一例胎盤造血干細胞聯合臍帶血干細胞移植患兒的護理

韓艷飛 張玉鳳

(解放軍第307醫院造血干細胞移植層流病房，北京 100071)

?

一例胎盤造血干細胞聯合臍帶血干細胞移植患兒的護理

韓艷飛 張玉鳳

(解放軍第307醫院造血干細胞移植層流病房，北京 100071)

胎盤造血干細胞； 移植； 粒缺期； 護理

Placental stem cells; Transplantation; Neutropenic period; Nursing

臍帶血是胎兒娩出、臍帶結扎并離斷后殘留在胎盤和臍帶中的血液，胎盤和臍帶血作為出生嬰兒的附屬物，大多數會在出生后被丟棄。臍帶血中含有可以重建人體造血和免疫系統的造血干細胞、祖細胞，可用于造血干細胞移植，治療多種疾病。自20世紀80年代以后，隨著臍帶血和胎盤來源的細胞和蛋白成分成功應用于臨床疾病的治療，胎盤和臍血的應用價值也逐漸為人們所認知[1]。臍帶血作為造血干細胞的重要來源，特別是無血緣關系造血干細胞移植的來源，是一種非常重要的人類生物資源。

1 病例介紹

患兒，女，9歲，河北遷安，于2008年3月無明顯誘因出現發熱，39 ℃，伴皮膚散在出血點。就診外院，經骨髓形態學、免疫分型及染色體檢查，診斷為慢性再障，隨后在多家醫院給予治療。于2014年2月18日因“再生障礙性貧血5+年”入我院。依據患者發病癥狀、血象，結合骨髓象檢查，明確診斷為重型再生障礙性貧血。患兒存在已分離并凍存同胞胎盤造血干細胞，考慮胎盤造血干細胞移植是目前最有效的治療方法，患者家屬堅決要求接受胎盤造血干細胞移植，并對移植風險及受益充分了解,按計劃擬行胎盤造血干細胞移植。患兒入倉前，進行了詳細的身體檢查，包括病史了解、疾病確診，此外還需行腹部B超、心電圖、超聲心電圖、肺CT、肺功能、頭顱CT檢查，口腔科、耳鼻喉科、眼科、肛腸科會診檢查。清除身體內的潛在感染灶，并測定身高、體質量，制訂預處理方案并討論。預處理采取氟達拉濱(Flu)加兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白(ATG)加環磷酰胺(CY)加全身照射(TBI)方案。加用美司鈉預防環磷酰胺引起的出血性膀胱炎。環孢霉素預防移植物抗宿主病,加用嗎替麥考酚酯促進干細胞植入。于2014年3月14日回輸凍存的胎盤造血干細胞懸液，過程順利。于4月29日回輸凍存的臍帶血干細胞。回輸后給予刺激因子促進造血恢復，定期復查血象及肝腎功，給予支持對癥治療。2015年7月15日，經過16個月的術后觀察，由全軍造血干細胞研究所所長、我院造血干細胞移植科陳主任領銜的團隊，率先開展的世界首例胎盤造血干細胞聯合臍帶血造血干細胞移植治療重型再生障礙性貧血獲得成功。患兒目前造血功能恢復正常，情況穩定。

2 護理

2.1 密切觀察患兒病情 在護理過程中，對患兒的癥狀演變的細微觀察非常重要。尤其粒缺期發生感染及極期或恢復期并發的各種并發癥，對于脆弱的患兒來說足以致命。為了便于各班次醫務人員對患兒病情的觀察及治療護理，把患兒安排在護理站對面的病房，尤其在夜里，患兒抬頭即能看見護士，讓患兒感受到護士的守候和溫暖的眼神，有助于減輕孤獨感和恐懼感。護士在護理患兒時，密切觀察患兒病情變化，鼓勵患兒說出其身體不適，每日進行護理查體，尤其注意與外界相通的腔道如口、鼻腔，肛周等有無感染癥狀，持手電仔細檢查患兒口腔及咽喉部，有無牙齦腫脹、咽紅、吞咽疼痛感，有無口腔黏膜改變，每日給予口腔護理，保持口腔清潔，舒適。查看皮膚有無皮疹、破損、紅腫，發現感染、排異等先兆時，及時處理。高熱時，密切觀察患兒意識狀態、嚴密監測生命體征、血氧飽和度，疼痛時注意疼痛發作時間規律、根據面部表情評分法準確評估患兒疼痛程度，提供心理支持，及時向醫生匯報病情并給予相應處理。

2.2 侵入性操作的護理 侵入性護理操作屬于高風險的護理行為，可給患兒帶來一定程度上的痛苦和損傷。由于疾病的特殊性，需要頻繁的靜脈抽血與各種注射針劑治療，患兒年幼，而且女童本身膽子較小，尤其對于侵入性護理操作感覺非常害怕和痛苦不安，針對上述特殊情況及配合程度，我們制訂了一整套規范的護理操作技術和規程，安排穿刺技術過硬、性格溫和的護士進行操作，向患兒解釋，告知其操作的重要性，使患兒能充分理解、積極配合。操作前，護士先與患兒聊聊其感興趣的兒童書籍、漫畫，如患兒正觀看喜愛的動畫片，可與患兒一起聊聊動畫片中的人物等，可以有效轉移患兒的注意力。在操作時，力求動作輕、穩、準，熟練的完成各種侵入性護理操作，嚴格執行無菌技術規范，預防感染。操作后，繼續陪伴床旁，協助患兒按壓穿刺部位，表揚患兒勇敢，滿足患兒在接受侵入性護理操作時的基本心理需求。

2.3 監測居室環境 預防感染移植層流病房為100級空氣層流病房，環境溫度設置為25～27 ℃，濕度40%～50%，以患兒感覺舒適為宜。為患兒提供無菌飲食、口服腸道不吸收抗生素，實施全環境保護。室內聽診器、血壓計等診療器械固定使用，治療帶、床頭桌、床欄、電源開關、遙控器等物品用醫療消毒濕巾擦拭2次/d，墻壁及地面每日用0.05%含氯消毒液擦拭。醫務人員嚴格執行各項無菌技術操作，按要求進行洗手、戴無菌手套、穿隔離衣，避免交叉感染。衛生間、洗手池、坐便、門把手每日均用0.05%的含氯消毒劑擦拭消毒一次，消毒用地巾為一室一地巾，確保病房達到消毒隔離標準：病房內灰塵粒子最大值為3.5個/L、浮游菌最大值不超過5個/M3，沉降菌為0.2個/平皿，并每月進行環境監測，使空氣、物體表面及醫務人員的手細菌菌落總數衛生標準達到相應標準，空氣≤10 cfu/m3、物體表面≤5 cfu/m2、醫護人員手≤5 cfu/m2[2]。

2.4 粒缺期的護理

2.4.1 發熱的護理 中性粒細胞占血液白細胞總數的60%～70%，是白細胞中數量最多的一種，具有強大的抗感染能力，對入侵的病原體發揮吞噬殺傷和清除作用。移植后的粒缺期出現高熱，需嚴密監測體溫、血壓等生命體征，注意水、電解質和酸堿平衡紊亂，并警惕感染性休克的發生。尤其患兒發冷寒戰時,予抽取靜脈血標本做真菌、細菌培養，加棉被幫助患兒保暖，高熱時適時減少衣物，促進身體散熱。當體溫>38 ℃給予物理降溫，如冰袋、溫水擦浴等，禁忌使用酒精擦浴，以防出血；若體溫>39 ℃視情況加用退熱藥物，體溫下降，患兒出汗較多，應鼓勵多飲水并予積極補液，維持有效循環血量，及時協助患兒更換汗濕衣物及床單位。

2.4.2 營養攝入護理 患兒處于粒缺期時發生口腔黏膜潰瘍，疼痛嚴重影響飲食攝入，囑家屬為患兒準備清淡易消化飲食，護士協助患兒進食無菌流食，比如蔬菜米湯、大骨面湯等，每日2次口腔護理，動作宜輕柔，保持口腔清潔，增加舒適度且促進食欲，預防口腔黏膜感染。營養攝入不足時，可給予胃腸外營養支持，如靜脈輸入氨基酸、脂肪乳等營養液。

2.4.3 預防出血護理 保持皮膚清潔、床單平整，囑其勿搔撓皮膚，預防皮膚出血。口腔護理時，動作宜輕柔，以免加重口腔黏膜的損傷出血。囑患兒避免摳鼻，予滴鼻液濕潤鼻腔，防止鼻黏膜干燥出血；告知患兒避免哭鬧、劇烈咳嗽等，防止眼底及顱內出血。粒缺期患兒造血功能尚未恢復，血常規等各項指標異常，尤其血小板計數較低，需要嚴格臥床休息，避免磕碰等引起皮下出血等。但由于患兒天性好動，很難長時間呆在床上，責任護士每次完成分管其他患兒治療護理后，都會穿好隔離衣，戴好帽子、口罩等，陪在患兒床旁，和她一起看故事書、用不同顏色的筆涂畫其感興趣的人物等，必要時遵醫囑輸入血小板進行支持治療。

2.4.4 皮膚護理 患兒皮膚嬌嫩，要保持皮膚清潔，協助患兒更換純棉無菌衣褲，每日更換無菌床單位，保持床單位無皮屑及皺褶。患兒粒缺期身體不適、精神差，臥床時間較長，骶尾部給予美皮康保護，減少摩擦等對皮膚的刺激，為患兒翻身或移動時，避免拖、拉、推，減少摩擦力和剪切力。囑患兒皮膚瘙癢時切勿搔撓皮膚，要立即告知護士，保持皮膚完整，預防感染。腹瀉時解便次數較多，最多時每日可達6～7次，糞便及腸液持續刺激肛周皮膚，皮膚紅腫刺癢、疼痛，患兒感覺痛苦不堪，尤其解便后患兒不愿讓直接碰觸，清洗肛周難度較大，護理組針對患兒情況討論后，每次采用20 mL注射器，去掉針頭，吸取溫水沖洗肛周，由于沖洗時操作者一手握持注射器，對準肛周污物處，拇指推送針芯形成水流，實現連續或間斷沖洗，清除糞便等污物，根據情況給予碘伏消毒肛周皮膚后，氧氣吹干。并予紅霉素軟膏涂抹肛周，預防感染。

2.5 疼痛護理 造血功能開始恢復細胞增長時，骨髓腔壓力變大，產生骨痛或肌肉酸痛。對于疼痛護理，采用直觀、準確的Wong-Baker面部表情疼痛量表[3]，評估患兒疼痛級別。該方法用6種面部表情從微笑至哭泣來表達疼痛程度，最適用于3歲及以上人群，沒有特定的文化背景和性別要求，容易掌握，不需要任何附加設備，簡單易懂，適用面相對較廣，特別適用于急性疼痛、老人、小兒等。由于患兒年齡小，對疼痛耐受程度低，疼痛嚴重時經常哭鬧不止，影響治療護理及身體恢復，護士應嚴密觀察疼痛發作時間規律，必要時于疼痛前遵醫囑予止痛藥物，輕微疼痛時影響休息睡眠予促進睡眠的藥物，緩解不適。責任護士經常陪伴在患兒床旁，與其談心為患兒講其感興趣的小故事、播放喜歡的兒童音樂等，轉移患兒對疼痛的注意力，以緩解不適癥狀。并提供心理支持，鼓勵樹立戰勝疾病的信心，堅強面對疾患。

2.6 心理護理 100級空氣層流病房為無陪護病房，家屬不能貼身照顧患兒，且患兒為學齡兒童已進入學校學習，成績較好，住院后產生憂慮，擔心成績下滑而產生自卑感。而且與學校及同學分離，感到孤獨。怕生疏環境、怕醫生、怕治療等。針對以上患兒，要增進護士與患兒的關系，增強患兒的信任感和安全感。護士須在生活上給予周密照顧，協助其完成進食、洗漱、入廁及睡眠等各方面的細心照料，態度和藹、語言親切，及時緩解各種不適癥狀，保持身體舒適。患兒出現不良情緒要及時進行慰撫、哄勸。進行體格檢查及各種操作時，需照顧到患兒的自尊心。對患兒可以簡要講解疾病的知識、治療的必要性及方式。組織患兒適當地看書、做作業、繪畫及開展游戲活動，把患兒的思想和情感引導到正確方向。鼓勵患兒適當從事自我護理和個人衛生工作。及時讓患兒家長了解患兒對疾病和住院的反應，以使家長對患兒進行幫助。鼓勵患兒與同伴、同學聯絡，交流學習進展情況，根據病情幫助患兒繼續學習。

3 小結

世界首例胎盤干細胞移植手術獲得成功。專家表示，患兒為重型再障，如果不采取移植治療，將因反復出血、感染而導致死亡。研究[4]發現，臍血中含有豐富的干細胞，可用于造血干細胞移植，因此臍血多用于治療血液系統疾病和免疫系統疾病。臍血有著來源廣泛、未受到放射、藥物、毒物、病菌或其他環境污染，安全性較高等獨特優勢。但缺點是造血干細胞數量太少，不容易植活，難以滿足移植要求。而胎盤組織含有大量造血干細胞，通過分離胎盤中造血干細胞，從而彌補干細胞數量不足，兩者聯合移植在世界上尚屬首次公開報道。臍帶血干細胞具有免疫原性較弱、配型要求不高的優勢，且移植抗宿主病發率較低，由于臍血排斥反應低，臍血中免疫細胞發育不成熟，抗原表達和功能活性低下，是移植后移植物抗宿主病發生率低的主要原因[5]。我們的團隊熟悉自體骨髓、干細胞及異基因骨髓、干細胞移植的護理，但胎盤造血干細胞移植護理尚屬首例，尤其患者年齡較小，配合力較差，增加了護理難度。首例胎盤造血干細胞移植的成功，為治療白血病患者開辟了一條新的路徑，于此同時，對于臨床護理也提出了更高要求，希望我們的這些護理體會，能為胎盤造血干細胞移植護理提供借鑒經驗，但對于護理事業的持續發展來講，仍需積累更多的臨床護理病例來驗證我們護理的科學性與合理性。

[1] 陸道培，董陸佳，高志勇，等.胎盤提取物、臍帶血在造血干細胞移植中應用的成功經驗[J].內科理論與實踐，2008，3(2):76.

[2] 翟紅巖，段惠娟，高紅軍.腫瘤專科醫院感染預防與控制[M].北京：軍事醫學科學出版社，2014:2.

[3] 郭向麗，趙繼軍.疼痛評估的研究進展[J].護理學報,2008,15(12)：1008.

[4] 李永樂，何強.臍血在骨傷實驗中的研究現況與展望[J].中國實用醫藥，2012，7(26)：234-236.

[5] 李龍，肖曾明.可注射型骨修復材料治療骨折延遲愈合或不愈合[J].中國臨床康復，2006,10(21):149-152.

韓艷飛(1983-)，女，本科，主管護師，從事臨床護理工作

R473.55，R457.7

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.08.027

2015-12-17)