危重癥患者經皮擴張氣管切開術的圍術期護理

姜迎潮 葉卉 趙慧花

(解放軍第161醫院心胸外科，湖北 武漢 430010)

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危重癥患者經皮擴張氣管切開術的圍術期護理

姜迎潮 葉卉 趙慧花

(解放軍第161醫院心胸外科，湖北 武漢 430010)

目的 總結CICU危重癥患者行經皮擴張氣管切開術(PDT)的圍術期護理方法。方法 回顧分析CICU中行PDT的危重癥患者33例，總結圍術期護理經驗。結果 全組PDT一次成功率100%。手術時間9～21 min，平均時間(12.1±6.3) min。全組發生并發癥4例(12%)，3例切口出血，1例皮下氣腫，無手術相關死亡。27例好轉出院，隨訪3月，未發生氣管狹窄等遠期并發癥。結論 PDT是一種簡便、快捷、安全、微創的氣管切開技術，完善的術前準備、密切的術中配合和有效的術后護理，有助于提高手術成功率、減少術后并發癥的發生。

經皮擴張氣管切開術； 危重癥患者； 護理

Percutaneous dilatational tracheostomy; Critically ill patients; Nursing

經皮擴張氣管切開術(Percutaneous dilatational tracheostomy，PDT)是在Seldinger經皮穿刺插管術基礎上發展起來的一種新型氣管切開術，具有簡便、快捷、安全、微創等優點[1]，術后不增加護理時間和成本，因此，其已被廣泛應用于長期人工氣道和急診有創人工氣道的建立。我院心胸外科CICU2013年6月-2015年6月共實施PDT 33例，均取得了滿意的治療效果，現將圍術期的護理經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組33例患者，男24例，女9例，年齡32～67歲，平均年齡(45.2±14.3) 歲。其中，嚴重胸部外傷伴創傷性濕肺12例，重型顱腦損傷3例，成人呼吸窘迫綜合征(Adult Respiratory Distress Syndrome，ARDS)/呼吸衰竭7例，冠狀動脈旁路移植術(Coronary Artery Bypass Graft，CABG)后4例，二尖瓣置換術后2例，主動脈瓣置換術后1例，雙瓣置換術后2例，腹部大手術后2例。均在經口或經鼻氣管插管機械通氣一周或以上，且預計短期內不能脫機和拔管的情況下實施PDT。

1.2 操作方法 所有患者均采用PORTEX經皮氣管切開套裝。術前給予患者純氧3～5 min，對于清醒的患者，術前給予適量丙泊酚鎮靜，鎮靜水平達RASS評分-4～-3。全程給予心電、血壓及血氧飽和度監測。手術體位、無菌要求和局麻方法均與傳統外科氣管切開術(Surgical tracheotomy，ST)相同。穿刺前，助手(ICU護士)吸凈患者口鼻腔內分泌物后，退氣管插管至穿刺點以上(距門齒約18～20 cm)并固定。術者(ICU醫生)采用改良Seldinger技術完成PDT。置管成功后的相關操作與ST基本相同。

1.3 結果 本組33例PDT均一次成功。手術時間9～21 min，平均(12.1±6.3)min；發生并發癥4例，發生率12.1%，其中3例切口皮下組織滲血(2例為CABG術后服用阿司匹林，1例為二尖瓣機械瓣置換術后服用華法林)，均在密切監測凝血的情況下調整用藥并局部填塞，24～48 h后自行停止；1例頸部皮下氣腫，約72 h后自行吸收；未發生意外脫管。33例患者中，6例因原發病搶救無效死亡，27例好轉出院。出院患者隨訪3月，均未發生氣管狹窄等遠期并發癥。

2 護理

2.1 術前準備 協助醫生評估病情，明確適應證，排除禁忌證。危重癥患者注意評價其血流動力學和呼吸功能，盡可能糾正酸堿、電解質和凝血紊亂。有腸內營養者，術前禁食3～4 h；清醒患者給予術前宣教使其積極配合。相關用物準備除常規外，還需重點準備外科氣管切開包、氣管插管箱、簡易呼吸器、搶救車和除顫儀等。

2.2 術中配合 術中通常由兩名護士配合。一名負責密切觀察患者病情，同時管理好靜脈通路，備好常用搶救用藥(如腎上腺素、利多卡因等)，發現異常情況時能及時、準確地協助醫生處理；另一名立于患者頭側，負責術中相關操作的配合，密切關注手術進程，及時配合術者清除氣道分泌物，保持氣道通暢，同時管理好呼吸管路，防止氣管插管意外脫出和呼吸管路扭曲、痰堵等，切皮前協助術者退原氣管插管至指定位置，氣管導管置入后協助術者拔除導絲、導管內芯和原氣管插管，證實氣道通暢后，連接呼吸機并固定好氣管導管。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 保持室內溫度、濕度合適，以體感舒適為宜，保持空氣新鮮，定期生活用具及室內地面擦拭消毒。嚴格探視制度，做好探視前探視家屬宣教。保持患者頭頸部清潔、干爽，保持床鋪整潔、舒適。積極消除患者恐懼心理，助其樹立信心并積極配合治療。

2.3.2 氣切護理 (1)妥善固定氣管導管：定期檢查彈力帶，松緊以容納2指為宜；機械通氣者，呼吸管路長度及活動度以不影響患者側翻身為宜；躁動患者給予保護性約束，必要時適度鎮靜。(2)保持氣切傷口周圍清潔、干燥，敷料隨臟隨換，常規3次/d，嚴格無菌操作。

2.3.3 呼吸道管理 (1)重視胸部理療：積極防治肺部并發癥、改善肺功能。清醒患者病情允許時，鼓勵盡早主動活動，昏迷患者勤翻身、叩背。有肺部炎癥伴大量痰液者，予合理體位引流。(2)定期口腔護理：口腔濕潤2～4次/h，口腔清潔3次/d。口腔濕潤采用小噴瓶將生理鹽水以霧狀均勻、全方位噴灑口腔。口腔清潔選用0.12%葡萄糖氯已定，采用泡沫海綿刷洗口腔并配合軟毛牙刷去除頑固性污漬、血痂和菌斑。口腔擦洗前注意檢查導管氣囊是否充盈，防止清洗液流入下呼吸道。(3)保持氣道通暢：按指征適時吸痰，選擇合適吸痰管，采用正確吸痰方式，注意盡可能減少缺氧和氣管黏膜損傷，吸痰前予以高濃度氧以提高機體氧儲備，氣道內吸引時間每次小于15 s[2]，吸引負壓以能夠達到效果的最小負壓為宜，指南推薦成人應小于19.95 kPa(150 mmHg)[3]。對于不能一次吸凈的患者，應給予連接呼吸機輔助呼吸，待血氧飽和度回升后再吸痰。全程密切監測患者心率、心律、血壓、血氧飽和度等。吸痰時間最好選在患者進餐前或餐后2 h，若留置鼻胃管，需停止腸內營養，開放胃管并外接引流器，以免嘔吐導致誤吸。另外，配合持續聲門下吸引加間斷沖洗來清除聲門下、氣囊上滯留物，持續吸引負壓控制在5～6 kPa(40～50 mmHg)，沖洗液選用生理鹽水，每4 h一次。嚴格無菌操作，吸過口鼻腔的吸痰管嚴禁再入氣道內。(4)保持氣道濕化：采用持續氣道濕化結合定時霧化吸入(3次/d)。持續氣道濕化使用微量輸液泵加輸液恒溫器將0.45%氯化鈉加沐舒坦持續注入呼吸道，恒溫器溫度保持在32～35 ℃，輸液泵開始速度為4～6 mL/h，根據痰液性狀微調輸注速度，一般不超過10 mL/h，濕化液量以250～300 mL/d為宜，臨床中以吸出的痰為白色清亮卡他樣痰為簡易判斷標準。采用氧驅動霧化吸入，以生理鹽水加沐舒坦加普米克令舒為霧化液，氧流量控制在6～8 mL/min。(5)氣囊管理：維持安全氣囊壓力，定期檢測，至少1次/8 h，鼻飼前常規檢查；機械通氣者，一旦出現漏氣及呼氣末正壓明顯改變時，及時檢測、及時調整。(6)導管管理：為防止導管壁上痰痂附著影響通氣，一般每2周更換導管一次，若發生氣囊破裂、導管痰堵等情況，則需及時更換，采用簡易導引管(一次性胃管)更換。全組更換導管29例次，4例次系導管痰堵，25例次系常規更換，均一次性換管成功。當更換金屬導管后，導管口覆蓋雙層濕鹽水紗布，避免異物進入氣道，內芯定時煮沸消毒，3次/d。

2.4 并發癥預防 PDT并發癥發生率為4.9%～5.4%[4-5]，主要有出血、皮下氣腫、意外脫管、氣管食管瘺、氣管狹窄等。

2.4.1 出血 術中及術后24 h內的出血，大多與手術操作有關。術者要恰當選擇穿刺部位，操作切忌粗暴，對擴張鉗插入的深度和角度要把握適當，避免過多損傷周圍組織。術后24 h外主要考慮氣管導管機械損傷或吸痰刺激氣管壁。因此，患者的氣管導管要妥善固定，機械通氣者保持呼吸管路長度合適，躁動者適度鎮痛鎮靜，清醒者加強心理護理。體位改變時注意保護氣管導管，吸痰時選擇合適的吸痰管、采用合理的吸痰技巧。另外，術前長期服用抗凝藥或凝血機制紊亂有出血傾向者，要根據病情制訂充分的處理預案。

2.4.2 皮下氣腫 術前充分評估，根據病情選擇合適的氣管導管，避免導管在咳嗽或活動后脫至皮下。術中謹慎操作，避免傷及胸膜或造成氣管造口較大。術后定期檢查氣管導管是否固定妥善，避免誘發患者劇烈咳嗽。發生皮下氣腫時，嚴重者可采用粗針頭排氣，但應排除氣胸可能；較輕者在氣腫邊緣做好標記觀察其進展即可。

2.4.3 意外脫管 妥善固定氣管導管并定期檢查彈力帶松緊情況。機械通氣者的呼吸管路長度要合適，避免過度牽拉引發脫管；體位變換后注意重新固定呼吸機管路。躁動患者給予保護性約束，必要時遵醫囑給予鎮靜；向清醒患者做好解釋并建立有效的溝通方式，給予雙手最低限度約束。

2.4.4 其他 氣管食管瘺、氣管狹窄等遠期并發癥主要與手術操作有關，其相關護理主要聚焦于病情的觀察與判斷，在此不做贅述。

3 討論

PDT是采用改良Seldinger技術的微創氣管切開術，文獻報道其并發癥發生率、手術時間、出血量明顯低于ST[6]，但術中迷失氣道仍是最常見、最危險的情況，尤其在解剖不利的患者，如肥胖、頸椎損傷、氣管軟化等[7]，若緊急經口氣管插管再建人工氣道困難，則可能導致患者窒息甚至死亡。由于PDT切開暴露視野較小，一旦發生迷失氣道、出血等，則手術風險會明顯增加，因此，護士術前對患者病情的充分評估是制訂應對術中意外情況預案的基本條件，包括外科氣管切開包、氣管插管箱等術前物品準備，為手術安全提供了有力保障。

PDT的術中操作比ST對助手護士的要求更高，如手術醫生確定穿刺點后，助手護士需將氣管插管退出至穿刺點以上、聲門以下的合適位置，不同于ST，此時切不可將氣管插管完全拔出，此步是配合成功的關鍵。另外，危重癥患者行PDT時，術中可能發生血壓不穩定、心律失常等反應，助手護士密切觀察病情并在情況發生時遵醫囑及時應對，亦是PDT成功的關鍵環節。我們的體會是術中應至少設立兩名助手護士，通過合理分工來保障手術的順利進行。

本組未發生意外脫管，可能與護理人員科學管理呼吸管路、合理保護性約束、有效護患交流和合適的心理護理有關。遠期未發生氣管狹窄等，可能與術中術者謹慎操作、助手護士準確配合以及術后護理人員科學、有效的護理有關。

我們對PDT的圍術期護理有如下體會：(1)術前認真評估病情，完善術前準備(包括術前宣教)。(2)術中熟悉步驟，準確配合，觀察并準確判斷病情，正確應對突發情況。(3)術后科學、有效的護理，重視專科護理，積極防治并發癥。總之，完善的術前準備、密切的術中配合、有效的術后護理，才能增加手術的成功率，減少并發癥的發生。

[1] 張波，桂莉.急危重癥護理學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2014：245-246.

[2] Pedersen CM，Mette RN，Jeanette H，et al.Endotracheal suctioning of the adult intubated patient-what is the evidence?[J].Intensive Crit Care Nurs，2009，25(1):21-30.

[3] AAFR Care，AARC Clinical practice guidelines：Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 2010[J].Respir Care，2010，55(6)：758-764.

[4] 侯大鵬，韓承河，王婧，等.經皮擴張氣管切開術并發癥的回顧性分析[J].中國急救醫學，2006，26(6)：460-461.

[5] 陳濤，陳華軍，楊學忠，等.危重病患者經皮氣管切開術并發癥回顧性分析[J].遵義醫學院學報，2010，33(3)：245-246.

[6] Dennis BM，Eckert MJ，Gunter OL，et al.Safety of bedside percutaneous tracheostomy in the critically ill：evaluation of more than 3,000 procedures [J].J Am Coll Surg，2013，216(4)：858-865.

[7] Susarla SM，Peacock ZS，Alam HB.Percutaneous dilatational tracheostomy：review of technique and evidence for its use [J].J Oral Maxillofac Surg，2012，70(1)：74-82.

姜迎潮(1979-)，女，江蘇鹽城，本科，護師，從事心胸外科ICU臨床護理及護理管理工作

R472.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.14.025

2016-01-08)