二例腹腔鏡膽囊切除術后患者持續譫妄狀態的分析與護理

董丹丹 祝海香

(1.浙江省杭州市下沙醫院，浙江 杭州 310016；2.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江 杭州 310016)

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·個案護理·

二例腹腔鏡膽囊切除術后患者持續譫妄狀態的分析與護理

董丹丹1祝海香2

(1.浙江省杭州市下沙醫院，浙江 杭州 310016；2.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江 杭州 310016)

腹腔鏡； 膽囊切除術； 譫妄； 護理

Laparoscopic; Cholecystectomy; Delirium; Nursing

術后譫妄是外科術后常見的并發癥之一，通常患者在術后當時至術后第3天出現精神癥狀，持續時間5～6 d，臨床表現不一[1]，通常表現為意識、認知、定向、思維、記憶以及睡眠等方面紊亂。是一種可逆的、具有波動性的急性精神紊亂綜合征[2]。近期我科出現的2例術后譫妄起病急，均發生在術后當天；持續時間長，均大于43 h；癥狀明顯，出現明顯的精神異常。現報告如下。

1 病例介紹

1.1 病例1 男性，59歲，糖尿病史15年，諾和銳胰島素14 U皮下注射控制血糖，不規律吸煙40年，2013年10月17日擬膽囊結石收治入院，2013年10月18日于全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(LC)。

1.2 病例2 女性，68歲，風心病史6年，闌尾炎術后5+年，規律服用阿司匹林100 mg，qd(已停藥1周)，硝酸異山梨酯片20 mg，qd，麝香保心丸22.5 mg，bid，依那普利3，33 mg，qd。2013年10月18號擬膽囊結石伴膽囊炎收治入院，2013年10月19日于全麻下行LC術。2例患者既往均無精神病史。

1.3 臨床表現 2例患者均在LC術后出現譫妄，癥狀相似。病例1患者于術后20 h開始表現出胡言亂語，行為異常，雙手揮舞，地點定向力正確，時間、人物定向力錯誤；指氧飽和度97%，心率68次/min，血壓15.3/8.5 kPa(115/64 mmHg)，精神科會診后予奧氮平睡前口服，術后28 h患者突然譫妄加重，煩躁不安，無法配合測量生命體征及疼痛評分，予奧氮平1/4片口服，20 min后患者煩躁加重，表現為與家屬劇烈爭吵，情緒激動，氟哌啶醇針5 mg肌注后逐漸恢復正常，術后52 h后譫妄狀態逐漸緩解，譫妄狀態持續約24 h，住院4 d后出院。術后隨訪，患者恢復良好，思維清晰，回答切題，無精神障礙后遺癥。病例2術后2 h后出現胡言亂語，對答部分切題，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，指氧飽和度98%，心率108～132次/min，血壓17.1/11.7 kPa(128/88 mmHg)，數字疼痛評分0分，予去乙酰毛花苷0.2 mg靜推，氟哌啶醇針2.5 mg肌注，術后44 h譫妄好轉，譫妄狀態持續約42 h，住院4 d后出院，術后隨訪，無精神障礙后遺癥。

2 護理

2.1 心理護理 由于患者術前普遍存在緊張心理，擔心手術結果，多處于心理應激狀態；同時，陌生的環境會增加患者的不安情緒；術后患者經常被接近、評估和刺激[3]，這些因素均有可能導致譫妄。因此，要深入了解不同文化背景下的患者的焦慮原因，提供個體化心理護理，使其在術前充分放松心情，以正確的心態對待手術，使患者掌握手術方式及術后常見并發癥，鼓勵其說出內心想法，必要時可請精神科會診，盡量消除患者緊張、焦慮等情緒。

2.2 疼痛護理 腹腔鏡膽囊切除術屬微創手術，但術后仍存在一定的疼痛，表現為膈以下腹部脹痛及肩背部酸痛。疼痛會給患者帶來諸多的心理、生理影響，引發焦慮、抑郁、不安、狂躁、失眠、健忘等情緒以及行為的改變，同時，疼痛若得不到緩解可能誘發大腦缺氧、缺血等代謝紊亂，進而誘發譫妄[4]。因此，要加強觀察分析，正確評估疼痛的程度，根據實際情況采取不同的鎮痛方式，使用數字疼痛評分法對患者進行評分，當疼痛評分大于4分時，需采取干預措施，可口服、肌注或靜脈注射止痛藥物，用藥后及時評估患者疼痛是否緩解；評分小于4分的患者，亦要重視患者疼痛主訴，及時采用非藥物止痛措施，如：安慰性語言、更換體位，分散注意力等，減少術后疼痛所誘發的譫妄發生率。

2.3 藥物護理 此2例LC術后譫妄的發生無直接證據表明與麻醉用藥相關，但是大部分術前用藥及術中麻醉誘導均可對中樞神經系統產生持久的影響[5]，靜脈麻醉藥物如丙泊酚會對人的精神及運動功能產生影響，可導致反復幻覺、惡夢、譫妄等精神不良反應。東莨菪堿和阿托品可導致中樞抗膽堿綜合征，表現為思維紊亂、譫妄、煩躁不安等。因此術前詳細評估患者的精神狀況，術中麻醉醫生嚴格控制用藥，盡量避免使用長效或可能導致譫妄加重的鎮靜藥物[6]，并且密切關注術后患者的神志，如有出現明顯的麻醉后副反應應及時對癥治療，減少因麻醉藥物引起術后譫妄的可能。

2.4 低氧血癥的護理 腹部手術后的呼吸功能下降或心腦血管疾病引起的腦血管障礙均可引起低氧血癥，低氧血癥與術后譫妄的發生有顯著的相關性[7]，術后常規預防性吸氧[8]，必要時給予面罩吸氧，使血氧飽和度維持在95%以上，維持中樞神經系統充分氧供，減少低氧血癥的發生。

2.5 術前合并疾病的護理 2例患者均患有內科疾病，病例1患有糖尿病15年，病例2患有風濕性心臟病6年，盡管術前內科疾病穩定，但手術創傷及麻醉的誘導均可誘發或加重原有疾病，導致機體內環境的紊亂，使體內代謝產物蓄積與重新吸收，進而增加腦機能障礙并發生術后譫妄。對于合并癥較多的患者，盡可能改善、控制合并癥，增強患者對手術的耐受力，維持酸堿代謝平衡，糾正水、電解質的紊亂，以達到術前患者整體趨于穩定狀態。

2.6 術后譫妄觀察及護理 對于已發生術后譫妄的患者，應關注患者術后生命體征及精神狀態[9]，發現術后患者出現語言行為異常需加強監護，并注意區別麻醉后副反應與譫妄的不同：麻醉后副反應持續時間與藥物在體內代謝時間有關，此2例患者譫妄發生時間與麻醉藥物代謝無相關性，并且除精神癥狀外未發現其他癥狀。因此早發現、早診斷、早治療對于本病有極大的治療意義；同時白天盡量不使用鎮靜劑，夜間適當使用，避免患者睡眠紊亂，使患者得到較好的休息，促使機體盡快恢復。與患者家屬保持有效溝通，協助做好安全防范工作，必要時可使用約束帶，防止誤傷他人或自己。

2.7 做好基礎護理 加強基礎護理，防止并發癥的發生。2例患者年齡均大于59歲，皮膚彈性下降，長期疾病需要臥床，體位限制以及譫妄后躁動等常易導致皮膚受損，術后應做到每2 h翻身一次，密切觀察肩胛區，尾骶部等骨粗隆處皮膚是否有壓紅，皮膚是否清潔完整；保持個人衛生，及時更換衣物及床單，保持衣物床單的平整柔軟；及時修剪指甲，防止躁動時導致自我抓傷；對于長期營養不良的患者，應改善營養狀況，促進機體恢復；合理安排護理操作，減少術后聲光刺激，最大限度保證患者的休息時間；及時開窗通風，保持室內空氣清新，使患者心情舒暢；遵醫囑測量患者的生命體征，維持生命體征的穩定，觀察手術切口的情況，關注病情的變化。

3 小結

術后譫妄是LC術后發生的精神紊亂綜合征，術后譫妄的機制目前仍不十分清楚，術后譫妄的發生可造成術后并發癥的增多，使得住院時間延長，醫療費用增加，同時給護理工作增加困難。深入對譫妄發生的危險因素研究，并據此采取預防措施并及時跟進相應的護理措施，是預防和治療譫妄發生的有效方法。全麻術后譫妄是由于多種原因引起的，詳細的術前評估及教育，加強對病情的觀察，做好心理指導，術后有效控制疼痛均對能降低患者術后譫妄風險。提供舒適安靜的環境，做好基礎護理、用藥護理及安全防范，有助于患者恢復。

[1] 張麗.老年患者術后譫妄發生的相關因素研究及其護理干預措施[J].實用臨床醫藥雜志,2010，14(8)：47-48.

[2] 張承華,麻偉青，楊云麗,等.老齡患者術后譫妄的發生率及危險因素分析[J].昆明醫學院學報，2010(11):137-139.

[3] James LR，Edward RM.術后譫妄：具有遠期作用的急性改變[J].麻醉與鎮痛：中文版，2012，8(4)：86-95.

[4] 溫暖，鄔善敏,陳辰,等.老年患者膽道術后譫妄的臨床分析[C].2012國際肝膽胰外科昆山論壇論文匯編,2012：73-76.

[5] 郭智英,羅秀瓊,陳海英.老年患者術后譫妄的預防和護理[J].內蒙古中醫藥，2011(23)：136-137.

[6] 林小鳳,薛慶生,于布為.術后譫妄的當前理解[J].上海醫學，2010,33(12)：1143-1145.

[7] Lepose C,LA Lantner CA,Liu L,et al.Emergence delirium in adults in thepost-anaesthesia care unit[J].Br J Anaeath,2006,96(6)：747-753.

[8] 方雪梅，張麗萍，張興龍.老年急性膽管炎術后譫妄的原因分析及護理[J].護理與康復,2013,12(3)：243-245.

[9] 周秋英.老年患者術后譫妄的相關因素及護理干預[J].護士進修雜志，2005，20(8)：726-727.

董丹丹(1988-)，女，河南，本科，護師，從事臨床護理工作

祝海香，E-mail：zoeyhaixiang@163.com

R473.6，R657.4

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.08.026

2015-12-27)