保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)對(duì)鼻咽癌患者放化療出院后并發(fā)癥及生活質(zhì)量的影響

遲薇 薛桂芬 楊萌萌 劉佳

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科二病房，黑龍江 哈爾濱 150400)

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保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)對(duì)鼻咽癌患者放化療出院后并發(fā)癥及生活質(zhì)量的影響

遲薇 薛桂芬 楊萌萌 劉佳

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科二病房，黑龍江 哈爾濱 150400)

目的 探討保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)對(duì)鼻咽癌患者放化療出院后并發(fā)癥及生活質(zhì)量的影響。方法 選擇鼻咽癌放化療患者180例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各90例。兩組患者住院時(shí)均行常規(guī)護(hù)理模式，觀察組同時(shí)給予保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)。評(píng)估兩組患者放化療并發(fā)癥發(fā)生率、生活質(zhì)量指數(shù)情況。結(jié)果 觀察組與對(duì)照組出院后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月毒副反應(yīng)評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組生活質(zhì)量指數(shù)(7.70±1.13)分，對(duì)照組生活質(zhì)量指數(shù)(5.22±1.48)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)能有效減少鼻咽癌患者放化療出院后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)； 鼻咽癌； 放化療； 生活質(zhì)量

Protection motivation; Nasopharyngeal cancer; Chemoradiotherapy; Quality of life

據(jù)報(bào)道[1]，鼻咽癌發(fā)病率居頭頸部惡性腫瘤之首。放療為主、聯(lián)合化療可有效控制腫瘤細(xì)胞增殖，是治療鼻咽癌的重要手段[2]，但放化療極易出現(xiàn)不良反應(yīng)。研究[3]證實(shí)，鼻咽癌患者出院后將伴隨多種放化療并發(fā)癥生存。吳紅倫[4]報(bào)道出院后3個(gè)月患者出現(xiàn)口干者53.33%，發(fā)生分泌性中耳炎達(dá)60%，放射性鼻竇炎的發(fā)生率為33.33%。放化療半年是患者急性并發(fā)癥最多的時(shí)期，往往集多種并發(fā)癥于一身，極需醫(yī)護(hù)人員提供專(zhuān)業(yè)預(yù)防和康復(fù)指導(dǎo)。保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)是基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論建立的新型健康干預(yù)模式，主要是通過(guò)認(rèn)知中介調(diào)節(jié)過(guò)程的威脅評(píng)估和應(yīng)對(duì)評(píng)估兩個(gè)方面解釋行為改變的機(jī)制和過(guò)程[5]，近年來(lái)受到國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者的關(guān)注，在預(yù)防兒童跌倒、減少青少年吸煙率、增進(jìn)中老年?duì)I養(yǎng)攝入[6-7]等公共衛(wèi)生領(lǐng)域都得到一定應(yīng)用，并取得良好的效果。本研究將保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)模式應(yīng)用于鼻咽癌放化療患者，取得了滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1-10月本院五官科收治的鼻咽癌患者180例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)病理組織學(xué)確診為鼻咽癌；首次進(jìn)行化療；均無(wú)肝腎功能損害；具有一定表達(dá)能力；知情同意，自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腸功能正常；無(wú)腦器質(zhì)性疾病病史；嚴(yán)重認(rèn)知障礙。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分為觀察組(2015年6-10月入院)和對(duì)照組(2015年2-5月入院)，各90例。觀察組：男58例，女32例；年齡11～68歲，平均(47.31±8.40)歲。對(duì)照組：男53例，女37例；年齡12～70歲，平均(48.06±9.25)歲。兩組患者在性別、年齡、治療等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院時(shí)均行常規(guī)護(hù)理模式，觀察組在此基礎(chǔ)上依據(jù)保護(hù)動(dòng)機(jī)理論，結(jié)合鼻咽癌疾病特點(diǎn)、放化療副作用，制訂保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)方案，見(jiàn)表 1。

表1 保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)方案

1.2.1 團(tuán)體教育 團(tuán)體教育總共3次，包括2次專(zhuān)題講座和1 次視頻觀看，40～60 min/次，地點(diǎn)在科室示教室，由研究者主持，科室資深護(hù)士輔助。

第一次：講解鼻咽癌疾病及放化療的基本知識(shí)，包括放化療方法、注意事項(xiàng)、相關(guān)毒副反應(yīng)和并發(fā)癥等內(nèi)容，使患者對(duì)疾病和治療方法有初步了解，認(rèn)識(shí)到疾病的嚴(yán)重性和放化療的重要性，提高患者和家屬對(duì)預(yù)防不良反應(yīng)的重視。

第二次：主要涉及常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理，包括食欲減退、口腔黏膜炎、口干、張口困難、頭暈頭痛及記憶力下降等方面內(nèi)容，并設(shè)置自由提問(wèn)和最后的知識(shí)競(jìng)賽，加強(qiáng)知識(shí)的鞏固。詳細(xì)內(nèi)容：(1)食欲減退：烹飪方法以蒸、煮、燉、煲為主，忌烤、熏、炸；變換菜肴顏色以增加食欲，可用黃瓜、紅蘿卜、檸檬作裝飾；營(yíng)養(yǎng)均衡，每天均需攝入蛋肉、蔬菜、瓜果，忌生食；進(jìn)食前適量活動(dòng)可刺激食欲；少量多餐，只吃幾口比不吃好。(2)口腔黏膜炎：可自配鹽水(1/2匙鹽加500 mL開(kāi)水)，每天多次漱口；可用西瓜霜噴劑、維生素E和維生素B2碾成粉劑，每天多次潰瘍局部擦藥；口服維生素E、B、C，促進(jìn)口腔黏膜愈合；每天晨起、進(jìn)食后、晚睡前刷牙，保持口腔清潔。(3)口干：用潤(rùn)唇膏涂抹口唇，防止干裂；嚼甘草、橄欖、話梅、山楂，吃少量酸性食物，促進(jìn)唾液分泌；每天飲水量宜在2 500 mL以上，以濕潤(rùn)口唇、增加尿量、加速毒素排泄。(4)張口困難：每天堅(jiān)持張口康復(fù)操，張口至最大停5～10 s閉合，重復(fù)10次；輕叩上下牙齒50下；用力咬緊牙關(guān)5～10 s放松，重復(fù)10次；張口伸舌，向上卷舌，重復(fù)10次；舌尖舔牙周5圈；閉唇鼓腮5～10 s，同時(shí)兩手拇指按摩腮頰部、顳頜關(guān)節(jié)，重復(fù)10次。(5)頭暈頭痛：注意休息，保持充足睡眠，避免過(guò)度勞累；適量有氧運(yùn)動(dòng)，散步、慢跑等；如頭痛加劇、血圧升高、意識(shí)不清，須及時(shí)就醫(yī)。(6)記憶力下降：保持充足睡眠(8 h/d)；規(guī)律安排生活，把日常生活安排得井然有序；用物、藥品放在相對(duì)固定的位置，對(duì)于重要的事情可用筆記錄；注意保持樂(lè)觀和積極向上的心態(tài)。

第三次：組織患者觀看視頻教育，以第一、第二次講座內(nèi)容為重點(diǎn)，鞏固相關(guān)知識(shí)。

1.1.2 個(gè)人指導(dǎo) 由研究人員在日常查房、病房巡視、出院前及回院復(fù)診時(shí)，根據(jù)患者的具體情況給予相應(yīng)的指導(dǎo)：(1)危機(jī)評(píng)估及弱化：以“一對(duì)一”面談形式了解其不良行為及內(nèi)在原因，幫助患者分析所謂“正確行為”的實(shí)質(zhì)，糾正其錯(cuò)誤的認(rèn)知，從而弱化其內(nèi)在因素(如食欲不振拒絕進(jìn)食)及外在因素(患者或家屬對(duì)疾病危險(xiǎn)因素的忽視)。(2)應(yīng)對(duì)評(píng)估及強(qiáng)化：幫助其認(rèn)識(shí)到預(yù)防放化療毒副反應(yīng)的重要性，掌握常見(jiàn)癥狀的自我預(yù)防與護(hù)理知識(shí)，強(qiáng)化其應(yīng)對(duì)效能和自我效能。糾正個(gè)別患者對(duì)放化療期望過(guò)高的認(rèn)知，如“放化療后肯定能恢復(fù)正?！?，幫助其分析這種期望心理與病情現(xiàn)實(shí)的差異，向患者講解放化療對(duì)機(jī)體的影響，促使其做好充分心理準(zhǔn)備對(duì)待治療預(yù)后。對(duì)患者在日常生活中所遇到的問(wèn)題予以最大幫助。

1.2.3 經(jīng)驗(yàn)交流會(huì) 住院期間，由研究者組織觀察組患者及家屬召開(kāi)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，分享在治療中遇到的困難和問(wèn)題，幫助其分析維持不良生活方式會(huì)對(duì)放化療后康復(fù)的負(fù)面影響，以及采取正確行為帶來(lái)的好處，引導(dǎo)患者權(quán)衡采取危害行為可能引發(fā)的嚴(yán)重后果，并由成功的患者做引導(dǎo)，幫助患者認(rèn)識(shí)到采取正確生活習(xí)慣對(duì)康復(fù)的重要性。時(shí)長(zhǎng)約60 min。

1.2.4 出院隨訪 放化療后第1個(gè)月、第2個(gè)月、第3個(gè)月進(jìn)行家庭訪視3次，時(shí)間約30 min，電話隨訪每月2次，并每周發(fā)送提醒短信，了解患者術(shù)后恢復(fù)情況。

1.2.5 建立微信群 微信24 h開(kāi)放，群成員相互之間通過(guò)發(fā)送相關(guān)信息互動(dòng)溝通，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，內(nèi)容與放化療日常護(hù)理有關(guān)，也可以是關(guān)于生活、新聞、娛樂(lè)等。每日下午 5∶30～6∶00集中進(jìn)行宣教，可將相關(guān)知識(shí)編成文字或做成視頻，也可以音頻方式發(fā)送給患者，督促做好院外自我管理。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 毒副反應(yīng)/并發(fā)癥 參考美國(guó)國(guó)家癌癥協(xié)會(huì)常見(jiàn)毒性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、美國(guó)放射治療協(xié)作組織分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定鼻咽癌治療毒副反應(yīng)評(píng)分表，內(nèi)容包括食欲減退、口腔黏膜炎、口干、張口困難、頭暈頭痛、記憶力下降6項(xiàng)不適癥狀。采用Likert 4級(jí)評(píng)分，即“無(wú)、有點(diǎn)、相當(dāng)、非?！?，依次賦值為0～3分，總分0～18分，得分越高，表明毒副反應(yīng)越嚴(yán)重。經(jīng)小樣本預(yù)實(shí)驗(yàn)，Cronbach'α系數(shù)為0.84。分別于出院前、出院后1 個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。

1.3.2 生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量指數(shù)量表(Quality of life inventory，QOLI)[8]，該表包括活力、日常生活、健康、支持、前景等5項(xiàng)，每項(xiàng)有3個(gè)條目。采用3級(jí)評(píng)分，2分：能獨(dú)立完成動(dòng)作；1分：他人協(xié)助完成；0分：不能完成動(dòng)作；正常：QOLI≥9分；輕度：6分

2 結(jié)果

2.1 兩組患者放化療后不同時(shí)段毒副反應(yīng)評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者放化療后不同時(shí)段毒副反應(yīng)評(píng)分比較±s) 分

注：數(shù)據(jù)不滿(mǎn)足球形對(duì)稱(chēng)假設(shè)，重復(fù)測(cè)量方差分析，F(xiàn)統(tǒng)計(jì)量采用Green house-Geisser法校正：*P<0.05。

2.2 兩組患者放化療后生活質(zhì)量比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者放化療后生活質(zhì)量比較 例(%)

3 討論

隨著鼻咽癌放化療聯(lián)合治療的迅速開(kāi)展，護(hù)理措施的得當(dāng)與否、能否延續(xù)則是影響治療效果的關(guān)鍵，這一點(diǎn)在放化療腫瘤患者上尤為明顯[9]。而多數(shù)鼻咽癌患者在醫(yī)院完成放化療治療后，僅于出院時(shí)接受簡(jiǎn)單的健康教育，即帶藥回家自行休養(yǎng)，患者很難做到專(zhuān)業(yè)、系統(tǒng)、科學(xué)地發(fā)現(xiàn)、識(shí)別及應(yīng)對(duì)復(fù)雜的放化療毒副反應(yīng)和并發(fā)癥。

3.1 保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)對(duì)鼻咽癌放化療后并發(fā)癥發(fā)生情況的影響 有研究[9]認(rèn)為，正確而有效的自我管理對(duì)于腫瘤患者放化療后的健康恢復(fù)有直接的影響。由于放化療使機(jī)體機(jī)能處于下降、疲勞、損傷等薄弱狀態(tài)，尤其出院后半年更是發(fā)生并發(fā)癥最多的時(shí)期，而院內(nèi)護(hù)理僅能為患者提供早期放化療康復(fù)護(hù)理。本研究制訂的保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)方案，充分考慮放化療后院外患者自我防護(hù)需要，既符合放化療后機(jī)體變化的特殊性，也兼顧鼻咽癌疾病進(jìn)展特點(diǎn)，在提高相關(guān)知識(shí)、自我護(hù)理上予以持續(xù)幫助。在出院后毒副反應(yīng)評(píng)價(jià)中，放化療后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月毒副反應(yīng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，表明保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)對(duì)于鼻咽癌放化療后機(jī)能恢復(fù)具有積極地促進(jìn)作用，且此作用隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，對(duì)患者健康恢復(fù)的效果更為明顯。此結(jié)果符合“通過(guò)持續(xù)科學(xué)的信息支持、督導(dǎo)能增強(qiáng)鼻咽癌放化療患者自我管理能力，促進(jìn)放化療后恢復(fù)”的結(jié)論[10]。其主要原因在于，通過(guò)保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)，加強(qiáng)了患者對(duì)放化療毒副反應(yīng)及并發(fā)癥嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)，更全面地自我護(hù)理知識(shí)幫助其識(shí)別、預(yù)防相關(guān)不良癥狀，強(qiáng)化了其應(yīng)對(duì)效能及自我效能，促使患者能以更積極的心態(tài)適應(yīng)放化療后生活，主動(dòng)地從日常生活、飲食活動(dòng)、遵醫(yī)用藥及心理調(diào)適等方面去反省調(diào)整自身的相關(guān)行為，從而鞏固放化療效果。此外，本研究中保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)采用專(zhuān)題講座、視頻觀看、個(gè)人面談、經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)等多種宣教方法，內(nèi)容豐富、形式多樣，使患者易于接受、記憶，從每個(gè)并發(fā)癥具體防護(hù)措施著手，促使其采取有益于減少毒副反應(yīng)的生活行為，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

3.2 保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)對(duì)鼻咽癌放化療后患者生活質(zhì)量的影響 研究[11]認(rèn)為，腫瘤放化療患者的生活質(zhì)量處于較低水平。本研究結(jié)果顯示：觀察組放化療后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組，可能與觀察組毒副反應(yīng)和并發(fā)癥較輕、而機(jī)體舒適度高于對(duì)照組有關(guān)，也進(jìn)一步驗(yàn)證了上述結(jié)論。由于放化療患者一方面受身體條件的約束，另一方面存在一定的恐懼心理，本研究從保護(hù)行為形成的動(dòng)機(jī)出發(fā)，采取團(tuán)體教育、個(gè)性化指導(dǎo)、經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)及建立微信群等多種方式，從預(yù)防并發(fā)癥角度，指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、保持充足睡眠、每天做適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，并且做好患者的心理疏導(dǎo)工作，使患者意識(shí)到心理狀態(tài)對(duì)自身疾病的重要性。良好的心理狀態(tài)源于對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，使其感知到堅(jiān)持正確生活方式的益處，從而長(zhǎng)期堅(jiān)持采取積極的應(yīng)對(duì)方式。同時(shí)，幫助患者權(quán)衡了保持積極心態(tài)的利弊關(guān)系，使其主動(dòng)適應(yīng)術(shù)后帶來(lái)的身體狀況變化，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，保護(hù)動(dòng)機(jī)干預(yù)可以使鼻咽癌放化療后并發(fā)癥得以早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防，使患者減少了因疾病對(duì)機(jī)體本身和生活工作的影響，不同程度地提高了生活質(zhì)量。

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遲薇(1982-)，女，山東，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.14.018

2016-01-10)