兩種預檢分診模式對三級綜合醫院兒科急診分診質量的影響

余艮珍 張曉樂 葉天惠 朱振云

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院兒科，湖北 武漢 430030)

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·護理管理·

兩種預檢分診模式對三級綜合醫院兒科急診分診質量的影響

余艮珍 張曉樂 葉天惠 朱振云

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院兒科，湖北 武漢 430030)

目的 探討兩種預檢分診模式對三級綜合醫院兒科急診分診質量的影響，建立系統化的預檢分診模式，優化分診流程，提高分診質量。方法 將2014年1-3月在我院就診的72 821例患兒設為對照組，采用傳統預檢分診模式分診；將2014年10-12月在我院就診的78 135例患兒設為研究組，采用系統化預檢分診模式分診。比較兩組間的分診準確率、搶救成功率、死亡率、糾紛發生率及候診意外發生率。結果 研究組患兒的分診準確率為96.28%，高于對照組的81.22%；兩組間搶救成功率、死亡率、糾紛發生率、候診意外發生率等差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 系統化預檢分診模式在分診標準、分診流程、分診工具、人員配備等方面均有很大程度的優化，可以提高分診準確率和搶救成功率，降低死亡率、糾紛發生率和候診意外發生率，促進患兒就診全過程的安全。

預檢分診； 兒科急診； 分診準確率； 護理管理

兒科急診作為急重癥患兒聚集地，具有起病急、變化快、發展猛、病情險、病死率高的特點，預檢分診護士通過快速評估、早期識別和發現危重患兒，有助于及時救治[1]，保障患兒安全。但是，目前我國大部分醫院兒科急診平診化、24 h開放，導致大量非急診患者的涌入，容易使某些危重癥及潛在危重癥患兒被忽略。而且三級綜合醫院與兒童專科醫院不同的是，兒童專科醫院的急診為全科急診，分診護士的主要目標是在就診病人中迅速判斷出病情最危重者，而三級綜合醫院的兒科急診多為兒內科，不包括兒外科、眼科、耳鼻喉科等，護士分診時不僅要對患兒的病情進行準確分級，還要將病人準確分科。因此，對三級綜合醫院來說，大量非急癥患兒和非兒科患兒的涌入，導致傳統的分診模式不能滿足分診護士快速判斷的需求，使分診不準確，延長患者等候時間，甚至延誤搶救時機，危及患兒生命，導致醫患糾紛。目前，國內尚沒有統一的針對兒科急診的預檢分診模式。為實施快速、準確的預檢分診，提高分診準確率，優化患者就醫流程，保證患兒安全，我院兒科急診建立了一套系統化的快速預檢分診模式，經臨床應用，取得了一定效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究將2014年1-3月在我院兒科急診就診的72 821例患兒設為對照組，采用傳統分診模式進行分診。將2014年10-12月就診的78 135例患兒設為研究組，采用系統化分診模式進行分診。兩組患兒在性別、年齡、疾病間的比較差異無統計學意義。兩組均排除以下情況：(1)年齡>14歲。(2)退號離開未就診。(3)分診資料不全面。(4)僅開檢查單或開藥。(5)進行專科咨詢者。我科共有分診護士21名，年齡20～33歲，碩士1人，本科17人，大專3人，主管護師3人，護師10人，護士8人，兩組間分診護士的年齡、學歷及職稱等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 分診標準 對照組采用傳統的三級預檢分診模式分診，見表1；研究組采用系統化四級預檢分診模式分診，見表2。

表1 對照組三級制兒科預檢分診標準

表2 研究組四級制兒科急診預檢分診標準

注：1.危險生命體征范圍(根據年齡劃分)。<3個月：心率>180次/min或<100次/min，呼吸>50次/min或<30次/min；3個月～2歲：心率>160次/min或<80次/min，呼吸>40次/min或<25次/min；2～8歲：心率>140次/min或<60次/min，呼吸>30次/min或<20次/min；>8歲：心率>120次/min或<60次/min，呼吸>20次/min或<14次/min。

2.醫療資源范圍：實驗室檢查(血常規、尿常規、糞常規、C-反應蛋白等)、X線、B超、心電圖、腦電圖、CT/MRI、靜脈補液、靜脈注射/肌肉注射/皮下注射/霧化吸入等。

1.2.2 分診設施 對照組采用傳統設施，包括電腦、電話、電子體溫計(肛表)等。研究組增加了測量生命體征所需的各種設備和儀器，包括兒童疼痛評估卡、電子體溫計(肛表、耳溫儀)、指夾式脈搏/血氧飽和度儀、壓舌板、聽診器、血壓計、血糖儀、心電圖儀等，以幫助分診護士采集全面的病情信息，有助于快速正確的分診。

1.2.3 分診人員 對照組的預檢分診處設置1名分診護士，研究組新增2名人員，主預檢護士必須經過培訓、考核，掌握分診技能、搶救知識，獲得相關證書。具體資質要求及崗位職責，見表3。

表3 兩組分診護士崗位安排

1.2.4 分診流程 對照組采用傳統的分診流程，分診護士根據分診工具和問診判斷患兒病情，分為瀕危、危重和一般，瀕危患兒立即入搶救室，危重患兒優先進入診室就診，一般患兒按次序排隊就診。研究組采用系統化預檢分診流程，引入兒科預檢金三角法則[2]，即PAT法則(Pediatric Assessment Triangle，PAT)，在分診初期，從一般情況(意識、面色、反應)、呼吸系統(包括呼吸頻率、深度、呼吸音、有無輔助呼吸等)、循環系統(包括皮膚溫度、濕度、毛細血管充盈時間、尿量、出血征等)三方面對患兒進行快速評估。1級和2級患兒立即入搶救室搶救或診室就診。不能快速判斷者，通過系統分診工具掌握患兒更多的體征后，再根據4級分診標準進行分級。對3、4級患兒候診過程中再次巡視，病情變化時再次評估分級。見圖1。

圖1 研究組預檢分診流程

1.2.5 評價方法 對兩組間分診準確率、搶救成功率、死亡率、糾紛發生率及候診意外發生率進行統計比較。制作分診級別印章，分診護士將分診級別印章蓋在號面顯著位置上，患者就診后由醫生根據患兒病情判斷分級是否準確，每日主預檢護士登記“急診分診不準確情況登記表”(包括日期、時間、姓名、就診號、性別、年齡、主訴、分診分級、分診專科、分診護士、分診不準確原因)。分科錯誤和分級不準確均列為分診不準確，將兒科急診就診人次減去分診不準確人次作為分子，以急診就診人數作為分母，計算分診準確率。搶救成功率、死亡率、糾紛發生率及候診意外發生率由工作量統計得出。

1.2.6 統計學方法 數據應用SPSS 18.0進行統計分析，對兩種模式的對比采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 兩組患兒的分診準確率比較 見表4。

表4 兩組患兒分診準確率比較

2.2 兩組患兒的搶救成功率、死亡率、糾紛發生率及候診意外發生率 見表5。

表5 兩組患兒搶救成功率、死亡率、糾紛、候診

3 討論

3.1 系統化預檢分診模式能提高急診分診準確率 表4顯示，對照組采用預檢分診模式的分診準確率為88.22%，分診不準確的原因為：(1)分診標準較籠統，三分法缺乏具體指標，護士分診時多憑個人經驗，缺乏客觀量化指標作依據，尤其是多科疾病表現相似、易混淆時，較難做出明確判斷，影響分科和病情分級的準確性。(2)分診臺設施和工具單一，分診護士對患兒病情的采集量較少，不能全面掌握患兒的客觀資料。且由于兒科患者年幼，不能自主描述病情，而大部分家長因缺乏相關疾病知識，對病情描述有偏差，導致護士分診不準確。(3)分診臺僅配備一名護士，既要負責對就診病人分科和病情分級，又要刷卡收集病歷，維持候診秩序，忙碌的工作導致部分患兒漏分診或沒有足夠時間詢問病情，判斷不準確，導致分診偏差。研究組實施系統化預檢分診模式后，分診準確率提高至98.28%，分診準確的原因為：(1)四分法分級標準明確了各級具體量化指標及各級別的處理措施，使護士快速對照標準，有據可依，確定分診級別。(2)分診臺設施配置齊全，護士在詢問病情時可同時快速測量相關生命體征指標，以采集到的病人客觀資料的具體數值為依據，體征數值清晰明了。(3)增設分診崗位，建立分診護士準入制度，明確資質要求，從而保證了分診人員的數量和質量。新模式中，分診護士職責明確，配合充分，要求每位就診患兒必須經過分診臺分診、蓋章，避免漏分診。分診護士必須經過考核，掌握專科知識和分診能力，保證了分診的準確性。設置主預檢護士1名和輔預檢護士2名，2名預檢護士多由孕期護士或哺乳期護士擔任，在一定程度上節省了人力成本。(4)分診流程更加完善，運用PAT法則，將分診流程分為三步：分診護士通過觀察面色、表情、體位、皮膚顏色、呼吸及意識狀態等快速判斷出1級和2級患兒；對于病情不易判斷者，可快速測量呼吸、脈搏、SpO2、血糖、心電圖檢查等，再次進行分級判斷；候診過程中對3、4級患兒多次巡視，發生病情變化者再次評估分級，保證分診分級的動態準確性。

3.2 干預化預檢分診模式能提高危重患兒搶救成功率、降低死亡率和糾紛發生率 兒科急危重患兒病情重、來勢猛，稍有延誤便失去最佳搶救時機。有研究者提出“潛在危重病”的概念，是指表面上沒有嚴重威脅生命的跡象，若沒有及時有效的識別和干預，病情可能在短期內或數天后快速進展，甚至危及生命[3]。而兒科急診中80%為非急診患兒，如果分診護士分診不準確，未能將潛在危重病的患兒快速分診出來，將導致這些危重患兒候診時間延長而使病情惡化。且傳統的分診模式中，護士多憑經驗或直覺分診，僅為單次分診，候診過程中未動態分診，病情發生變化者如未能及時發現，將導致搶救失敗。研究組系統化分診模式中，護士分診有據可依，運用完善的分診設施，測量患兒生命體征，有助于識別那些疾病隱匿期尚無臨床癥狀的“潛在危重癥”患兒。同時，在分診流程的多個環節多次分診，均保證了能夠快速識別和發現危重患兒。多環節多次分診體現在：首先，快速運用PAT法則篩選出1級和2級患兒，通過綠色通道立即救治；其次，根據測量的生命體征及主訴，運用四級分診標準將患兒分為4級，1級、2級患兒優先診治；最后，對3、4級候診患兒每隔30～60 min再巡視評估，發現病情變化立即診治。患兒年齡越小，病情變化越快，病死率越高，故將新生兒定為2級[6]，優先就診；6個月以內的患兒體溫≥38.1 ℃或腹瀉時，分診為2級，優先就診。對于急危重癥患兒，立即送入搶救室，開通綠色通道，先搶救后掛號繳費，節約了排隊等候時間，為患兒爭取了最佳的搶救時間。本研究中研究組患兒的搶救成功率提高至98.82%，死亡率降低至0.004%，糾紛發生率降至0.02%。

3.3 系統化預檢分診模式可降低候診意外發生率 有研究者發現，急診患者中有25%可能在候診期間發生一些高危情況[5]，兒童與成人相比，病情變化更快，更容易出現等候期間病情突然惡化或死亡[6]。系統化預檢分診模式實施后，患兒候診期間意外發生率由0.070%降低至0.014%，主要是由于新模式將候診區域劃分為A、B區，A區為紅色診椅，靠近分診臺，由3級患兒候診；B區為藍色候診椅，由4級患兒候診。主預檢護士定時巡視候診區域，重點為嬰幼兒，巡視時運用PAT法則進行再次評估，尤其是冬天包裹較多的嬰兒，哭聲微弱、精神較差的幼兒，應仔細查看，避免候診時出現意外情況。

目前，國內較多三級綜合醫院仍使用人工分診，手工填寫分診情況表格，填寫過程浪費人力和時間，影響分診效率和準確率，因此，建立分診信息化系統是未來兒科急診分診的發展方向。國外的信息化分診模式較完善，國內也有部分醫院正在摸索建立信息化分診系統，我們借鑒國內外的經驗[7]，設想將分診量化標準錄入系統，刷卡后患者姓名、年齡、住址、既往史等一般資料均可自動顯示，分診護士通過評估患者的意識、主訴、生命體征等，直接在分診系統中勾選，系統根據設定的分診標準自動判斷分診級別，當護士不同意電腦系統的分診結果時，可以對分診級別進行更改，并錄入改變分診級別的原因，此分診結果會跟隨患者診療的全過程，便于醫生快速查看患兒的生命體征和分診結果。但是，如何實施和應用，還需研究者結合臨床實踐繼續探索，盡快實現分診信息化建設。

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Influences of two pre-triage modes on the quality of pediatric emergency triage in tertiary general hospital

Yu Yinzhen， Zhang Xiaole， Ye Tianhui, Zhu Zhenyun

(DepartmentofPediatrics,AffiliatedTongjiHospitalofTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030)

Objective To study the influences of two pre-triage modes on quality of pediatriemergency triage in tertiary general hospital，and to establish a systematic pre-triage mode，optimize the triage process and improve the quality of triage.Methods 72821 child patients in our hospital from January 2014 to March 2014 was selected as control group and adopted the traditional mode of pre examination triage;78135 child patients in our hospital from October 2014 to December 2014 was selected as experimental group and adopted the system mode of pre examination triage.The triage accuracy rate，success rate，mortality，incidence of accidents and disputes waiting rescue rate was compared between the two groups.Results The triage accuracy in the observation group is 96.28%，and 81.22% for control group.The rescue survival rate，the values of mortality rate，the incidence of disputes and waiting accident rate was significant difference between the two group(P<0.05).Conclusions The systematic pre-triage mode has provided a large degree of optimization in aspects of triage criteria，triage process，triage tools，personnel allocation，etc，which could improve the accuracy of triage and the rescue success rate,reduce mortality rate，incidence disputes and the waiting accident rate.The most important was to promote the safety of children patients in the whole treatment process.

Pre-triage； Pediatric emergency； The accuracy rate of triage； Nursing mangement

余艮珍(1969-)，女，本科，副主任護師，護士長，從事兒科臨床護理及管理工作

張曉樂，E-mail：757352754@qq.com

R471

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.14.011

2015-12-01)