肺癌術后并發肺部感染病原學及危險因素分析

葛宏飛 林 玲 翁賢福 呂冬青

肺癌術后并發肺部感染病原學及危險因素分析

葛宏飛 林 玲 翁賢福 呂冬青

肺癌；手術治療；肺部感染；病原學；危險因素

肺癌是我國發病率最高的惡性腫瘤，手術治療是肺癌最重要和最有效的治療手段。肺部感染是外科手術治療肺癌后常見的并發癥，直接影響患者的病程及預后。本研究對我院收治的722例肺癌手術后合并肺部感染66例患者的臨床資料進行分析，探討引起肺癌患者術后并發肺部感染的病原學及危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月—2014年12月浙江省臺州醫院胸外科收治的肺癌手術患者，共722例。其中男413例，女309例；年齡36～83歲，平均（58.63±11.42）歲。以上患者入院后均經病理診斷確診為肺癌，根據臨床分期分類，小細胞肺癌13例，非小細胞肺癌709例。根據解剖學占位分類：中央型肺癌20例，周圍型肺癌702例。其中66例術后出現肺部感染。以上患者手術前均未存在肺部感染或其他感染。術后肺部感染診斷標準為伴有肺部的癥狀和體征，肺部浸潤性陰影，并依據《醫院感染診斷標準（試行）2001年版》[1]做出診斷。術后所有患者均未接受放化療。

1.2 標本采集及細菌學檢查 患者晨起清水漱口后深咳出的痰液，標本須經直接涂片篩選有效痰標本，即鱗狀上皮細胞＜10個/低倍視野，白細胞＞25個/低倍視野為合格標本。部分患者為經纖維支氣管鏡下肺泡灌洗或無菌毛刷獲取標本。標本行細菌培養，培養陽性且為優勢菌者進行分純及生化鑒定并分離菌株行藥物敏感試驗。

1.3 方法調查 根據患者臨床資料統計分析可能導致肺癌患者術后并發肺部感染的因素，包括：性別、年齡、吸煙史、病理類型、肺癌分期、解剖學部位、手術方式、手術時間、術后機械通氣時間、術后引流時間、住院時間及有無合并糖尿病、慢性呼吸道疾病。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0進行統計分析，計量資料表示為均數±標準差（±s） ，比較采用t檢驗，計數資料用百分率表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后肺部感染情況及預后 722例肺癌患者中術后發生肺部感染66例，感染率為9.14%。病理證實腺癌36例，鱗癌27例，腺鱗癌2例，小細胞癌1例。I～Ⅱ期35例，Ⅲ～Ⅳ期31例。39例肺癌患者中伴發基礎疾病51例，其中合并高血壓病19例，慢性阻塞性肺疾病10例，糖尿病7例，腦血管病6例，慢性腎病3例，其他6例。行開胸下肺葉或肺段切除術36例，胸腔鏡下肺葉切除術30例。66例中經治療感染控制，好轉出院63例，因嚴重感染導致呼吸衰竭死亡3例，死亡率4.55%。

2.2 病原菌種類 分離病原菌32株，革蘭氏陰性菌25例（78.1%），革蘭氏陽性菌5例（15.6%），真菌2例（6.3%）。其中肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌居前5位。見表1。

表1 66例肺癌術后并發肺病感染32株病原菌分布

2.3 肺癌術后合并肺部感染相關因素 老年、吸煙、肺癌分期Ⅲ～Ⅳ期、手術時間＞3h、術后胸腔引流時間＞7天是危險因素，見表2。

表2 722例肺癌感染相關因素（±s）

表2 722例肺癌感染相關因素（±s）

相關因素性別χ2值男女感染率10.2 7.7 5.0 17.1 6.3 14.7 7.7 9.2 7.2 13.1 10.0 8.5 14.5 8.2 8.9 10.0 3.9 24.2 8.8 12.0 9.2 8.4 9.3 8.3 P值0.268 28.2650.000年齡（歲）吸煙史（支/年）病理類型13.7660.000 0.0330.855 ＜60 ≥60 ＜400 ≥400小細胞癌非小細胞癌Ⅰ～ⅡⅢ～Ⅳ中央型肺癌周圍型肺癌＜3 ≥3 ＜12 ≥12 ＜7 ≥7 ＜30 ≥30 TNM分期（期）解剖學部位6.5910.010 0.0520.819 4.2520.039手術時間（h）術后機械通氣時間（h）術后胸腔引流時間（天）住院時間（天）糖尿病0.1820.669 68.3460.000例數413 309 476 246 477 245 13 709 485 237 20 702 103 619 562 160 536 186 639 83 639 83 602 120 0.3880.533 1.288 0.0370.847慢性呼吸道疾病無有無有感染例數42 24 24 42 30 36 1 65 35 31 2 60 15 51 50 16 21 45 56 10 59 7 56 10 0.1130.737

3 討論

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤，其發病率及死亡率近年來持續上升。據報道，有80%肺癌患者在明確診斷時已經失去了手術機會，但手術治療仍然是肺癌最重要和最有效的治療手段[2]。肺部感染、呼吸功能衰竭、肺不張、心力衰竭、心律失常、膿胸、支氣管胸膜瘺等是外科手術治療肺癌后常見的并發癥。有學者報道肺部手術圍術期并發癥的發生率大概為27%[3]，老年肺癌患者術后肺部感染率為10.44%[4]，本組肺癌患者術后肺部感染率為9.14%,主要病原菌為革蘭陰性菌，占71.7%，其次為革蘭陽性菌和真菌，分別占18.8%和9.4%，與報道一致[5]。

本研究組中老年、既往長期吸煙、手術時間＞3h、術后胸腔引流時間＞7天及TNM分期Ⅲ期以上的肺癌患者術后肺部感染的發生率差異有統計學意義，為危險因素。老年肺癌患者多數體質較差，心肺及肝腎功能下降，營養狀況不佳，多并發有基礎病，特別是合并有慢性呼吸道疾病患者，在接受手術后呼吸道黏膜完整性被破壞，呼吸道定植的正常菌群容易進入黏膜下層，而患者本身氣道的纖毛清除功能不全，咳嗽排痰能力下降，細菌容易滋生繁殖變為致病菌。長期吸煙的煙霧刺激可使呼吸道黏膜發生炎性改變，纖毛運動功能減弱，支氣管分泌物增多，局部抵抗力降低。本組手術時間＞3h的肺癌患者的肺部感染較＜3h的發病率為高，與報道一致[4]。手術時間過長[6]導致術中健側肺較長時間過度通氣，通氣增加而血流未增加，導致通氣血流比例失調；而患側肺萎縮，時間越長，肺泡越不易在術后復張，同時亦導致手術視野暴露時間長、受污染的概率相應上升，增加了手術風險。術后胸腔引流時間＞7天為危險因素，考慮侵入性置管時間越長，肺部感染風險亦相應上升，增加了院內感染的機會。有學者[7]亦發現Ⅲ期以上的肺癌患者為危險因素，考慮該群體患者肺部腫塊較大或存在淋巴結浸潤，手術創傷較大，操作時間長，相對早期腫瘤來說對周圍正常組織的影響更大，氣管插管的時間亦會延長，故使肺部感染的幾率增加。

為降低肺癌術后肺部感染的發生，可采取以下有效干預措施：（1）對于既往有長期吸煙史的患者，術前應告知吸煙的危害，必須戒煙2周以上才行手術治療，術后嚴格戒煙，進行腹式呼吸訓練、縮唇式深呼吸及呼吸耐力訓練，促進肺功能康復。（2）術前行心肺功能評估，調整免疫功能狀態，積極治療合并癥，為患者制定個體化的手術方案，選擇適合的手術方式。（3）術中操作要快、輕柔、精確，改進手術技巧，避免不必要的操作，盡量縮短手術時間，避免對周圍肺組織及心臟的牽拉和刺激，減少對心肺功能的干擾，注意麻醉深度，定時吸痰和膨肺。（4）術后盡早拔除氣管插管，注意液體入量及輸液速度，適當鎮痛治療，加強呼吸道的管理，鼓勵患者主動咳嗽，保持呼吸道通暢，對于出現肺不張的患者及時行支氣管鏡下吸痰術引流，保持胸腔引流管通暢，注意觀察引流液的性狀。（5）若治療過程出現肺部感染征象，需及早行肺部影像學檢查，及時送檢痰及胸腔引流液標本行細菌革蘭氏染色、細菌真菌培養，盡早明確病原學診斷并根據藥敏制定相應的最佳治療方案，改善預后，減少死亡率。

［1］中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準（試行）［J］.中華醫學雜志，2001，81（5）：314-320.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2005：344.

［3］Ayed AK，Bazerbashi S，Chandrasekaran C，et al.Pulmonary complications following major lung resection for benign and malignant lung diseases［J］.MedPrintPract，2006，15（2）：1142-1149.

［4］張艷紅.老年肺癌患者術后并發肺部感染的相關因素及干預措施［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23（11）：2554-2556.

［5］馮桂榮，吳劍輝，劉莉.肺癌術后并發肺部感染的病原學分析［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23（22）：5583-5584，5593.

［6］馬柱，李德生，阿不都艾尼·吐爾洪，等.生理學和手術侵襲度評分在肺癌手術風險預測中的應用［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（1）：31-35.

［7］毛建林，徐曉文，章雪林.肺癌患者手術后肺部感染因素分析［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23（4）：806-807.

（收稿：2015-10-08 修回：2015-11-20）

浙江省醫藥衛生科技計劃項目（No.2015KYB439）

浙江省臺州醫院胸外科（葛宏飛）、呼吸內科（林玲、翁賢福、呂冬青）（臨海317000）

葛宏飛，Tel：13968565665；E-mail:gehf@enzemed.com