全程優化急診護理在急性腦梗死中的搶救效果分析

馬丹 侯麗 蔡媛媛

(1.哈爾濱醫科大學附屬第四臨床醫學院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.浙江省臺州市第一人民醫院心內科，浙江 臺州 318020)

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全程優化急診護理在急性腦梗死中的搶救效果分析

馬丹1侯麗1蔡媛媛2

(1.哈爾濱醫科大學附屬第四臨床醫學院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.浙江省臺州市第一人民醫院心內科，浙江 臺州 318020)

目的 觀察分析全程優化急診護理對急性腦梗死患者的搶救效果。方法 制訂急性腦梗死患者的全程優化急診護理臨床路徑，對2015年1-6月我院收治的137例急性腦梗死患者實施全程優化急診護理。分析患者的就診到靜脈注射開始溶栓的時間(DNT)、臨床療效、治療后神經功能缺損評分(NIHSS)、日常生活活動能力(Barthel指數)、不良反應和護理滿意度。溶栓后90 d進行隨訪，了解患者的NIHSS評分和Barthel指數。結果 137例急性腦梗死患者的DNT時間均控制在60 min以內，最長58 min，最短30 min，平均時間為(51.91±6.16)min。基本治愈73例，顯效36例，有效22例，治療有效率為95.6%。所有溶栓治療者均未出現子宮出血或腦出血等嚴重的不良反應。護理滿意度達100%。從患者的恢復情況來看，患者治療前，治療后以及治療后90 d，其神經功能缺損程度逐漸減輕，日常生活活動能力逐漸恢復。結論 全程優化急診護理可以縮短DNT時間，提高急性腦梗死患者的搶救效果，降低不良反應發生率，改善護患關系，提高遠期治療效果，值得臨床上推廣應用。

全程優化急診護理； 急性腦梗死； 搶救

Full-optimized emergency nursing; Acute cerebral infarction; Rescue efficacy

急性腦梗死(Acute cerebral infarction,ACI)是臨床上常見的腦血管疾病，其發病急驟，病情兇險，致殘率和致死率高。應用重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)早期靜脈溶栓，再通血管，改善腦組織缺血狀態是目前治療急性腦梗死唯一有效的方法[1]。目前公認的治療時間窗為發病3 h內(Ⅰ級推薦，A級證據)和3～4.5 h(Ⅰ級推薦，B級證據)[2]。既往研究[3]顯示，院前處理時間、患者就診到靜脈注射開始溶栓的時間(DNT)關系著患者能否納入時間窗，也影響患者發病早期和3個月時神經功能的恢復。因此，急性腦梗死的整個搶救過程需要爭分奪秒，而科學、合理的護理模式將對搶救效果起到不可忽視的作用。近年來，我院在急性腦梗死患者中實施了全程優化急診護理模式，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1-6月我院收治的137例急性腦梗死患者，其中，男66例、女71例，年齡(63.1±11.61)歲。BMI(26.5±2.19)kg/m2，神經功能缺損評分(NIHSS)(19.6±6.2)分，Barthel指數(BI)(38.9±10.6)。其中，高血壓68例，糖尿病53例，高血脂63例，冠心病21例。納入標準：(1)符合2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南中的診斷標準[4]。(2)經頭顱CT或MRI確診。(3)發病4.5 h內(時間窗)，且無意識障礙者。排除標準：(1)合并腦實質出血、梗死后滲血或蛛網膜下腔出血。(2)近3個月內有心?；蚰X梗者。(3)近期有其他系統出血和行大手術者。(4)自身免疫性疾病、感染、惡性腫瘤、嚴重心肝腎疾病史或其他系統嚴重疾病者。(5)有雌激素服用史的女性患者。

1.2 方法 成立院前救治小組和院內卒中小組。院內卒中小組由急診醫生、急診護士、神經內科醫生、影像科醫生、檢驗科醫生和急診科專職護工等人員組成。

1.2.1 優化院前搶救流程 接到120指揮中心調度電話后，院前救治小組的醫護人員5 min內出診，15 min內趕到現場，急救車上醫護人員通過電話及時了解患者情況，指導家屬正確采用科學有效的急救措施(如臥床休息，心理指導等)，減輕患者的恐懼和不適感。在現場，護理人員嚴密監測患者的各項生命體征，給予低流量鼻導管吸氧，心電監護，協助醫生采集病史，評估NHISS和Barthel指數，采集血標本，建立兩條靜脈通道，遵醫囑用藥。同時緩解患者和患者家屬的不安情緒，現場處理完畢后立即轉運。搬運時，動作要輕柔迅速，在急救車上，患者保持仰臥位，頭偏向一側，嚴密監測病情變化。急救車上電話聯系院內急診室，介紹患者病情。對有疑似急性腦梗死的患者，立即啟動院內應急流程，做好溶栓前準備。包括卒中小組成員的到位、溶栓藥物、降壓藥物的準備、影像學準備。

1.2.2 優化急診綠色通道 建立先搶救后掛號繳費的綠色急診通道。急診醫護人員聽到急診車鳴笛聲后應立即推平車至急診中心門口進行接診，并迅速將患者平穩推至搶救室，院前救治小組和卒中小組成員做好交接工作。急診科護士全程陪同至患者溶栓治療開始，協助醫師確認病史并再次體檢，做好各項手術前或搶救前的準備工作，完成轉運交接單和護理記錄單的填寫工作，血標本送化驗室，護送患者行頭顱CT或MRI影像學檢查。在排除出血性卒中及溶栓禁忌證后，卒中小組向患者及家屬告知溶栓風險，簽署知情同意書。

1.2.3 心理護理 由于急性腦梗死患者發病突然，年紀較大者常伴有肢體癱瘓和感覺障礙，無論是患者還是家屬，易于產生焦慮、恐懼、緊張不安等情緒。醫護人員應主動與患者和家屬及時溝通交流，在溶栓前、溶栓中和溶栓后進行全程心理疏導，穩定其情緒，增強患者配合治療和戰勝疾病的信心，促進患者康復。同時鼓勵家屬給予患者充分的關懷和安慰。

1.2.4 術前護理 耐心向患者講解手術目的、安全性和術后療效等，消除患者對治療恐懼不安的情緒。準備好手術的各種儀器、器材。

1.2.5 溶栓治療護理 溶栓方案為：rtPA總劑量0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)，靜脈溶栓，首次劑量0.09 mg/kg，1 min內靜脈注射；剩余量在60 min內微量泵靜脈注射。溶栓過程中由專門護理人員看護，嚴格保持靜脈通路通暢，控制靜脈輸液速度，患者取舒適體位，減少頭部運動，禁食，嚴禁反復翻身。護理人員要經常詢問患者感受,詳細記錄血壓等各項生命體征。若患者出現血壓驟升、頭痛、惡心、嘔吐、雙側瞳孔不等、意識模糊等癥狀，應立即停止給藥，匯報主治醫生進行處理，需排除腦出血。同時觀察口腔黏膜、牙齦、皮膚黏膜有無出血點，有消化和泌尿系統的出血癥狀。

1.2.6 術后護理 患者絕對臥床休息，病房環境保持安靜，保持患者情緒穩定。密切觀察患者術后的癥狀和體征，每10～15 min測血壓，觀察有無出血等嚴重的術后并發癥。復查血常規、凝血功能和血生化等。在護理人員幫助下進行簡單的翻身運動，病情穩定后可后緩慢坐起，在床上進行四肢伸展運動并逐漸下床活動，康復訓練注意循序漸進。飲食上，以高營養，富含維生素和纖維素、低脂低鹽、易消化、低脂肪低鹽的食物為主，少食多餐，忌辛辣食物。

1.2.7 康復訓練 根據患者的實際情況進行康復訓練，按時服藥。避免肢體癱瘓、關節畸形和語言障礙。住院期間由護理人員指導完成，出院后在家繼續康復訓練，由護理人員通過電話進行指導。

1.3 觀察指標 (1)分析急性腦梗死患者的DNT時間、臨床療效評價、不良反應和護理滿意度。(2)DNT時間：患者就診到靜脈注射開始溶栓的時間。(3)臨床療效評價：根據美國國立衛生研究院神經功能缺損(NIHSS)量表方法進行神經功能缺損程度評分，采用Barthel指數評價[5]日常生活活動能力。臨床療效評定分為基本治愈、顯效、有效、無效或惡化?；局斡篘IHSS減少90%以上，BI≥95分，患者語言、肢體和感覺等恢復良好；顯效：NIHSS減少46%～89%，BI 75～94分，患者自我感覺恢復較好；有效：NIHSS減少18%～45%，BI 50～74分；無效或惡化：NIHSS減少低于18%甚至增加，BI<50分，患者感覺癥狀沒有好轉甚至加重。總有效率=基本治愈率+顯效率+有效率。(4)不良反應：包括牙齦出血、上消化道出血、泌尿系統出血、子宮出血(女性)和腦出血。護理滿意度：采用護理滿意度調查表，分為非常滿意，基本滿意和不滿意三個級別。滿意率=非常滿意率+基本滿意率。

1.4 隨訪 出院后90 d隨訪，評估患者的神經功能缺損程度(NIHSS評分)和日常生活活動能力(Barthel指數)。

1.5 統計學方法 數據采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的DNT時間 目前國際推薦的DNT時間為60 min。本組137例患者中，DNT時間均控制在60 min內。最長59 min，最短30 min。平均DNT時間為(51.91±6.16)min。

2.2 患者的臨床療效評價 137例患者中，6例患者臨床療效為無效或惡化，治療的有效率為95.6%。其中，基本治愈73例(53.3%)，顯效36例(26.3%)，有效22例(16.1%)。

2.3 不良反應 共5例患者出現不良反應，其中牙齦出血3例，上消化道輕微出血1例，泌尿系統出血1例，不良反應發生率為3.6%。所有患者對癥治療后均好轉，無一例患者出現子宮出血或腦出血等嚴重的不良反應。

2.4 神經功能缺損評分(NIHSS)和Barthel指數(BI) 治療后患者的NIHSS較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。出院后90 d，NIHSS較治療前和治療后均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后患者的BI較治療前明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05)。出院后90 d，BI較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，但與治療后相比差異無統計學意義。見表1。

表1 患者治療前后神經功能缺損評分(NIHSS)和Barthel指數(BI)比較

例數NIHSS/%治療前治療后出院后90dBI/分治療前治療后出院后90d13729.6±6.212.1±5.9*6.3±2.2**38.9±10.683.1±10.9*90.1±9.6*

注：與治療前比，*P<0.05；與治療后比，**P<0.05。

2.5 患者滿意度 137例患者均對護理服務滿意，121例患者對護理服務非常滿意，16例患者對護理服務基本滿意，總滿意率達100%。

3 討論

急性腦梗死起病急，病情兇險。而時間窗內進行溶栓是目前治療急性腦梗死唯一有效的治療方法。然而，目前急性腦梗死的溶栓治療多數是從院內接診開始的，往往會造成治療上的延誤——院前延誤[6]。DNT時間是腦?；颊邚木驮\到靜脈注射開始溶栓的時間，DNT時間是評價溶栓急救體系的重要指標。目前，國際上推薦時間為60 min[7]，而我國平均的DNT時間為150 min，報道的最短時間為70 min以內[8]，離國際推薦時間相差甚遠。

我院近年來在急性腦梗死患者中實施全程優化急診護理流程，將優化的急診護理貫穿于院前搶救，溶栓前，溶栓中和溶栓后，以及術后康復訓練的多個環節中，明確了院前救治小組和院內卒中小組中護理人員的分工，減少了護理工作的盲目性，充分調動護理人員的主觀能動性，主動地進行護理工作，以達到預定的護理目標，這樣可以最大程度地縮短ACI患者院前和急診室的治療護理時間，為患者贏得寶貴的黃金時間，縮短了溶栓前準備時間。

本研究結果顯示，137例急性腦梗死患者的DNT時間均控制在60 min內。可能是因為我們在院前處理環節就對可疑的急性腦梗死患者做好溶栓準備工作，院內開通的綠色急診流程大大縮短了溶栓前的準備時間。從臨床治療方面來看，基本治愈73例，顯效36例，有效22例，治療的有效率為95.6%。不良反應方面，所有溶栓治療者均未出現子宮出血或腦出血等嚴重的不良反應。說明全程優化急診護理有效縮短了患者大腦缺血時間，最大程度減少其損傷程度，提高了臨床治療效果，而且安全性高，不良反應少。在全程優化急診護理中，護理人員在各個環節給予患者最大的支持鼓勵和心理指導，使患者從生理、心理和社會多個方面得到全面護理。我們的護理工作得到了患者和家屬的認可，護理滿意度達100%。而且，我們在護理工作中非常重視患者的早期康復訓練，院內和出院后均有專護人員對患者進行康復訓練指導和監督。從患者的恢復情況來看，患者治療前，治療后以及治療后90 d，其神經功能缺損程度逐漸減輕，日常生活活動能力逐漸恢復，進一步說明全程優化的急診護理有利于提高急性腦梗死溶栓治療的遠期療效。

[1] Barret KM,Meschia JF.Acute ischemic Stroke Management:Medical Management[J].Semin Nerol,2010,30(5):461-468.

[2] 徐敏,戴建英,樓敏.院前院內一體化救治模式對急性腦梗死患者溶栓治療的效果觀察[J].護理學報,2014,21(17):17-19.

[3] Dharmasaroja PA,Muengtaweepongsa S,Dharmasaroja P.Early Outcome after Intravenous Thrombolysis in Patientswith Acute ischemic Stroke[J].Neurol India,2011,59(3):351-354.

[4] 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性腦梗死診治指南撰寫組.中國急性腦梗死診治指南(2010)[J].中華神經科雜志,2010,43(2):146-153.

[5] Doijiri R，Yokota C，Suzuki R，et al.Intravenous recombinant tissue plasminogen activator thrombolysis in acute ischemic stroke due to middle cerebral artery dissection[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2012,21(8):7-9.

[6] 石鑄.急性缺血性腦卒中院前延誤的研究現狀和若干問題[J].中華腦血管病雜志,2012,6(4):181-184.

[7] 盧祖能.急性缺血性卒中早期管理:AHA/ASA2013年新指南簡介[J].卒中與神經疾病,2013,20(2):127-129.

[8] 黃麗燕.急診護理路徑在急性腦卒中患者中的應用[J].護理學報,2013,20(2A):58-59.

馬丹(1983-)，女，本科，護師，從事臨床護理工作

R473.74，R743.33

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.08.029

2016-01-11)