B超和CT雙導向下射頻消融精準治療肝癌的術中護理配合

肖書萍 陳冬萍 李小芳 闞雪峰

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院介入科，湖北 武漢 430022)

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B超和CT雙導向下射頻消融精準治療肝癌的術中護理配合

肖書萍 陳冬萍 李小芳 闞雪峰

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院介入科，湖北 武漢 430022)

目的 探討B超及CT雙導向下局麻經皮肝穿射頻消融術(RFA)術中護理配合規范。方法 對32例患者的36個肝癌病灶，在B超和CT雙導向下局麻行RFA，護士術前做好護理關懷，讓患者說出自己的顧慮，介紹手術的優越性，講解術中配合要點；術中做好患者、藥品、器械的準備，熟悉手術步驟并給予醫生配合，觀察患者的生命體征和各種管道通路、及時處理不良反應，維護儀器設備的使用安全。結果 36個肝癌病灶均在雙導向下精準穿刺成功，順利完成RFA。經治療的36個肝癌病灶在術后隨訪復查期間行相關影像學檢查未見有明顯腫瘤殘存。32例患者均未出現與RFA治療及護理相關的嚴重并發癥。結論 在B超和CT雙導向局麻下行RFA，專業的護理配合有利于手術的順利完成，減少并發癥的發生。

雙導向； 射頻消融； 精準治療； 肝癌； 護理配合

Double-guided; Radiofrequency ablation; Precision treatment； Hepatic cancer; Nursing coordination

原發性肝癌由于肝癌發病隱匿，確診時多已到中晚期，僅有20%的病人能夠外科手術治療[1]。在肝癌的局部治療中，B超和CT引導的射頻消融術(Radiofrequency ablation,RFA)是近年來在臨床得到快速發展并取得良好療效的一種微創技術。由于對一些特殊部位的腫瘤這兩種引導方式在應用上有一定的局限性，因此，根據腫瘤部位要求宜采用B超引導進針，再用CT精確定位行RFA。臨床上為實時監測穿刺，保證腫瘤的精準治療，一般采取局部麻醉進行手術，但患者在清醒的狀態下易受到周圍環境的影響，所以此技術不但要求操作醫生有嫻熟的技術，術中對護士的護理配合也有很高的要求。我科2013年1月-2015年11月收治32例肝腫瘤患者，共36個肝腫瘤病灶，使用B超和CT雙導向成功行經皮肝穿RFA治療，現將術中護理配合體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 32例患者的36個肝癌病灶，均在B超及CT雙導向局麻下行經皮肝穿RFA，其中3例患者為結腸癌肝轉移，29例患者為原發性肝癌；男30例，女2例，年齡25～64歲，平均年齡53.4歲；肝癌最大直徑為1.2～5.3 cm；16例患者術前相關腫瘤標志物明顯升高。32例肝癌患者均先行經導管肝動脈化療栓塞術，栓塞材料為碘油和化療藥物混懸乳劑加明膠海綿顆粒。術后一周給患者復查血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能，了解有無肝RFA的禁忌證。同時行肝臟CT平掃及B超檢查，以了解肝癌的位置及大小。術前禁食水4 h。

1.2 儀器設備 Siemens somaton sensation 16排螺旋CT，Siemens Acuson X300超聲，美國Rita公司生產的RFA系統，射頻電極針為16G Rita單極，長度為15 cm，或14G Rita多極射頻消融針，長度為10 cm和15 cm兩種。

1.3 手術方法 結合肝臟B超及CT檢查的結果，綜合分析確定穿刺點，首先在B超導向下穿入16G Rita單極或14G Rita多極射頻消融電極，使其接近病灶，再在CT導向下進針/逐漸展針。通過CT掃描的橫斷位及三維重建圖像了解針尖的位置，觀察其與鄰近組織或器官的關系，并調整針尖位置，一般RFA的消融范圍超過腫瘤邊緣0.5～1.0 cm。對某些形態不規則的肝腫瘤，可設置2～3個消融點，精準地完成RFA治療。

1.4 結果 36個肝腫瘤病灶均在B超及CT雙導向下精準穿刺成功，順利完成RFA。經RFA治療的36個肝腫瘤病灶在術后隨訪復查期間行相關影像學檢查未見有明顯腫瘤殘存。采用mRecist評價標準評價，其治療效果為完全緩解(CR)。腫瘤標志物升高的患者，經RFA治療后，16例患者腫瘤標志物均在1月內逐漸降至正常范圍。本組患者手術均順利完成，未發生與手術治療及護理相關的嚴重并發癥。

2 護理配合

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 本組32例均為肝癌中晚期患者，對預后的擔憂和對射頻技術的不了解，使他們產生很多顧慮，護士在術前應耐心傾聽他們的訴說，如患者擔心治療效果不佳、費用高、術中疼痛不能堅持手術、B超定位后再行CT掃描射頻針會移位損傷正常肝組織等，鼓勵其說出想法，使患者感到自在，享有充分的發言權。同時，護士對患者的疑惑要給予肯定和理解，并詳細地向其說明手術過程以及如何配合，告訴患者在在肝癌的局部治療中，RFA 是替代外科手術切除的一種有效療法[2]。手術在局麻中進行，可實時監測穿刺，醫生術中根據觀察其疼痛癥狀可了解RFA對膈肌和膽囊損傷情況，同時避免了患者麻醉相關的風險；對于術中疼痛，可以用藥物減輕反應；如患者與醫生配合默契，術中不會損傷正常肝組織；可介紹成功的病例與其交流，使其樹立對治療的信心。

2.1.2 藥物準備 生理鹽水500～1 000 mL；1%利多卡因10～20 mL；心血管急救藥物如阿托品、硝酸甘油等；鎮定劑如氟比洛芬酯注射液、地西泮；鎮痛劑如曲馬多、嗎啡等。

2.1.3 器械準備 氧氣、心電監護儀、吸引器、除顫儀等急救設備完好備用；一次性介入手術包；一次性B超探頭無菌套；21G介入穿刺針。美國Rita公司生產的RFA系統，射頻電極針為16G Rita單極或14G Rita多極射頻消融針。

2.1.4 患者準備 協助患者平臥在CT床上，在患者雙大腿下1/2處貼好電極片。由于RFA術中CT掃描時， 掃描架是從患者頭部向下移動的，為方便CT掃描和靜脈給藥，在下肢建立一條靜脈通道，用生理鹽水250 mL加氟比洛芬酯注射液10 mL靜滴鎮痛，一般20～30滴/min，如患者疼痛加劇可調快滴數。

2.2 術中配合 (1)備好無菌治療臺，當醫生進行B超引導進針穿皮前協助醫生在探頭上涂上耦合劑，并包好無菌套。(2)醫生在B超導向下穿入16G Rita單極或14G Rita多極射頻消融電極使其接近病灶，再在CT導向下進針/逐漸展針。此時護士應移開B超機，妥善放置，以免影響醫生操作。術中需根據CT 掃描野中心和掃描部位調整并設定好手術床的高度和進床深度，保證患者能夠完全處于掃描野內。在調節CT床時，護士應觀察患者各種管道是否通暢，詢問患者的感受，指導其保持要求的體位，以免損傷正常肝組織。(3)當在B超穿入射頻針和CT導向下進針/展針時，指導患者屏住呼吸，防止呼吸運動對RFA針穿刺定位精準度的影響。(4)術中需要CT 掃描時，為防止人員職業暴露，所有工作人員進入觀察間，護士關閉觀察間安全門，開始進行掃描。掃描結束后，護士立即進入手術間，觀察患者生命體征和各種管道是否通暢。(5)較大的腫瘤用時較長，術中護士要詢問患者的感受，多鼓勵，可輕輕擦去患者頭上的汗水、握住患者的手給予安慰。手術結束后，協助患者穿好衣服，送回病房。

3 討論

3.1 實時監測穿刺，保證腫瘤的精準治療 本組32例患者均在局麻下完成手術，患者在清醒的情況下，由于環境的陌生、對手術的恐懼，情緒和呼吸節奏會影響手術的進行，因此要求護士在術中不斷地做好心理護理及解釋工作，才能使手術順利完成。如在醫生穿刺和調整治針位時，護士應指導患者屏住呼吸；患者擔心移動CT床時會使射頻針移位，應向其解釋腫瘤都在較深的部位，射頻針被皮下組織、肝組織固定，只要不亂動不會移位。本組有4例患者術中疼痛不能堅持手術，遵醫囑加用嗎啡10 mg肌注，疼痛緩解后完成手術。術中所有患者在護士不斷的關心和鼓勵下順利完成手術。

3.2 專業的配合是手術順利進行的基礎 單一的B超或CT影像引導方法在RFA治療肝癌的應用上均存在不足，腫瘤較大及位置靠近包膜和膈頂部可導致腫瘤難以徹底消融，這些部位往往有氣體遮擋。有些患者肝硬化導致肝萎縮，都會使其在B 超下顯示欠完整或欠清晰，難以精準穿刺布針。而CT 又需反復定位穿刺，操作時間長，對患者輻射大，易出現出血等并發癥。B 超及CT 雙導向正好可以克服這些缺點[3]。本組32例均在雙導向下順利完成RFA，且未出現與RFA治療的相關并發癥。手術能順利完成對護士的配合也有很專業的要求，術中護士不僅要觀察患者的生命體征、不良反應，管理好手術臺上的物品，嚴格執行無菌操作原則，還要了解手術過程、B超和CT常用的操作知識、放射線的防護知識等。

3.3 術中藥品和器械的準備充分是手術順利完成的保證 如射頻針尖發出的電流可使病灶內溫度升高到100～125 ℃，腫瘤細胞凝固壞死，為防止組織炭化，應備好生理鹽水并注入，為治療部位降溫。本組術中有2例患者出現迷走神經反應，心率減慢至40～50次/min，立即停止操作，遵醫囑給予阿托品0.5 mg靜脈滴注，緩解后完成手術。有些腫瘤靠近大血管或膽管，為避免損傷，應備1根21G穿刺針供醫生定位，再穿入射頻針等。

總之，隨著介入技術向精確治療的方向發展，介入護理也應探索出一套具有?？铺厣淖o理規范。

[1] 謝曉燕，呂明德，殷曉煜，等．超聲引導經皮射頻消融治療肝癌的研究[J]．中華外科雜志，2003，41(1)：23-26.

[2] Park EK,Kim HJ,Kim CY,et al.A comparison between surgicalresection and radiofrequency ablation in the treatment ofhepatocellular carcinoma[J].Ann Surg Treat Res，2014，87(2)：72-80.

[3] 闞雪鋒，熊斌，鄭傳勝，等.B型超聲和CT雙導向射頻消融治療肝腫瘤15例[J].介入放射學雜志,2015(7):605-607.

肖書萍(1969-)，女，湖北，本科，主管護師，從事介入放射的護理

陳冬萍，E-mail：cdp930@163.com

R472，R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.14.027

2016-01-10)