全機器人二尖瓣置換術的圍手術期護理

張翠娟 唐鋒媚 任海記 唐雪梅

(解放軍總醫院心血管外科一病區，北京 100853)

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全機器人二尖瓣置換術的圍手術期護理

張翠娟 唐鋒媚 任海記 唐雪梅

(解放軍總醫院心血管外科一病區，北京 100853)

目的 總結43例全機器人二尖瓣置換術的護理特點及體會，為今后的護理工作提供護理依據。方法 回顧性分析43例行全機器人二尖瓣置換術患者的臨床資料，總結圍手術期的護理特點及護理體會。結果 43例患者均順利手術，術后無機器人系統相關并發癥、無手術死亡及出血導致的二次開胸探查。平均體外循環時間(124±26)min，主動脈阻斷時間(88±21)min。平均隨訪時間305 d(1個月～6年)，隨訪期間無死亡、中風、感染性心內膜炎或人工瓣衰敗，39.5%(17例)合并房顫。結論 系統規范全機器人二尖瓣置換圍手術期的護理措施，有助于促進患者的快速康復。

全機器人； 二尖瓣置換術； 圍手術期護理

目前，機器人輔助外科手術已被廣泛應用到心臟、胃腸、泌尿等多個領域，并取得了良好效果。隨著機器人技術的進步和新型器械的發明，機器人二尖瓣置換術將更為簡單[1]。我院應用達芬奇機器人于2008年11月-2014年12月共成功完成二尖瓣置換術43例，居全亞洲首位，所有患者4～6 h拔除氣管插管，術后疼痛明顯小于常規開胸手術，患者心理負擔較輕，恢復加快。現將圍手術期護理總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年11月-2014年12月，我院共完成機器人二尖瓣置換43例，平均年齡(46.7±10.4)歲，男性24例，女性19例。所有患者心功能為Ⅱ～Ⅲ級，其中，46.5%(20例)術前合并房顫；81%(35例)為風濕性二尖瓣狹窄(其中15例患者合并二尖瓣關閉不全)；1/3的患者為感染性心內膜炎患者，不適合二尖瓣成形。1例患者合并房缺，1例患者合并中度主動脈瓣關閉不全,39.5%(17例)合并房顫。

1.2 方法 機器人二尖瓣置換過程中，除4個直徑為0.8 cm的小孔外，需要在側胸壁上做直徑2 cm的切口做為工作孔，用來傳遞針線、瓣膜、成形環等手術耗材?；颊咦髠扰P位，監測心電及血氧飽和度，橈動脈置管有創動脈壓監測。麻醉后插雙腔氣管插管，超聲引導下右頸內靜脈置雙腔靜脈管。肝素化后在超聲引導下經右頸內靜脈、右股靜動脈插管建立體外循環。視頻監測下插入手術器械，縱行切開心包暴露心臟，懸吊心包，升主動脈置停跳液針，心臟停跳下左房切口。手術經過順利，帶氣管插管安返ICU。

1.3 結果 該組病例由同一術者及團隊完成，無機器人系統相關并發癥、無手術死亡及出血導致的二次開胸探查。平均體外循環時間(124±2)min，主動脈阻斷時間(88±21)min。平均隨訪時間為305 d(1個月～6年)，隨訪期間無死亡、中風、感染性心內膜炎或人工瓣衰敗。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者既希望通過不開胸、不破壞骨性結構、創傷小的微創手術方式解決疾病痛苦，但又因采用新技術而顧慮較多，擔心手術能否順利完成，甚至誤認為機器人輔助手術是“機器人”在操作，沒有安全感。我們通過播放錄像展示機器人手術系統工作過程，講解整個手術過程，讓患者了解微創器械有7個自由度，可以完成人手不可能完成的高難度動作，增加了手術可覆蓋范圍和完成高難度操作的可能性。該系統同時可以消除人手的顫抖，從而增加操作的精確性和平穩性[1]，能夠順利完成精細的解剖分離和吻合動作，非常有助于二尖瓣置換過程中心臟解剖操作。通過講解，使患者解除思想顧慮，以積極的心態面對手術。

2.1.2 術前準備 (1)皮膚：備皮范圍為全身，避免損傷皮膚。術前晚沐浴、更衣、更換床單位。(2)腸道：術前一日晚遵醫囑常規開塞露納肛或肥皂水灌腸。(3)呼吸道：由于機器人手術整個過程都是單肺通氣，術前常規進行肺功能、血氣分析、胸片和氣道檢查，判斷是否可行雙腔氣管插管和耐受單肺通氣。左側胸壁打孔有不同程度的疼痛,會影響呼吸，因此肺功能的訓練對術后早期脫離呼吸機、拔除氣管插管至關重要。術前禁煙至少1個月，保持口腔衛生，每天4次刷牙，鍛煉肺活量(我們用一根延長管插入裝滿水的玻璃瓶內，讓病人在吸氧的情況下進行吹瓶，氧流量3～4 mL，每天6～8次，以不感憋氣為宜)。(4)指導病人練習深呼吸及有效咳痰,為術后恢復打基礎[2]。

2.2 術后監護

2.2.1 循環系統的監測 術后要求血壓維持在10.7～16.0/8.0～12.0 kPa(80～120/60～90 mmHg)，應用血管活性藥物控制血壓為術前水平，不可過高，過高將增加心臟后負荷，增加心臟做功，并有可能引起手術縫合處滲血。血壓低于術前水平，可影響心、腦、腎等生命器官的灌注，甚至導致腎衰竭；成人術后心率維持在80～100次/min較為適宜，心率過快可使心臟舒張期充盈不足，導致每搏量和心排血量減少，心臟術后常見的心律失常包括竇性心動過速、竇性心動過緩、室上性心動過速、房顫，嚴重者發生室速或室顫，應立即報告醫生，尋找心律失常發生的原因，進行針對性處理。首先應排除電解質異常，主要是低血鉀；維持呼吸頻率≤30次/min，呼吸頻率增快常提示肺部并發癥、低氧血癥、肺功能不全、心功能不全等，借助X胸片、血氣分析等進行病因判斷，分別治療。觀察心縱引流的量及性狀，避免引流管道扭曲、堵塞，甚至脫出，記錄精確，以便快速準確地判斷患者病情。

2.2.2 呼吸系統的監測 全機器人二尖瓣置換術后氣管插管留置平均5 h以上，咽部及氣管部位因受氣管插管氣囊的壓力作用而易損傷，鎮靜藥的使用使氣管黏膜反射功能受抑制，不能自主咳嗽排痰，術中需塌陷右肺暴露心臟。為此,應加強術后呼吸系統的護理，其目的在于保持氣道通暢，促使肺復張，預防肺部并發癥，盡快恢復正常的呼吸功能，具體措施如下：妥善固定氣管插管，防止插管移位；病人頭部安放在舒適位置，避免頭部大幅度擺動或頻繁吞咽引起喉聲帶與氣管插管損傷。病人因疼痛或對插管不適出現躁動時應給予適量鎮靜藥。氣管插管的氣囊，應每3～4 h放氣一次，至能持續維持呼吸機輔助呼吸為度，每次5～10 min，然后充氣，放氣減壓前必須先吸除口腔、咽部與氣管、支氣管內的分泌物。及時吸除呼吸道內分泌物，保持呼吸道通暢是呼吸道護理的重點內容。吸除呼吸道分泌物時應注意：(1)嚴格無菌操作，吸引壓力不能過大，以免引起吸引性黏膜損傷；時間不宜過長，每次吸痰不超過15 s，及時吸痰，吸痰前吸純氧，以減少吸痰所致的缺氧；次數不宜過多，以減輕黏膜損傷，吸痰時應密切觀察心律及心率變化，出現心律失常時應立即停止吸痰并給予相應處理?；颊咦灾骱粑謴秃螅瑧M早拔管，減少氣管插管及機械通氣增加肺部感染的機會。心臟術后患者肺部并發癥預防的重點是肺不張和肺炎，尤其是機器人二尖瓣置換術后的患者，肺部感染的預防極為重要，具體措施如下：濕化氣道，訓練深呼吸，吹瓶訓練，主動咳嗽，護士輔助咳嗽(患者半坐位或坐位、叩擊肺部、止痛、變換體位)，抗感染治療。

2.2.3 腎功能監測(尿量) 術后對尿量的觀察非常重要，它可以直接反應心臟循環功能。術后常規留置導尿，連續觀察單位時間的尿量及尿比重、尿pH值，記錄每小時尿量，觀察顏色，成人每小時尿量>30 mL，如發現尿量異常，首先要檢查導尿管是否通暢，有無扭曲或部分滑出，膀胱內有無尿液潴留，必要時用生理鹽水沖洗導尿管或重新插入導尿管，當尿量減少至每小時<20 mL并持續2 h以上，應用利尿劑無效，應警惕急性腎衰的發生[3]。

2.3 鎮痛 行全機器人二尖瓣置換術的患者，機器人的手臂入路口要經過患者肋間，由于肋間神經豐富，因此雖然恢復比正開胸手術患者快，但術后早期的創口疼痛較明顯，這也成為此類患者最為關注和焦慮的問題。目前我病區采用的方法由患者疼痛程度決定，首先以心理護理為先，告知患者引起疼痛的原因，如果疼痛已嚴重影響了患者的睡眠及術后康復訓練的進行，在給予心理護理以及分散患者注意力的基礎上，一般使用口服止痛藥物來緩解疼痛，患者的疼痛一般于2 d后明顯好轉。

2.4 早期康復訓練 由于機器人手術體位的特殊性，患者術后可能會有肩部酸疼等不適，應盡早讓患者活動。術后清醒就做指、趾關節活動，然后進行大關節活動，拔除氣管插管后坐起，術后第2天疼痛有所緩解，即督促患者早期下地活動，根據個人的自我感覺掌握運動量，避免情緒激動及劇烈運動。機器人不開胸者術后胸部只有幾個小印，與開胸手術的切口相比，具有很好的美容效果，可以滿足患者日益提高的生活水平需求。

2.5 出院指導

2.5.1 一般指導 指導患者出院后繼續服用抗凝藥物，不能擅自停藥，并定期抽血檢查凝血酶原時間。如服藥過程中發生出血傾向，應及時就近到醫院就診，根據檢查結果調節藥物劑量。出院后注意保暖，預防感冒。防止受傷、感染和傳染性疾病。尤其是發熱、感染應及時徹底地治療，以防引起感染性心內膜炎。為患者建立出院隨訪手冊，在手冊中填寫每次化驗檢查的結果?；颊叱鲈簳r，提供專家門診時間，以方便患者就診。提供醫院的電話號碼，便于患者隨時電話咨詢。

2.5.2 育齡婦女抗凝的健康指導 瓣膜置換術前月經正常的女性，因術后服抗凝劑，大部分患者的經期與經量會有些變化，經期基本與術前相似，但月經量可較術前增多。指導患者在來潮前1 d起至月經基本干凈前1 d停用華法林：或在月經期服華法林的量較平時減少一半。機器人二尖瓣置換術后患者的血液動力學與心功能明顯改善，對希望生育的已婚婦女，可允許在置換瓣膜2年后妊娠。置換機械瓣患者服用的華法令可通過胎盤屏障進入胎兒體內，在懷孕的前3～4個月，尤其是6～13周，有引起畸胎的危險。如有條件，可于懷孕后前3個月使用肝素抗凝。預產期前1～3周患者可住院，住院期間停服華法林，改用肝素抗凝，即使發生早產，母體與胎兒也較為安全。如不停用口服抗凝劑，則宜采用剖腹產方法，產婦應放棄母乳喂養，術后48～72 h重新開始抗凝治療。

2.5.3 用藥指導與飲食指導 加強術后抗凝健康教育，讓患者對有關抗凝知識理解并掌握，以提高患者出院后的生活質量[4]。栓塞、出血、血栓是施行心臟瓣膜置換術之后最常見的并發癥。通過調查發現，患者對心臟瓣膜置換術術后效果、住院期間溝通及配合、服抗凝藥及檢測方法、置換瓣膜質量、工作原理與使用年限、心臟瓣膜置換術相關疾病知識的需求較高。針對不同患者對健康教育需求的不同，結合實際情況，擬訂個性化的健康教育護理路徑。指導患者正確掌握服藥時間及用藥劑量，全機器人二尖瓣瓣膜置換術后應每日服用抗凝藥，一般要求下午16∶00左右服用，若出現漏服應及時補上。如誤服或重復服用，無出血傾向可密切觀察，有出血傾向應立即到醫院就診。許多其他藥物對抗凝藥有一定的干擾作用，如增強抗凝藥作用的藥物有酒精、廣譜抗生素、阿司匹林、潘生丁、保泰松、氯霉素、肝索、西咪替丁、類固醇、苯妥英鈉、氯丙嗪、奎尼丁、甲狀腺素、苯乙雙胍、可達龍等；減弱抗凝藥作用的藥物有消膽胺、利福平、雌激素、口服避孕藥、維生素K、催眠藥、導瀉藥等。疾病對抗凝藥物的影響：肝炎、充血性心衰、感染、發熱、甲亢等可致口服抗凝藥敏感性增強，腹瀉時腸道吸收較差，可減弱口服抗凝藥的效果。故應及時治療以上疾病，以免影響藥物的療效。

指導患者了解抗凝藥物的干擾因素，確?？鼓委煹男Ч?。飲食中含維生素K較多的食物如菠菜、卷心菜、豌豆、胡蘿、蕃茄、馬鈴薯、豬肝、蛋、韭菜、芹菜等，可減低抗凝藥物的藥效。指導病人不要長期單一食用以上食物。飲食須粗細葷素搭配，食量恒定，不可集中食用過多蔬菜或高脂食物，以免影響抗凝效果。

2.5.4 出血的觀察 機器人雖然能過濾人手震動波，使操作更準確，術中用縫線也與常規縫線不同，可自動打結，降低了術后出血的可能，但它是通過外科醫生控制機械手臂進行手術，仍有縫合出血或滲血的可能。因此，術后護士應注意觀察有無各種出血的征象，詳細記錄心包、胸腔引流管的引流情況，觀察引流液的顏色、性質和量的變化；定時擠壓引流管，保持引流管的通暢。同時密切注意患者的生命體征，監測尿量、中心靜脈壓等反映血容量的指標，有血容量不足表現時，也要警惕有無出血的可能。

3 小結

“達芬奇”機器人手術系統主要由三部分構成：術者控制臺、床旁機械臂車和視頻系統。術者于控制臺利用手柄控制機械臂和三維內鏡完成手術。術者視野為三維立體結構，從而實現與開放式手術相同的視野效果。該系統可控性強、操作精細、手術視野良好、術者勞動強度降低、不易疲勞，可以提高術者工作效率和準確度。全機器人二尖瓣置換術是通過胸壁微創孔完成的，比常規手術的正中切口創傷小、出血少、恢復快、不改變胸廓的結構，將對患者的身體和心理影響降低到最小程度。護理中應充分做好術前準備及心理護理，消除患者的緊張情緒及思想顧慮，全面細致地給予患者檢查評估，確保患者的安全。術后注意觀察有無出血的發生，做好肺部護理，盡早讓患者下地活動，防止并發癥的發生，使患者能更快、更好地恢復。通過機器人的輔助，醫生可以靈活、精確、舒適、可控地進行手術，使并發癥發生率更低，對患者造成的創傷小，有利于采取快速康復治療理念開展個體化的康復護理。

[1] 楊明，高長青.機器人心臟手術的應用現狀[J].中國微創外科雜志，2012，12(7)：586-589.

[2] 于亞群,劉喜梅.全機器人左房粘液瘤切除術的護理[J].護士進修雜志，2009，24(9)：802-803.

[3] 李娜，張赤銘，張潔，等.全機器人冠狀動脈旁路移植術圍手術期的護理[J].護士進修雜志，2010，25(7)：802-803.

[4] 韋秋萍.心臟瓣膜置換術應用臨床護理路徑實施健康教育患者需求的調查報告[J].今日健康，2014，13(10)：216-217.

The peri-operative nursing for patients underwent totally robotic mitral valve replacement

Zhang Cuijuan, Tang Fenmei, Ren Haiji, Tang Xuemei

(DepartmentofCardiovascularSurgery,PLAGeneralHospital,Beijing100853)

Objective To summarize the nursing experience for 43 patients who underwent totally robotic mitral valve replacement and to provide basis for the improvement of nursing care in the future.Methods A total of 43 patients were retrospectively analyzed and they received standard nursing care of robotic surgery peri-operatively.The characteristics of nursing care were summarized.Results All of the patients discharged with mortality and surgical complications.Mean cardiopulmonary bypass time was 124±26 minutes.Mean cross clamping time was 88±21minutes.Averaged follow-up was 305 months (1 month to 6 years)，and no death，stroke，infective endocarditis or artificial valve failure were observed during this period.There were 17 patients (39.5%) had newly on-set atrial fibrillation.Conclusions Standard nursing care of robotic mitral valve peri-operatively would help the patients get rapid recovery after the surgery.

Totally robotic; Mitral valve replacement; Peri-operative nursing experience

張翠娟(1980-)，河北衡水，本科,主管護師，護士長，研究方向：全機器人心臟術后及重癥心衰的護理

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.14.017

2015-11-09)