社區中老年血脂異常600例綜合管理效果分析

章亞娣 高文靜 周小娟

社區中老年血脂異常600例綜合管理效果分析

章亞娣 高文靜 周小娟

社區；中老年；血脂異常；綜合管理；分級隨訪

心血管病已成為中國城市和鄉村人群的第一位死亡原因，血脂異常是冠心病和缺血性腦卒中等致殘、致死性動脈粥樣硬化性疾病的獨立危險因素之一[1]。2002年浙江省居民營養與健康狀況調查項目顯示成年人血脂異常總患病率為46.48%[2]。2010年浙江省成年人代謝綜合征相關疾病調查項目顯示成年人血脂異常總患病率為49.19%，與2002年相比，浙江省成年居民血脂異常患病率有所增加，患病人群年輕化趨勢明顯[3]。2014年杭州市小營街道社區衛生服務中心作為中國成人血脂異常、心腦血管疾病危險因素綜合防治管理試點單位，依托“杭州市社區衛生服務信息系統”的工作平臺，利用全科醫生團隊簽約服務的載體，推行全科醫生與社區血脂異常居民建立緊密型簽約健康管理服務模式，為簽約居民提供個性化分級隨訪干預服務，取得較好的管理效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2014年3月—2014年5月參加小營街道健康體檢發現的血脂異常患者600例為干預組，男252例，女348例；平均年齡（65.18±7.81）歲；合并高血壓336例，糖尿病192例，心腦血管疾病204例；文化程度本科及以上學歷24例，大專和高中126例，中專和初中330例，小學及以下120例；血脂異常危險分級低危114例，中危120例，高危324例，極高危42例。以相鄰社區的602例血脂異常患者為對照組，男246例，女356例；平均年齡（64.82±6.67）歲；合并高血壓322例，糖尿病187例，心腦血管疾病193例；文化程度本科及以上學歷26例，大專和高中129例，中專和初中332例，小學及以下115例；血脂異常危險分級低危116例，中危125例，高危317例，極高危44例。兩組性別、年齡、合并癥、文化程度、血脂異常危險分級方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準 （1）小營街道轄內50～90歲的常住居民，且愿意接受社區醫師管理，與社區醫師簽訂健康管理協議的血脂異常人群。（2）根據2007年《中國成人血脂異常防治指南》[1]總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯邊緣升高和升高者，高密度脂蛋白膽固醇降低者。（3）行動自如，言語表達理解能力正常者。排除標準：（1）有明顯肝腎功能不全或近期有肝病急性發作者。（2）合并有甲狀腺疾病、惡性腫瘤、腎病綜合征、庫欣綜合征、系統性紅斑狼瘡、多囊卵巢綜合征等影響血脂代謝的疾病患者。

1.3 方 法 按照《中國成人血脂異常、心腦血管疾病危險因素綜合防治管理項目》的要求進行綜合管理。改變醫院血脂檢驗報告的形式，注明不同危險分層的病人不同低密度脂蛋白參考范圍。2014年企業退人員體檢血脂檢查由兩項更改為四項。由社區的全科醫師或護士以問卷的形式收集研究對象的相關信息。干預組給予為期1年的個性化分級隨訪干預綜合管理，對照組未進行綜合管理。

1.4 血脂異常綜合管理模式

1.4.1 建立血脂管理檔案和病情評估 對血脂異常的管理對象,建立血脂異常專項檔案。全面了解患者與疾病相關的情況，根據有無冠心病及其等危癥、有無高血壓和其他心血管危險因素的多少，結合血脂水平綜合評估，血脂主要以總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平為參考指標，低危者納入一級管理，中危者納入二級管理，高危和極高危者納入三級管理[4]。以LDL-C為判斷標準計算血脂控制的達標率，低危者目標值＜4.14mmol/L、中危者目標值＜3.37mmol/L、高危者目標值＜2.59mmol/L、極高危者目標值＜2.07mmol/L。

1.4.2 制定個性化干預方案 根據危險程度和管理級別不同，為血脂異常者制定個性化的血脂干預方案。主要干預措施包括治療性生活方式的改變（TLC）、藥物治療和心理干預（消除負面情緒）等方面。根據患者的年齡、性別、體質指數，評估患者的運動能力，指導患者進行合適的運動和飲食。確定調脂治療方案和目標值水平。開展多途徑全方位的健康教育，如開展居民健康知識競賽、慢性病患者趣味運動會、公民健康素養比賽，給予營養指導，成立慢性病自我管理小組和小營血脂微信平臺。成立慢性病聯合門診，由三甲醫院專家每月來本社區衛生服務中心坐診，幫助解決疑難病癥，提供技術指導。對于血脂異常患者如經社區醫師管理，血脂仍不達標或出現難以處理的不良反應、嚴重并發癥，由社區醫師院內轉診至聯合門診，給予相應檢查、處理，結果及時反饋給社區醫師。定期隨訪，一級管理者由社區醫務人員3個月隨訪1次，二級管理者2個月隨訪1次，三級管理者1個月隨訪1次。評估干預管理1年后兩組體質量、體質指數、腰圍、血壓、血糖、血脂及健康教育效果和健康生活方式。 藥物干預者觀察藥物不良反應。

表1 兩組患者管理前后血脂水平、體質指數、腰圍比較（±s）

表1 兩組患者管理前后血脂水平、體質指數、腰圍比較（±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05；與干預前比較，*P＜0.05

組別干預組例數6 0 0對照組6 0 2管理前管理后管理前管理后總膽固醇（m m o l / L ）5 . 5 6 ± 1 . 0 6 4 . 5 9 ± 1 . 2 1△* 5 . 5 3 ± 1 . 1 6 5 . 0 7 ± 0 . 9 2甘油三酯（m m o l / L ）2 . 5 9 ± 1 . 0 9 2 . 0 5 ± 1 . 1 7△* 2 . 3 7 ± 0 . 9 3 2 . 3 8 ± 1 . 1 2低密度脂蛋白（m m o l / L ）3 . 3 7 ± 0 . 8 3 2 . 4 9 ± 0 . 8 4△* 3 . 3 9 ± 0 . 9 9 2 . 8 3 ± 0 . 8 8高密度脂蛋白（m m o l / L ）1 . 4 3 ± 0 . 4 2 1 . 3 2 ± 0 . 3 6 1 . 4 4 ± 0 . 3 6 1 . 3 8 ± 0 . 4 1體質指數（k g / m2）2 5 . 8 7 ± 3 . 7 3 2 4 . 8 9 ± 3 . 7 9△* 2 5 . 4 2 ± 2 . 5 5 2 5 . 4 7 ± 2 . 6 1腰圍（c m ）8 6 . 6 1 ± 8 . 8 6 8 4 . 7 4 ± 9 . 7 8△* 8 5 . 7 4 ± 8 . 6 1 8 6 . 5 3 ± 8 . 9 3

1.5 統計學方法 數據經核對后輸入EXCEL表，應用SPSS19統計軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，根據資料情況采用t檢驗或秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組管理前后血脂水平、體質指數、腰圍比較管理前兩組血總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、體質指數（BMI）、腰圍比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。管理1年后，干預組TC、TG、LDL-C、BMI、腰圍較前降低（P＜0.05），與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），兩組HDL-C比較差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組干預前后TC、TG、LDL-C、HDL-C、BMI、腰圍差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組生活行為方式、降脂藥服用情況及血脂達標情況比較 管理前，兩組患者膳食、運動、吸煙、飲酒、降脂藥服用情況、血脂達標率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。管理1年后，干預組采取合理膳食者增加，服藥率、血脂治療達標率升高，與對照組相比差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者運動、吸煙、飲酒方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組各項指標與管理前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者管理前后生活行為方式、降脂藥服用及血脂達標情況比較（例）

3 討 論

血脂異常是社區最常見的慢性疾病，2014年小營街道企業退休人員體檢血脂異常檢出率為31.81%，位列疾病榜首位。由于血脂異常通常無明顯癥狀，患者對其危害認識不足，治療率較低。

本社區衛生服務中心對社區內高血壓、糖尿病患者進行規范化管理10年，在此基礎上結合2007《中國成人血脂異常防治指南》制定血脂異常的綜合管理模式。此管理模式從多個角度全面評估患者的病情，根心血管危險分層制定和執行具體的調脂治療方案，并給予明確的目標值，有利于患者的理解和接受。本研究的干預手段不同與以往的社區血脂干預方案，不僅從健康教育、飲食、行為干預的角度出發，還根據指南要求，積極啟動藥物治療，并開設慢性病聯合門診，上級醫院專家參與解決疑難病例和問題，為項目提供技術指導。這樣既提高了社區醫師的信心和醫療技能，解決了少數難治性血脂異常人群的問題，提高患者的信任度，保證醫療安全。隨訪規范，根據患者的不同危險等級給予相應的回訪，嚴格按指南的要求評估觀察病情，密切觀察藥物治療的效果和不良反應，提高患者服藥依從性。血脂檢驗報告單是影響血脂達標率不可忽視的因素，準確恰當的血脂檢驗報告單是醫師判斷病情、及時參照指南進行處方、判斷治療效果的重要依據。通常的血脂報告單多采用一刀切式參考范圍并用箭頭標志，影響了醫師、患者對疾病的判斷。本社區衛生服務中心改變醫院血脂檢驗報告的形式，注明不同危險分層的病人不同低密度脂蛋白參考范圍，有助于患者了解自己的血脂危險分層和血脂控制達標情況。本研究開展的綜合管理模式與既往常規的門診管理相比，可以更有效降低血脂異常者總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、體質指數和腰圍水平，提高血脂異常人群的藥物治療率、血脂達標率。

［1］中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（5）：390-419.

［2］何青芳，俞敏，王立新，等.浙江省居民血脂異常狀況調查［J］.中國公共衛生，2005，21（8）：912-914.

［3］張新衛，葉真，周丹，等.浙江省成年居民血脂異常患病率及其分布特征的現況分析［J］.疾病監測，2012，27（5）：395-399.

［4］王雅琴，陳志恒.血脂異常分級健康管理［J］.中國臨床保健雜志，2010，13（1）：107-110.

（收稿：2016-01-07 修回：2016-01-20）

國家衛生計生委項目（No.IHECC2013BFM4B）

杭州市上城區小營街道社區衛生服務中心全科（杭州310009）

章亞娣，Tel：13777576820；E-mail：869465145@qq.com