男性不育癥中西醫結合微觀辨證概述

2016-02-09 10:25:28超黃曉軍吳章穆

浙江中西醫結合雜志 2016年5期

劉超黃曉軍吳章穆

男性不育癥中西醫結合微觀辨證概述

劉超1黃曉軍2吳章穆3

男性不育；辨證論治；微觀辨證

根據世界衛生組織（WHO）對男性不育的定義:夫婦婚后同居1年以上，未采取避孕措施，由于男方原因造成女方不孕者，稱為男性不育。隨著生活壓力的增加，環境污染的加重，其發病率不斷上升，尚無十分有效的治療方法，中醫學在治療男性不育實踐中積累了豐富的臨床經驗，具有一定優勢。因此我們可以將中西醫結合起來，將現代醫學強調的實驗室檢查與中醫傳統的辨證分型結合起來，發展中西醫結合辨證即微觀辨證，提高療效。筆者查閱相關文獻及專著后，對目前男性不育癥的中西醫結合微觀辨證研究情況綜述如下。

1 傳統辨證論治

中醫對男性不育的認識已有幾千年的歷史，《周易》中就有“不育”的病名。以后諸醫家對男性不育的理論不斷發展創新，并根據傳統中醫理論，辨證分型進行治療，取得較好療效，但是中醫強調個體化診療，所以在證候分類方面往往難以統一，這不利于中醫的現代化發展。為了提高男性不育診療方面的規范化水平，提高臨床療效，很多專家學者做了很大努力，如李乃卿主編的《中西醫結合外科學》[1]將其分為腎陽虛衰、腎陰不足、肝郁氣滯、濕熱下注、氣血兩虛5個證候；趙尚華主編的《中醫外科學》[2]將其分為腎陽虧虛、腎陰虧虛、氣血兩虛、痰濕內阻、肝郁血瘀、肝經濕熱、沖任虛損7個證候。另外不同學會也制定了一系列診療規范，國家中醫藥管理局醫政司編寫的《24個專業104個病種中醫診療方案》將其分為濕熱蘊結、血脈瘀阻、脾腎陽虛、腎陰虧虛、氣血虧虛5個證候。

2 中西醫結合辨證

隨著生存環境的改變，現代男性不育患者中出現了無證可辨的患者[3-4]，且很多先天性疾病通過傳統辨證是無法發現和治愈的，所以僅依靠傳統宏觀辨證遠遠不夠；而現代科技飛速發展，為微觀辨證的發展提供了可能。“微觀辨證”的概念是沈自尹[5]于1986年首次提出，標志著中醫從此進入微觀辨證時代。此后許多醫家不斷對其補充完善，并逐漸應用于臨床，在男性不育診療方面體現得尤為明顯，例如精液辨證、內分泌辨證等。

2.1 精液辨證近年來許多醫家在精液辨證方面做了大量探索，總結出一些基本規律。如臨床辨證時見精液量少，精子數少，液化不良，畸形精子較多，常見于腎陰虧虛；精液清冷，精子稀少，活率低，活動力弱，多見于命門火衰[6]。孟慶余[7]根據《內經》“陽化氣，陰成形”的理論，指出生殖器官位于陰位，精液屬水為陰，為陰中之陰；精氣屬火為陽，屬陰中之陽。精子則為陰中之陽，精子本身又可分為陰陽，精子體為陰-陽中之陰；精子存活率，精子活動率為陽-陽中之陽，這一理論對精液辨證起到了指導作用。

2.1.1 量精液量和精子密度與男性生育有密切關系，正常精液一次排出量為2～6mL，密度＞20×106/ mL，否則視為異常，影響男性生育。俞良棟[8]認為，少精癥或無精子癥應當屬于腎精衰竭導致的生殖機能減退或喪失。李海松等[9]將少精、無精癥歸根于腎陰不足，精血虧虛，因為腎陰是一身精、血、津、液的基礎，是腎中陽氣活動的物質基礎，若腎陰不足，陰虛火旺，精元匱乏，則見少精、無精。曹繼剛[6]對此分析地更具體，將精液量＜2mL辨證為腎精不足，濕熱蘊結或精道梗阻；精液量＞8mL辨證為濕熱蘊結；由睪丸原因導致的精子數量減少多辨證為腎精不足型；精道原因導致的精子數量減少多歸因于精道瘀血梗阻。

2.1.2 質相對于精量而言，精子的質即精子活力和存活率降低是導致男性不育的更重要因素，若a級精子＜25%，或a+b級精子＜50%即為弱精子癥。中醫認為，腎陽是臟腑組織功能活動的原動力，也是精子活動的原動力。高喜源等[10]認為精子質量差、弱精死精多屬于腎陽脾氣不足，陽虛則寒內生，微觀可見精液清冷，精子活動力減弱，精子存活率下降。曹繼剛等[6]認為睪丸原因導致的精子活率、活力低下，多為陽氣虧虛，精陽兩虛；精道原因引起的多辨證為濕熱蘊結。潘明沃等[11]對弱精子癥的檢查提示患者有腎氣不足或脾失健運或痰濕瘀阻致精道淤積的表現。

2.1.3 形精子形態異常、畸形精子過多也會導致不育。俞良棟[8]指出精子形態異常屬于中醫腎精虧損，中醫認為，腎精決定著人體的發育過程，同樣也決定著精子的發育過程，腎精虧損必然導致精子生長發育障礙，而致畸形精子過多。秦國政[12]認為，精液中死精子、畸形精子較多時，應辨證為熱毒蘊結，因為濕易趨下，濕熱積于下焦，命門氣化不利，出現死精子、畸形精子。王琦[13]認為，生殖系統炎癥及嗜食辛辣煙酒導致的精子活力低下、死精子過多歸屬于中醫的濕熱。

2.1.4 液化精液排出后若超過1h還未液化，表明液化緩慢。郭軍等[14]認為液化不良或不液化為腎精不足所致，虛火旺盛，熱灼精液，最終導致精液黏稠。周偉強等[15]指出中醫傳統理論認為腎陽充盛是精液液化的基礎，精液液化受陰陽的協調，據此推斷精液不液化的原因是腎陽不足，不能化陰。王旭昀等[16]認為精液不液化者，可診斷為虛火、熱郁及痰濕、瘀血型等。

2.1.5 色正常精液呈乳白色或灰白色，若精液顏色改變，則提示有病變發生。劉建榮等[17]認為精液帶血呈鮮紅、淡紅或夾血塊者為血精，可辨證為陰虛火旺擾動精室、脾腎兩虛失于固攝和濕熱下注。王琦認為血精多因于下焦濕熱、瘀熱互結及陰虛火旺等損傷精室血絡所致[18]。

2.2 內分泌辨證性激素檢查是男性不育患者的常規檢查，與男性生殖功能關系密切的激素有睪酮（T）、雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）和催乳素（PRL）。孟慶余[7]根據中醫陰陽理論，將激素分為陰陽，認為T、FSH、LH皆屬陰，其中T為陰中之陽，FSH、LH為陰中之陰，為內分泌辨證提供了理論依據。蔡新等[19]通過研究中醫證型與性激素檢測結果的關系，發現腎陽虛組與腎陰虛等組相比T含量最低，而LH、FSH較高，這可能是由于腎陽虛組中較多一部分是由于器質性損傷引起，從而導致T生成能力減弱，含量較低，負反饋引起LH和FSH升高。陳勝輝等[20]研究結果顯示，痰濕內蘊型患者E2水平升高，而腎陽虛型患者的T、FSH、LH及E2水平降低，提示腎陽虛型患者有下丘腦-垂體-性腺軸功能下降。

2.3 微量元素辨證微量元素在人體中含量很少，但與男性生殖功能密切相關。男性的精液異常與微量元素的缺乏有關，其中鋅、錳比較重要，補腎壯陽藥作用的機制，可能和提高精漿中的鋅、錳水平有關[15]，因此我們可以推斷精漿中鋅錳含量降低與腎陽虛有一定相關性。李占彪等[21]研究認為生精膠囊中含有Se、Zn等微量元素，能夠明顯改善小鼠實驗性腎陽虛的癥狀，使精子數明顯增多并增強精子的活力，降低精子畸形率，由此表明Se、Zn等微量元素具有改善腎陽虛，促進動物生育能力的作用。楊運高[22]研究了33例濕熱證患者，發現Zn、Fe、Se含量下降，Cu升高，并認為血清Cu與實證有一定關系。韓勃[23]研究發現腎陽虛時Zn值降低，多伴Zn與Cu呈正相關。腎陰虛時，其Zn值變化不定，但常有Zn與Cu呈負相關。