壓，即由Starling液體平衡機制決定，毛細血管靜水壓過高或膠體滲透壓過低均會增加跨膜液體轉移，進而加重腦水腫。(2)腦血流自身調節機制主要通過腦血管的收縮和擴張、血管阻力增減而維持CPP穩定，重型顱腦損傷后缺血、缺氧等導致無氧酵解增加，乳酸、神經肽及腺苷等代謝產物增多，使腦血管擴張、血管阻力下降、腦血流量增加，且應激狀態下出現反應性高血壓，并超過自我調節能力的上限，繼而引起腦充血，其好發于重型顱腦損傷后1～3 d[16]。(3)行外科血腫清除、去骨瓣減壓、腦脊液外引流術后，腦容量減少，ICP降低，若毛細血管靜水壓控制不佳則會導致液體滲出增多，進而加重腦水腫[17]。

甘露醇是治療重型顱腦損傷后腦水腫的常用藥物，但大量使用甘露醇會引發水電解質紊亂、酸中毒、腎衰竭等并發癥[18]。臨床研究表明，急性顱內高壓患者ICP為參考范圍或過低時早期使用甘露醇的治療效果欠佳，可增加再出血的發生風險，且僅在血-腦脊液屏障完整的情況下使用甘露醇才具有脫水作用；當患者血-腦脊液屏障被破壞時，甘露醇會從破損血管滲出，使病灶及周圍組織水腫加重[19]。在Lund概念指導下進行治療有利于控制重型顱腦損傷患者腦水腫，改善患者預后，包括：(1)降低機體應激反應和腦能量代謝；(2)維持CPP穩定并降低毛細血管靜水壓；(3)維持血漿膠體滲透壓，控制液體平衡；(4)維持CPP穩定并降低腦容量。

綜上所述，Lund概念指導下進行ICP、CPP監測有利于減輕重型顱腦損傷患者腦水腫，降低患者ICP，改善患者預后，且安全性較高，值得臨床推廣應用。但本研究中治療組患者均留置腦室外引流管，對照組患者部分留置腦室外引流管，未準確獲得兩組患者治療前后ICP，且本研究樣本量小，所得結果及結論需擴大樣本量進一步研究證實。

作者貢獻：張磊進行實驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；張磊、陳漢明、呂光宇、張友華進行實驗實施、評估、資料收集；張磊、陳漢明進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李潔晨)

Impact of Lund Concept Guided Intracranial Pressure and Cerebral Perfusion Pressure Monitoring on the Prognosis of Patients with Severe Craniocerebral Trauma

ZHANGLei，CHENHan-ming，LYUGuang-yu，ZHANGYou-hua.

DepartmentofIntensiveMedicine，thePeople′sHospitalofLiuzhou，Liuzhou545006，China

ZHANGLei，DepartmentofIntensiveMedicine，thePeople′sHospitalofLiuzhou，Liuzhou545006，China；E-mail：16981335@qq.com

Objective To investigate the impact of Lund concept guided intracranial pressure(ICP)and cerebral perfusion pressure(CCP)monitoring on the prognosis of patients with severe craniocerebral trauma.Methods From 2010 to 2015，a total of 60 patients with severe craniocerebral trauma were selected in the Department of Intensive Medicine，the People′s Hospital of Liuzhou，and they were randomly divided into control group and treatment group，each of 30 cases.Patients of the two groups received conventional treatment after admission，meanwhile patients of treatment group received Lund concept guided ICP and CCP monitoring.GCS score and APACHEⅡ score after treatment，ICU stays，dosage of mannitol，incidence of adverse reactions/complications during the treatment，and prognosis after 3 months of treatment were compared between the two groups.Results After treatment，GCS score of treatment group was statistically significantly higher than that of control group，while APACHEⅡ score of treatment group was statistically significantly lower than that of control group；ICU stays of treatment group was statistically significantly shorter than that of control group，and dosage of mannitol of treatment group was statistically significantly less than that of control group(P<0.05).Incidence of epilepsy，acute kidney injury，electrolyte disturbance，neurogenic pulmonary edema and gastrointestinal bleeding of treatment group was statistically significantly lower than that of control group during the treatment，respectively(P<0.05).The prognosis of treatment group was statistically significantly better than that of control group after 3 months of treatment(P<0.05).The proportion of patients with good prognosis of treatment group was statistically significantly higher than that of control group，while fatality rate of treatment group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).Conclusion Lund concept guided ICP and CCP monitoring is helpful to relive the severity of cerebral edema and reduce the ICP of patients with severe craniocerebral trauma，thus can effectively improve the prognosis with relatively high safety.

Craniocerebral trauma；Intracranial pressure；Cerebral perfusion pressure；Lund concept；Treatment outcome；Prognosis

545006廣西柳州市人民醫院重癥醫學科

張磊，545006廣西柳州市人民醫院重癥醫學科；E-mail：16981335@qq.com

R 651

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.12.008

2016-08-15；

2016-11-10)