論精神障礙患者強制醫(yī)療中的最小限制原則

陳紹輝

江西師范大學(xué) 江西南昌 330022

·衛(wèi)生法制·

論精神障礙患者強制醫(yī)療中的最小限制原則

陳紹輝

江西師范大學(xué) 江西南昌 330022

最小限制原則作為英美法中的一項憲法原則，強調(diào)政府對個人權(quán)利的干預(yù)或限制應(yīng)選擇侵害程度最小或限制性最小的手段。具體到對精神障礙患者的非自愿治療，則要求只有在沒有其他限制性更小的替代措施時，方可對患者采取非自愿治療，并確保患者能夠在最小限制的環(huán)境下接受治療。作為《保護(hù)精神病患者和改善精神保健的原則》所認(rèn)可的一項基本原則，最小限制原則對我國精神醫(yī)療同樣具有重要意義，應(yīng)將該原則作為精神障礙患者非自愿入院和治療的基本準(zhǔn)則。

最小限制原則； 強制醫(yī)療； 精神障礙患者； 精神衛(wèi)生法

對精神障礙患者的強制入院和治療，由于強烈沖擊個人自由及選擇權(quán)利而成為精神衛(wèi)生領(lǐng)域中頗具爭議的話題，并且承載著因政治、社會及其它動機(jī)而被濫用的風(fēng)險。[1]因此，為保障精神障礙患者的合法權(quán)益，實現(xiàn)患者權(quán)利與公共利益的合理平衡，有必要在實體和程序?qū)用鎸崿F(xiàn)對強制醫(yī)療的法律規(guī)制。就實體而言，主要是通過立法明確強制醫(yī)療的實體要件或條件，從而嚴(yán)格限制強制醫(yī)療的適用對象和范圍。對此，多數(shù)國家和地區(qū)的法律一般以精神障礙和危險性作為強制醫(yī)療的條件，從而明確強制醫(yī)療以精神障礙患者對本人或他人具有危險性為前提，我國《精神衛(wèi)生法》亦不例外。同時，考慮到強制醫(yī)療對患者人身自由、自主選擇等方面的嚴(yán)重限制，一些國家的法律還規(guī)定對患者的強制入院和治療必須是在沒有其他限制性更小的替代措施時方可適用，即將最小限制原則作為強制醫(yī)療的條件之一。我國《精神衛(wèi)生法》并沒有明確將最小限制原則作為強制入院和治療的基本原則，但這一原則已獲得國際精神衛(wèi)生界的普遍認(rèn)可，并為聯(lián)合國《保護(hù)精神病患者和改善精神保健的原則》所明確規(guī)定，從而成為精神障礙患者非自愿入院和治療的基本原則。然而，我國理論和實務(wù)界對最小限制原則仍較為陌生，其內(nèi)涵、價值及適用規(guī)則等均未獲得必要的關(guān)注，因而有必要在理論上做出回應(yīng)和探討。本文將從比較法視野下探究最小限制原則的基本理論及其在強制醫(yī)療領(lǐng)域中的適用，并指出該原則對我國的啟示和意義。

1 最小限制原則的理論溯源

最小限制原則(the least restrictive alternative doctrine)，直譯為“最小限制性替代措施”或“限制最少的決策”，是英美法中的一項憲法原則，它要求對個人權(quán)利的依法剝奪(legal curtailment)必須以給予與合法的國家目標(biāo)(legitimate state objective)相一致的個人自由，以最尊重的方式執(zhí)行。根據(jù)這一原則，任一法律或政府規(guī)章，即使是基于合法的政府利益，也應(yīng)以盡可能多保護(hù)公民個人自由的方式精心制定，只有在為實現(xiàn)合法政府目標(biāo)所必須時，才能對公民個人自由加以限制。[2]最小限制原則的理念基礎(chǔ)是政府不應(yīng)恣意的造成(個人的)損害或增加成本，如果能以更小限制個人權(quán)利的方式達(dá)到目標(biāo)的，而不采取這一替代方式即可視為違反該原則。[3]因此，最小限制原則的核心理念是政府行為應(yīng)當(dāng)實現(xiàn)效益最大化和成本最小化，如果替代措施能夠更好的實現(xiàn)目的且沒有對個人權(quán)利造成更大的侵害，就有義務(wù)采取該替代措施。

最小限制原則的理論雛形可追溯至1923年的Meyer v. Nebraska案所確立的禁止言論自由事前限制原則，其表明了對言論自由的限制不得超過必要最低限制的理念。[4]而對這一原則的完整表述則是1960年的Shelton v. Tucker案，該案涉及州法對結(jié)社自由的限制，聯(lián)邦最高法院認(rèn)定：“即使政府的目的是合法和重大的，但實現(xiàn)該目的的方法不能如此廣泛的扼殺個人的基本自由，如果這一目標(biāo)能夠以更小限制的方式實現(xiàn)，對個人自由的剝奪就應(yīng)采取更為緩和的手段(less drastic means)。”[5]此后，這一原則被廣泛運用到其他領(lǐng)域，包括結(jié)社自由、遷徙自由、宗教信仰自由、選舉權(quán)和配偶間的隱私權(quán)等，其目的在于“確保政府對個人自由所施加的限制不應(yīng)超過其所要達(dá)到的目標(biāo)。”[6]

最小限制原則與比例原則中的必要性原則有著異曲同工之妙，均強調(diào)政府對個人權(quán)利的干預(yù)或限制應(yīng)選擇侵害程度最小或限制性最小的手段。然而，比例原則僅要求手段和目的之間存在合理聯(lián)系即可，即所采取的手段能夠達(dá)到或部分達(dá)到立法的目的。但是，任何公權(quán)力所采取之措施多多少少會達(dá)成目的[7]，政府在追求某種目的時，選擇一個“自始完全不適合”的手段的可能性是極其微小的，故該原則僅具有將極端明顯的錯誤手段予以排除的“過濾功能”[8]。可見，比例原則對手段與目的之間的關(guān)聯(lián)程度要求較低，對手段是否符合目的要求的審查標(biāo)準(zhǔn)十分寬松。相反，最小限制原則作為嚴(yán)格審查標(biāo)準(zhǔn)[9]，要求政府對基本權(quán)利的限制或嫌疑分類必須具有重要的政府利益，且手段與目的之間存在實質(zhì)關(guān)聯(lián)。就目的性審查而言，最小限制原則較比例原則更為嚴(yán)格，一方面要求政府所采取的手段必須是為了實現(xiàn)重要的政府利益，另一方面需證明除了所選擇的手段以外，沒有其他更小限制的可選擇手段，且該手段對達(dá)成立法目的具有相同或更好的效果。

2 最小限制原則在精神障礙患者強制醫(yī)療中的適用

在美國，最小限制原則在強制醫(yī)療程序中的適用最早可追溯到Lake v. Cameron案。在該案中，上訴人Lake是一名老年癡呆癥患者，于1962年9月因“精神不健全”而被拘禁于精神病院，在向地區(qū)法院申請人身保護(hù)令被駁回后提起上訴。上訴法院指出：“所有服務(wù)，包括門診治療、日間醫(yī)院、療養(yǎng)院、護(hù)理之家等均應(yīng)具有可利用性。在特定案件中，可替代的治療應(yīng)能夠?qū)崿F(xiàn)個人和公眾的利益。僅僅是因精神病人對本人的危險性而剝奪人身自由，其程度不應(yīng)超過達(dá)到保護(hù)患者本人利益的必要范圍。”然而，沒有證據(jù)表明上訴人的健康狀況需要拘禁于精神病院，從而完全剝奪其人身自由。因此，州政府應(yīng)“承擔(dān)發(fā)現(xiàn)可替代治療措施的責(zé)任”。[10]同樣，在影響更為廣泛的Lessard v. Schmidt案中，聯(lián)邦地區(qū)法院判定：“即使符合精神疾病和潛在危險要件，法院也只有在全日制住院作為最后手段時才能做出強制住院的決定。”為此，強制住院的申請人應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任證明：(1)具有哪些可及的替代措施；(2)調(diào)查研究了哪些替代措施；(3)為何被調(diào)查的替代措施不適合。這些替代措施包括自愿或法院命令的門診治療，日間醫(yī)院治療，夜間醫(yī)院治療，安置于親友的監(jiān)護(hù)之下，安置于療養(yǎng)院，轉(zhuǎn)診至社區(qū)精神衛(wèi)生診所，家庭健康護(hù)理等。[11]在Lessard案后，最小限制原則在精神衛(wèi)生領(lǐng)域獲得普遍確認(rèn)，其適用范圍迅速擴(kuò)大到拘禁條件的規(guī)制，治療的可獲得性，患者的拒絕治療權(quán)等。[12]

在強制醫(yī)療決定中，最小限制原則的適用應(yīng)考慮以下因素：(1)除了住院治療之外，還包括哪些可及的替代治療措施？這些替代治療措施能否充分滿足個人的治療需要？其治療的效果與風(fēng)險如何？是否比住院治療具有更好的效果？(2)替代治療措施是否能充分防止患者對本人或他人的危險或損害？換言之，替代治療措施能否達(dá)到保護(hù)本人或他人人身安全的目的？很明顯，最小限制原則適用的前提條件是存在住院以外的其他替代治療措施。如果沒有可替代的措施存在，最小限制原則的實際價值將大打折扣，甚至毫無意義。[13]如果存在限制性更小的治療措施，還得進(jìn)一步考量該替代措施能否達(dá)到住院治療相同或更好的效果，包括成本、療效、危險性的控制等。經(jīng)衡量，若發(fā)現(xiàn)其他替代措施不能達(dá)到法律目的，如替代治療的成本過高，或不足以有效治療患者疾病，或防止對本人或他人的危險等，才可以考慮采取強制住院治療。

最小限制原則在被引入強制醫(yī)療之后，其適用范圍和作用包括：(1)作為強制入院的要件，即要求法院在做出強制入院治療的決定時必須是沒有其他更小的限制性替代措施。例如，在美國，幾乎所有州都將最小限制原則作為強制入院的條件之一。英國《精神衛(wèi)生法》第3條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員提出住院治療建議的，應(yīng)“具體說明是否存在治療患者疾病的其他措施，如果有，為何這些措施不適當(dāng)。”同時，聯(lián)合國《保護(hù)精神病患者和改善精神保健的原則》(MI Principles，以下簡稱MI原則)規(guī)定，非自愿入院只有在 “根據(jù)最小限制原則，只有入院才可給予治療”的情況下才被視為正當(dāng)?shù)摹14](2)用于規(guī)制強制入院后的治療，即規(guī)定患者有權(quán)在最小限制的環(huán)境中接受治療。即便是患者應(yīng)接受住院治療，其所接受的治療及其環(huán)境也應(yīng)符合最小限制原則，即不應(yīng)過度限制患者的人身自由，治療條件和環(huán)境符合健康需要和個人生活，除非是為了防止對患者或他人造成人身傷害的需要，在沒有其他可替代措施的情況下，方可采取人身約束或隔離等限制人身自由的措施。(3)為實現(xiàn)這一原則，政府有發(fā)展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的義務(wù)。[15]融入社區(qū)、在社區(qū)中獲得治療和護(hù)理是精神障礙患者的基本權(quán)利，也是最小限制原則的內(nèi)在要求。然而，“在很多國家中，缺乏為精神障礙患者提供充分的社區(qū)規(guī)劃和服務(wù)導(dǎo)致沒有必要地依賴精神病院提供護(hù)理和治療。很多患者的臨床癥狀通常不需要入住精神病院，但由于缺乏任何其它選擇，只得選擇入院。因此，除非各國采取措施在社區(qū)中創(chuàng)造較少限制的方案以滿足一系列可預(yù)計的需求，否則最少限制性環(huán)境的規(guī)則沒有意義。”[16]

3 最小限制原則對我國強制醫(yī)療的啟示和意義

我國《精神衛(wèi)生法》并未明確規(guī)定最小限制原則，無論第30條所規(guī)定的強制住院的條件，還是有關(guān)入院后強制治療的規(guī)定，均未將最小限制原則作為強制入院和治療所應(yīng)遵循的基本原則。值得注意的是，《精神衛(wèi)生法》第40條明確將“沒有其他可替代措施”作為有關(guān)約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施的實施條件，實際上強調(diào)約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施的實施應(yīng)遵循最小限制原則，這恐怕是最小限制原則在我國《精神衛(wèi)生法》中最為直接的體現(xiàn)。但無論如何，該原則并未在理論和實務(wù)界引起應(yīng)有的重視。在理論層面，除個別學(xué)者認(rèn)為應(yīng)將最小限制原則作為非自愿住院的基本原則之外[17]，學(xué)界對這一原則的探討尚少；在實務(wù)層面，立法機(jī)關(guān)、行政機(jī)關(guān)及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)恐怕對最小限制原則都較為陌生，即便認(rèn)識到這一原則的重要性，也可能宥于這一原則缺乏現(xiàn)實的可操作性而難以付諸實踐。

從實踐看，最小限制原則的適用仍存在很大障礙，這或許是《精神衛(wèi)生法》沒有將該原則引入強制入院和治療的根本原因。首先，我國精神醫(yī)療尚處于“機(jī)構(gòu)化”階段——須設(shè)立更多的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和床位以滿足患者的住院治療需求，而非西方國家的“去機(jī)構(gòu)化”階段——關(guān)閉精神病院，將住院患者轉(zhuǎn)移至社區(qū)接受康復(fù)治療。這決定我國當(dāng)前的精神衛(wèi)生服務(wù)仍奉行“住院中心主義”和精神病院模式，社區(qū)醫(yī)療等替代醫(yī)療服務(wù)難以受到同等重視。這不僅是理念的差異，更是基于不同發(fā)展階段精神衛(wèi)生服務(wù)和需求的理性選擇。其次，盡管我國《精神衛(wèi)生法》強調(diào)縣級以上地方政府應(yīng)“建立和完善精神衛(wèi)生服務(wù)體系”，建立社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)，發(fā)展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)。但現(xiàn)實是，我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展嚴(yán)重滯后，絕大多數(shù)地區(qū)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系不健全，更勿論建立多種形式的、滿足患者康復(fù)治療需要的社區(qū)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。在缺乏可替代的、限制性更小的社區(qū)醫(yī)療的情況下，住院治療成為最為主要甚至是唯一的選擇，最小限制原則也就沒有適用的空間和意義。

強制治療無疑具有必要性，但它對患者人身自由、人格尊嚴(yán)等基本權(quán)利的消極影響也不容忽視。正因為如此，多數(shù)國家在立法中普遍規(guī)定了日趨嚴(yán)格的強制入院條件和程序，并承認(rèn)住院患者有權(quán)在最小限制的環(huán)境下接受治療。換言之，即便是強制治療，其對患者的人身自由及其他權(quán)利的限制也應(yīng)該是最小的。正如MI原則9所宣示，“每個患者應(yīng)有權(quán)在最少限制的環(huán)境中接受治療，并且得到最少限制性或侵?jǐn)_性而符合其健康需要和保護(hù)他人人身安全需要的治療。”同時，MI原則16將最小限制原則作為“患嚴(yán)重精神疾病且判斷力受損”而需要住院治療的精神疾病患者非自愿住院的條件之一。MI原則作為聯(lián)合國的決議，其性質(zhì)屬于“軟法”的范疇，盡管不具有公約那樣的法律效力，但作為精神衛(wèi)生領(lǐng)域最低限度的人權(quán)標(biāo)準(zhǔn)，對各國精神醫(yī)療實踐具有指導(dǎo)作用。就此而言，即便我國法律并未明確要求非自愿治療應(yīng)遵循最小限制原則，但在實踐中仍有必要將其作為非自愿治療的指導(dǎo)原則。最小限制原則的引入將對我國精神障礙患者的強制醫(yī)療帶來深遠(yuǎn)影響，將可能重塑我國精神障礙患者強制入院的適用條件，甚至促成精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從治療方式、管理模式到治療環(huán)境和條件等方面的變革。

3.1 將最小限制原則作為強制入院的考量因素

強制醫(yī)療作為嚴(yán)重剝奪公民人身自由的行為，其對人身自由的限制程度及其消極影響可能并不亞于刑罰[18]。從保障精神障礙患者乃至正常人的人身自由、人格尊嚴(yán)等基本權(quán)利出發(fā)，有必要對精神障礙患者的強制入院設(shè)定較為嚴(yán)格的條件。對此，我國《精神衛(wèi)生法》亦確立了“精神障礙加危險性”為實體要件的強制入院標(biāo)準(zhǔn)，從而將強制醫(yī)療的對象限于具有危險性的嚴(yán)重精神障礙患者。同時，我國《精神衛(wèi)生法》還應(yīng)將最小限制原則作為強制入院的考量因素，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在做出強制入院決定時還必須考察如果存在其他限制性更小且能夠達(dá)到同樣目的的替代性治療措施，就不應(yīng)采取強制住院治療。強制住院治療只有在沒有其他可替代的、限制性更小的治療措施的情況下方可采取。如此，最小限制原則將進(jìn)一步限制非自愿治療的適用范圍，從而避免過度地限制患者的人身自由，使患者能夠在限制性更小的環(huán)境中接受治療。

3.2 以最小限制原則為指導(dǎo)促進(jìn)住院治療環(huán)境和條件的改善

為住院精神障礙患者提供符合正常生活的治療環(huán)境和條件，使患者能夠在人道、舒適、非強制的環(huán)境下接受治療，是最小限制原則對強制住院治療的內(nèi)在要求。對此，MI原則9規(guī)定：“每個患者應(yīng)有權(quán)在最小限制的環(huán)境中接受治療，并且得到最小限制性或侵?jǐn)_性而符合其健康需要和保護(hù)他人人身安全需要的治療。”原則13還進(jìn)一步細(xì)化了精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在治療環(huán)境和條件方面所應(yīng)達(dá)到的最低標(biāo)準(zhǔn)，包括各種娛樂、休閑、教育、生活設(shè)施，從而確保“精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的環(huán)境和生活條件應(yīng)盡可能接近同齡人正常生活的環(huán)境和條件”。

然而，我國不少精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的治療環(huán)境和條件與最小限制原則及MI原則所確立的標(biāo)準(zhǔn)仍有一定的差距。例如，在治療方式上，我國當(dāng)前精神衛(wèi)生服務(wù)仍處于傳統(tǒng)的精神病院模式，而精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)施和管理模式大多停留在封閉狀態(tài)，住院患者的活動范圍往往局限在病室內(nèi)，且不分病種，不分病情好壞，一律不得隨意外出。[19]除嚴(yán)重限制人身自由之外，封閉治療對住院患者的基本權(quán)利和自由的消極影響是全方位的，包括生活起居、飲食活動、通信會客、法律援助等均受到不同程度的限制。同時，受醫(yī)療水平、治療條件、設(shè)備及醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)等因素的影響，我國精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的治療能力和條件存在明顯不足。不少基層精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，業(yè)務(wù)用房和病人戶外活動用地不足，設(shè)備配置陳舊，從而影響基層精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量。[20]一些精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件簡陋、設(shè)施陳舊、人滿為患，住院患者不僅無法獲得充分的治療，人身安全與健康也無法得到保障，有的精神病院甚至發(fā)生患者不堪忍受住院條件而集體出逃的事件。[21]

為住院患者創(chuàng)造盡可能接近正常生活的環(huán)境和條件，使患者能夠在最小限制的環(huán)境下接受治療，已成為國際上精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展潮流。因此，有必要在強制住院治療中引入最小限制原則，并將其作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施強制治療的基本準(zhǔn)則，從而促成醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療方式、管理模式乃至治療環(huán)境、條件等方面轉(zhuǎn)變和改善。(1)在治療方式上，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸擯棄封閉治療模式，采取開放或半開放式治療模式，減少強制性、約束性手段的使用，確保患者能夠在接近日常生活的環(huán)境下獲得治療；(2)加大對精神衛(wèi)生服務(wù)的投入，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人員、設(shè)備設(shè)施、治療條件等方面的不足，促使政府和精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為住院患者提供最小限制的、符合治療需要的治療條件和環(huán)境。

3.3 發(fā)展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)為最小限制原則的適用創(chuàng)造條件

最小限制原則之所以在我國難以適用，其根本原因是缺乏強制住院治療的替代措施，住院治療成為最為主要甚至是唯一的選擇，從而使得最小限制原則沒有適用的空間和條件。目前，我國精神衛(wèi)生服務(wù)體系不夠健全，除了少數(shù)發(fā)達(dá)地區(qū)開展了社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)外[22]，多數(shù)地區(qū)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)尚不健全。建立以社區(qū)為基礎(chǔ)的精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點來突破精神衛(wèi)生服務(wù)面臨的困境和挑戰(zhàn)，已成為社會共識[23]，并應(yīng)成為我國精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展趨勢。對此，《精神衛(wèi)生法》也明確要求各級政府“建設(shè)和完善精神障礙的預(yù)防、治療和康復(fù)服務(wù)體系”，要求“縣級人民政府根據(jù)本行政區(qū)域的實際情況，統(tǒng)籌規(guī)劃，建立精神障礙患者社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)”。這就要求將精神衛(wèi)生服務(wù)的投入重點逐步轉(zhuǎn)向以預(yù)防、康復(fù)為重心的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，包括建立多種形式的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，發(fā)展以精神科醫(yī)生、護(hù)士、社工、治療師、心理咨詢師、社區(qū)人員等為一體的社區(qū)精神衛(wèi)生人才隊伍等。社區(qū)精神衛(wèi)生體系的建立不僅有利于實現(xiàn)精神醫(yī)療從治療向預(yù)防的轉(zhuǎn)變，也使得患者能夠選擇比住院治療限制性更小的治療方式。

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(編輯 劉博)

The least restrictive principle in compulsory treatment of mental disorders patients

CHENShao-hui

JiangxiNormalUniversity，NanchangJiangxi330022，China

As a constitutional principle of the common law, the least restrictive principle emphasizes that the management of individual rights against interference or restrictions should be selected with minimal or least restrictive means. As long as there are no other least restrictive alternative measures taken for a compulsory treatment of mental disorders patients, every patient with specific to metal disorder shall have the right to be treated in the least restrictive environment and with the least restrictive or intrusive treatment appropriate to his/her health needs. As a basic principle recognized by MI principles, the least restrictive principle is very important to our mental health system, and should be taken as fundamental for the instinctive admission and treatment.

The least restrictive principle; Compulsory treatment; Mental disorders patients; Mental health law

江西省社會科學(xué)規(guī)劃項目(14FX14) 作者簡介：陳紹輝，男(1977年—)，博士，副教授，主要研究方向為憲法學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)。E-mail: medlaw@126.com

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A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.03.011

2015-10-20

2016-03-04