醫院社區一體化延續護理在肺癌患者胸腔鏡術后的應用

張錦鋒 張友惠 袁麗敏 王愛琴

(廣東省深圳市寶安區人民醫院，廣東 深圳 518101)

?

醫院社區一體化延續護理在肺癌患者胸腔鏡術后的應用

張錦鋒 張友惠 袁麗敏 王愛琴

(廣東省深圳市寶安區人民醫院，廣東 深圳 518101)

目的 探討醫院社區一體化延續護理對胸腔鏡治療肺癌患者術后肺功能及生活質量的影響。方法 將76例行胸腔鏡治療的肺癌患者隨機分為觀察組和對照組，各38例，對照組給予常規護理，觀察組給予醫院社區一體化延續護理，比較分析兩組患者術后肺功能及生活質量情況。結果 觀察組患者術后第1 s呼吸氣體的容積(FEV1)、用力呼吸的肺活量(FVC)及FVC占預計值百分比(FVC%)改善優于對照組(P<0.05)。觀察組自護能力總評分及各維度評分顯著高于對照組(P<0.05)，生理功能、生理職能、情感職能、社會功能、身體疼痛、活動、精神健康及總體健康評分顯著高于對照組(P<0.05)。結論 醫院社區一體化延續護理能有效改善胸腔鏡治療肺癌患者術后肺功能，提高患者自護能力及生活質量。

醫院社區一體化； 延續護理； 肺癌； 胸腔鏡術后； 生活質量

Hospital community integration； Extended care； Lung cancer； Post-operative of thoracoscopy； Quality of life

肺癌是臨床常見的呼吸系統惡性腫瘤之一，早期肺癌患者采用手術治療可獲得較好的預后[1]。隨著微創技術的發展及外科醫療技術的提高，胸腔鏡肺葉切除術因創傷小、術后恢復快而被廣泛應用于肺癌臨床治療中，且近期治療效果已獲得肯定。然而肺癌的康復是一個漫長的過程，患者出院后仍需要接受長時間的康復治療，不少患者由于缺乏康復護理知識及疾病管理能力，影響其出院后肺功能的康復，從而降低了患者生活質量[2]。延續護理是為了滿足患者出院需求而開展的延伸護理服務，它不僅可提高醫療服務質量，同時可以將醫療服務質量延伸至患者出院后，提高了患者對疾病認識及自我管理的能力，進而提高患者出院后治療效果，改善患者生活質量[3]。以往的延續護理側重于以醫院為主的服務模式，包括家庭隨訪、電話隨訪、個案管理等健康指導內容，沒有充分發揮社區護士的作用，醫院和社區對患者的健康照護存在一個鴻溝[4]。本研究將探討由以醫院為主導的延續性護理向以社區護理為主導的醫院社區一體化延續性護理模式對胸腔鏡治療肺癌患者術后肺功能及生活質量的影響，旨在為肺癌患者術后延續性護理模式提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年6月-2015年6月收治的76例肺癌患者為研究對象，納入標準：(1)術前經病理組織學診斷為I～II期肺癌。(2)均接受胸腔鏡手術。(3)均簽署知情同意書。排除標準：合并其他惡性腫瘤、合并糖尿病及其相關并發癥、肝腎功能代謝不全、發生腫瘤淋巴結轉移及存在手術禁忌癥的患者。根據隨機數字表將患者分為觀察組及對照組，各38例。對照組：男22例，女16例，年齡25～78歲，平均年齡(43.9±4.2)歲；臨床分期：I期15例，II期23例。觀察組：男25例，女性13例，年齡24～76歲，平均年齡(43.2±3.8)歲；臨床分期：I期14例，II期24例。兩組患者性別、年齡、臨床分期比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者均接受胸腔鏡手術常規性護理，同時行常規性出院指導。觀察組在對照組基礎上接受醫院社區一體化延續性護理干預，具體干預內容如下。

1.2.1 建立和完善醫院社區一體化延續性護理團隊 科室選取具備5年工作經驗的責任護士及主管護士與醫院下屬社區中心的社區護士組成延續性護理小組，以?？漆t生、康復醫生及藥師、營養師等專業醫療團隊為咨詢顧問。由?？漆t生及?？谱o士對社區延續性護理小組成員進行?？婆嘤柤翱己?，培訓內容包括專科疾病知識如呼吸肌鍛煉、肺功能評估，肺部手術后的觀察要點，制訂延續護理方案、隨訪方法等。小組成員均經統一培訓且考核。

1.2.2 干預方法 (1)完善雙向轉診制度，出院時建立患者個人康復電子檔案：內容包括患者一般信息、住院期間治療及護理情況、患者自我感覺癥狀、復診時間以及出院時評估肺功能各項指標、自護能力及生活質量評分、患者康復計劃等并進行重點記錄。通過醫院電腦醫療信息系統及患者個人康復電子檔案與社區中心交接患者治療、用藥、康復計劃的相關信息，動態共享患者病情變化情況，實現病情無縫交接。(2)電話隨訪：延續護理小組在患者出院后24 h對其進行首次電話隨訪，著重關注患者及家屬的緊迫需求、角色適應和出院計劃實施情況[5]；以后出院第一個月為每周1次，第二個月后改為1月2次，第三個月后改為每月一次，持續隨訪6個月。每次電話隨訪時間為10～20 min，讓患者及主要照顧者自行提問，并耐心回答，指導并解決所提出的有關用藥、生活自理、呼吸功能鍛煉中遇到的各種問題，同時評估上門隨訪時指導的重點。(3)家庭訪視：出院后一周內由院部護士及社區護士共同完成首次上門隨訪，以后每兩周一次，由社區護士完成，隨訪評估內容包括前期康復治療計劃落實情況、用藥依從性、各項指標及復診落實情況等，通過言語指導、操作示范、播放視頻等手段，指導患者及家屬解決治療康復過程中遇到的問題及疑惑。(4)意見反饋：社區護士負責把隨訪過程中存在的問題向院部的專科護士反饋，根據具體情況決定是否需要團隊顧問協助或回院部復診。(5)及時答題：科室建立微信公眾號，通過網絡方式定期向患者及其家屬推送與疾病相關健康知識，延續性護理團隊成員在線回復患者所提出問題。

1.2.2 干預內容 (1)充分評估患者自護能力、不適癥狀、情緒狀態及治療依從性。(2)指導患者正確理解后續治療康復方案，強化患者對疾病的認識，并讓患者配偶或親人積極配合治療，同時給予患者足夠的社會支持，提高患者康復信心及自護能力。(3)語言鼓勵：隨訪過程中通過不斷鼓勵及表揚，使患者相信通過有計劃的呼吸訓練、康復運動能恢復肺功能，可逐漸回歸社會及工作。(4)情感疏導：以理解、同情、關心的態度耐心傾聽患者訴求，鼓勵患者訴說內心困擾，積極與患者進行充分溝通，以減少患者的不良情緒，提高患者術后生活質量。(5)呼吸肌鍛煉：告知患者及其家屬可通過呼吸肌鍛煉提高呼吸功能。腹式呼吸：指導患者行腹式呼吸，呼氣時讓橫膈膜上下移動，使得腹腔壓力增加，將臟器擠到下方，從而引起腹部膨脹，吐氣時橫膈膜會高于正常水平，進行深呼吸時，容易將肺底二氧化碳呼出，從而改善患者肺功能；縮唇呼吸：是指采用鼻子吸氣，而呼氣時嘴呈縮唇狀以增加抵抗，慢慢呼氣。同時應指導患者吸氣時用力，呼氣時慢慢呼出氣體。

1.3 觀察指標 (1)肺功能：兩組患者分別于入院時及干預三個月后采用肺功能檢測儀(德國康訊醫療電子有限公司，型號：ScoutSensor V1)測定肺功能，包括第1s呼吸氣體的容積(FEV1)、用力呼吸的肺活量(FVC)及FVC占預計值百分比(FVC%)。(2)自護能力：采用自護能力測定量表(ESCA)[6]，該量表是在Orenm自護理論的基礎上制定的，共包含健康知識水平、自護責任感、自我護理技能、自我概念等4個維度共43個條目，總分為172分，分值越高患者自護能力越好。兩組患者分別于入院時及干預后發放量表填寫。(3)生活質量：采用歐洲癌癥研究與治療生活質量研究組研制的生存質量量表(EROTCQLQ-C30)[7]，量表包括5個維度共30個條目，分別為軀體功能(5個條目)、角色功能(2個條目)、認知功能(2個條目)、情緒功能(4個條目)、社會功能(2個條目)。每個條目采用1～4分評分，總體生活質量評分為各條目總分之和，分值越高表示患者生活質量越好。

1.4 調查方法 分別于入院時及干預3個月后，由延續護理小組成員向患者發放調查問卷，并向患者講解調查問卷填寫方法，讓患者按要求填寫，填寫完畢后當場回收。

2 結果

2.1 兩組患者入院時及干預3個月后肺功能指標對比 見表1。

表1 兩組患者干預前后肺功能改善情況±s)

注：與干預前相比，*P<0.05；干預后與對照組相比，#P<0.05。

2.2 兩組患者干預前后自我護理能力比較 見表2。

表2 兩組患者干預前后自我護理能力比較±s) 分

注：與干預前相比，*P<0.05；與對照組干預后相比，#P<0.05。

2.3 兩組患者干預前后生活質量比較 見表3。

表3 兩組患者干預前后生活質量比較±s) 分

注：與干預前相比，*P<0.05；干預后與對照組相比，#P<0.05。

3 討論

3.1 醫院社區一體化延續護理有助于改善肺功能 延續性護理是將住院期間的護理服務延伸至社區或家庭的一種新型護理模式，是護理人員對患者在不同醫療機構之間的轉移期內健康問題和需求的關注和應對[8]。肺癌患者由于手術創傷導致肺功能下降，影響軀體功能，從而影響患者術后康復[6]。雖然住院期間我們也對患者及家屬進行了詳細的疾病宣教及護理、康復技能培訓，但因他們的接受程度受各種條件、因素的限制和影響，使出院后康復功能鍛煉不到位。而由經過專科康復知識培訓的社區護士家庭訪視進行面對面指導，使患者能實施正確有效的呼吸功能鍛煉方法，從而改善呼吸形式，提高呼吸效率，促進患者排痰，有效阻止肺功能進一步下降，達到改善肺換氣及肺通氣功能的目的。本研究結果顯示：兩組干預后FEV1、FVC、FEV1/FVC較入院時顯著改善，觀察組干預后FEV1、FVC、FEV1/FVC改善優于對照組(P<0.05)，說明開展醫院社區一體化延續護理，督促患者積極參與肺康復的訓練，提高了出院后患者肺康復的依從性。

3.2 醫院社區一體化延續護理能提高患者的生活質量 肺癌患者常常會有疼痛、疲乏、咳嗽等癥狀，影響患者的日常生活，使患者產生社會功能損害及心理障礙，導致其生活質量的降低。醫院社區一體化延續護理針對患者出院后康復時間在家度過的特點，由社區護士上門隨訪，給予患者康復鍛煉指導和語言鼓勵及情感疏導，故提高了患者術后生活質量。

3.3 醫院社區一體化延續護理能提高患者的自護能力 醫院與社區中心雙向轉診等多手段結合，能有效加強患者對疾病、康復計劃的了解程度，及時解決患者出院后在生活護理、治療、用藥、康復等各方面所遇問題，提高其治療依從性、康復信心及自我管理水平[9]。醫院社區一體化延續護理模式，強化了患者對疾病的認識，并讓患者配偶或親人積極配合治療，同時給予患者足夠的社會支持，提高患者康復信心及自我能力。本研究結果顯示：觀察組患者干預后自我管理、自我概念、自護責任感、自護技能、健康知識水平及自護能力評分顯著高于對照組(P<0.05)。提示醫院社區一體化延續護理模式能有效提高患者自護能力，提高患者康復信心。而且隨著延續護理干預不斷深入，患者獲得了更多的疾病知識，使患者自己能科學合理地安排自己的起居飲食、運動鍛煉及生活習慣，并不斷地對現有的生活方式進行調整。

由院本部的專科護士對社區護士進行?？婆嘤?，使社區護士上門隨訪時病人得到更專業的康復指導，彌補了由于社區護士專科技術不規范，限制專科護理服務供給的缺陷[10]，本研究通過對肺癌患者術后實施將醫院護理延續至社區，形成以醫院本部為技術指導、社區護士為主導共同協助的醫院社區一體化延續性護理模式，能更有效地改善胸腔鏡治療肺癌患者術后肺功能，提高患者自我護理能力及生活質量。

[1] 王麗軍，王朝娟，宋潤珞，等.個性化護理對放化療肺癌患者生活質量的影響[J].實用醫學雜志，2013，29(1):135-137.

[2] 賈艷霞,張冬花,強彩芹，等.心理護理干預對肺癌患者焦慮、抑郁等負性情緒的影響[J].西部中醫藥,2012,25(7):115-116.

[3] 楊宏.舒適護理模式在肺癌化療患者中應用的效果評價[J].中國實用護理雜志,2012,28(21):64-65.

[4] Zhao Yue.Effect of a discharge planning intervention for elderly patients with coronary heart disease in Tianjin，China：a randomized controlled tria1[R].HongKong：School of Nursing，The HongKong Polytehnic University,2004．

[5] Pringle J，Hendry C，Mclafferty E.A review of the early discharge experiences of stroke survivors and their carers [J].J Clin Nurs ，2008，17(18)：2384-2397.

[6] 龔麗丹.紐曼護理對肺癌切除術患者心理和生活質量的影響[J].護理實踐與研究,2012,9(7):22-23.

[7] 覃桂榮.出院患者延續護理的現狀及發展趨勢[J].護理學雜志,2012,27(3):89-91.

[8] 錢春榮，朱京慈，楊燕妮.國內外延續性護理的研究方案及構建[J].中華現代護理雜志，2012，18(21)：2481-2484.

[9] 付路易，程棣群，張翠萍，等.非小細胞肺癌患者出院后繼續口服分子靶向藥物治療的延續護理[J].中華護理雜志，2014，49(4)：433-435.

[10]張友惠，楊云智，易小青，等.醫院-社區一體化延續性護理SWOT分析[J].社區醫學雜志，2014，12(15)：77.

廣東省深圳市科技創新委員會立項課題(編號：20140303 114032)

張錦鋒(1987-)，男，廣東清遠，本科，護師，護理部干事，從事臨床護理及管理工作

R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.14.020

2015-12-14)