區域衛生規劃中病人跨區域流動分析方法及實證研究
——以上海市為例

熊雪晨

周奕男1 白 鴿1 金 超1 付 晨2 吳凌放3 陳海樂1 羅 力1

·衛生資源配置·

區域衛生規劃中病人跨區域流動分析方法及實證研究
——以上海市為例

熊雪晨1

周奕男1白 鴿1金 超1付 晨2吳凌放3陳海樂1羅 力1

1.復旦大學公共衛生學院 上海 200032 2.上海市衛生和計劃生育委員會 上海 200125 3.上海市衛生發展研究中心 上海 200040

由于病人自由就醫出現區域內病人流出、區域外病人流入的交叉流動情況，致使根據常住人口不能直接計算醫療資源需求。本研究通過收集整理行政區劃、醫療機構地址數據庫、病人地址數據庫，以及病人就診機構等相關信息，將基礎數據庫轉化為地理信息系統軟件可以識別和分析的地理數據庫，測算各區縣流入病人占比、流出病人占比、負荷占比三項指標，分析病人跨區域流動情況，研制病人跨區域流向分析方法。本文提出的方法定量反映區域間醫院病人就醫的交錯分布情況，清晰揭示各地區之間病人流動情況的差異性，上海市實證結果證實該方法具有可行性和科學性，為完善區域衛生規劃提供思路方法和政策建議。

跨區域； 區域衛生規劃； 病人； 空間分布； 地理信息系統

近年來，隨著社會經濟的發展，跨省、跨區域流動就醫人群越來越多。政府也越來越關注對流動就醫人群的管理。測算特定區域內常住居民醫療需要或醫療需求，以核定醫療資源的方法[1]已經越來越不能滿足社會發展的要求?！缎l生事業發展十二五規劃》(國發〔2012〕57 號)提出“以群眾實際需求為導向編制區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，按人口分布和流動趨勢調整醫療資源布局與結構”的要求。因此，政府管理人員在制定區域衛生規劃和醫療機構設置規劃時，不僅要從本地區出發，還要重視流動人口對醫療資源利用造成的影響。但是，目前對流動就醫現象進行研究的較少[2-3]，主要原因是病人信息獲取困難，無法獲得病人地址信息，更加無法甄別病人是否為本區域患者。有研究者采用抽樣調查和問卷調查的方式收集某地區醫療機構門診病人信息[4]，分析門診病人流動情況。隨著醫療衛生領域信息化程度不斷提高，信息獲取的難度將越來越小，亟待開創對醫療領域健康數據進行深度挖掘分析的方法，為人群健康做出貢獻。本文旨在利用病人和醫療機構的地址信息，理清本區域居民流出就醫和流入就醫的情況，為科學合理制定區域衛生規劃和醫療機構設置規劃提供政策制定依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文需要地理信息數據、醫療機構數據、病人分布數據。地理數據包括區縣行政區劃圖。

(1)區劃圖涉及變量包括區域內各行政區縣名稱、編碼等基本信息。醫療機構數據庫變量包括機構名稱、醫療機構代碼、機構地址、行政區劃、所有制形式、類別、級別、等次、經營性質等。病人分布數據庫變量包括就診醫療機構及代碼、病人現住地址、入院日期等。以上數據以SHP格式儲存。坐標采用地理坐標系統(GCS_Beijing_1954坐標系)。

(2)住院病人數據來源于上海市衛生和計劃生育委員會，數據時間截止為2014年年底。涉及住院病人居住地址，醫院名稱，醫院代碼，入院、出院日期信息。原始數據以SAS格式儲存。住院病人空間定位采用《基于地理信息系統技術的醫療保險定點藥店增選方法研究》的方法。[5]最終儲存為SHP格式的住院病人數據庫，坐標系統采用地理坐標系統(GCS_Beijing_1954坐標系)。

(3)醫療機構數據來源于上海市衛生監督所，截止時間為2014年3月。涉及機構地址，機構類型，機構級別，機構等級，所屬區縣等信息。將機構地址信息轉換為地理信息系統軟件可以識別的經緯度數據。機構定位方法采用《基于地理信息系統技術的醫療保險定點藥店增選方法》中醫保藥店定位方法[5]。研究數據以SHP格式儲存，坐標系統采用地理坐標系統(GCS_Beijing_1954坐標系)。

1.2 研究方法

借助地理信息系統軟件ArcGIS空間分析模塊，確定病人是否屬于跨區縣就醫病人。病人跨區縣流動情況的分析，主要集中于各區縣流入病人占比、各區縣流出病人占比、各區縣負荷指數三個核心指標的測算。

1.2.1 流入病人占比指標

流入病人占比，指各區縣流入的外地病人數與本區縣接受的病人數之比，分子為流入病人數，分母為本區縣接受的總病人數。流入病人占比越大，表示本區縣醫療衛生資源對外區縣的吸引力越大，說明該區縣醫療資源對本區縣居民依賴程度越低。

A區縣流入病人占比=

1.2.2 流出病人占比指標

流出病人占比，指各區縣流出的本地病人數與本區縣需要尋求醫療服務的人數之比，分子為流出病人數，分母為本區縣居民到所有醫療機構的病人數。流出病人占比越大，表示本區縣醫療衛生資源對本區縣的吸引力越小，說明該區縣病人對本區縣醫療機構依賴程度越低。

A區縣流出病人占比=

1.2.3 負荷占比指標

負荷指數，是本區縣醫療服務實際供給增量與本區縣醫療需要之比，反映各區縣實際醫療服務供給水平。指各個區縣醫療服務供給能力在滿足本區縣醫療服務需要的基礎上，為其他區縣提供的醫療服務凈增量與本區縣醫療服務需要量之間的比。分子為各個區縣病人凈增量，分母為各區縣病人需要量，是在各區縣綜合外區縣流入病人和本區縣流出病人后，得到的基于本區縣醫療需要前提下，實際提供的醫療服務增量占比。

A區縣負荷占比=

負荷指數=0，表示本區縣醫療服務實際提供量等于需要量，即流入病人量和流出病人量持平，醫療服務供給和需求相對保持在動態穩定的狀態。

負荷指數<0，表示本區縣醫療服務實際提供量小于需要量，即流入病人量小于流出病人量，醫療服務供給能力沒有能夠滿足本區縣病人需求，大量病人流失，醫療服務供給和需求失衡。負荷指數越小，則失衡程度越嚴重。

負荷指數>0，表示本區縣醫療服務實際提供量大于需要量，即流入病人量大于流出病人量，醫療服務供給不僅滿足本區縣病人需求，還為其他區縣病人提供醫療服務，大量病人流入，醫療服務供給和需求失衡。負荷指數越大，則失衡程度越嚴重。

2 結果

借助地理信息系統軟件ArcGIS空間分析模塊，確定病人是否屬于跨區縣住院病人。2014年上海市本地住院病人1 630 696人，各區縣共接受外區縣住院病人1 090 363人，外區縣住院病人數占總住院病人數的48%，即在上海市本地住院病人中，約有一半的住院病人跨區縣住院。

2.1 上海市各區縣流入病人占比

2014年，流入病人占比最高為靜安區(87%)，即靜安區所有醫療機構中住院病人有87%為上海市其他區縣居民。說明靜安區醫療衛生資源對外區縣的吸引力最大，其醫療資源對本區縣居民依賴程度最低。流入病人占比最低為崇明縣(3%)，即崇明縣所有醫療機構中住院病人中3%為上海市其他區縣居民。說明崇明縣醫療衛生資源對外區縣的吸引力最小，其醫療資源對本區縣居民依賴程度最高。住院病人流動情況較為穩定的是嘉定區，住院病人流入人口和流出人口相對持平。除靜安區，徐匯、黃埔、閘北、長寧、虹口，流入病人較流出病人多，這些區縣的醫療衛生資源對本區縣居民的依賴程度不高，對外區縣居民的吸引力大(表1)。

2.2 上海市各區縣流出病人占比

2014年，流出病人占比最高為虹口區(77%)，即虹口區所有需要住院的病人中有77%會選擇虹口區以外的區縣住院。說明虹口區醫療衛生資源對本區居民的吸引力最小，住院病人對本區醫療機構依賴程度最低。流出病人占比最低為金山區(28%)，即金山區所有需要住院的病人中22%的住院病人會選擇金山區以外的區縣住院。說明金山區醫療衛生資源對本區居民的吸引力最大，虹口區住院病人對本區醫療機構依賴程度最高(表2)。

表1 2014年上海市各區縣住院病人流入情況

表2 2014年上海市各區縣住院病人流出情況

(續)

2.3 上海市各區縣負荷占比

2014年，靜安區負荷占比最高為190%，表示考慮跨區縣流動就醫的情況下，靜安區住院服務提供凈增量是該區住院需求的1.9倍，即靜安區在滿足本區縣住院病人全部需求的基礎上，提供給其他區縣額外1.9倍的住院供給。主要原因是靜安區流入住院病人數遠大于靜安區流出病人數，大量住院病人流入，使得靜安區住院資源不僅為靜安住院病人服務，同時還為大量外來區縣住院病人服務。靜安區的住院服務供給遠大于本區住院服務需求，供給和需求失衡。

奉賢區負荷占比最低(-40%)，奉賢區住院服務提供凈增量為負，表示在考慮跨區縣流動就醫的情況下，奉賢區住院服務提供衰減量是奉賢區住院需求的40%，即奉賢區實際提供的住院供給量只滿足奉賢區住院需求的60%。主要原因是奉賢區流入住院病人數遠小于奉賢區流出病人數，大量住院病人流出，使得奉賢區實際住院服務提供量只能滿足60%的本區縣住院需求，仍有40%的住院病人需求不能滿足。奉賢區住院服務利用小于本區住院服務需求，供給和需求失衡(表3)。

表3 2014年上海市各區縣住院病人流動情況

3 討論

3.1 醫療資源尤其是優質醫療資源布局狀況對住院病人就醫行為影響很大

由上海市住院病人跨區域流動分析結果可知，流入病人數占比較多的區縣主要集中在市區，流出病人數占比較多的區縣主要集中在郊區。住院病人流動趨向與所在地區醫療資源的布局密切關聯，醫療資源尤其是優質醫療資源布局狀況對住院病人就醫行為影響很大。目前上海市基本醫療資源布局較為公平，但優質醫療資源，尤其是三甲醫療資源則主要集中在市區。醫療資源布局尤其是優質醫療資源布局不均衡是推動上海市各區縣間住院病人流動的重要原因。

3.2 制定區域衛生規劃和醫療機構規劃時需要考慮人群跨區縣流動就醫行為

上海市各區縣人群住院流動性很大，約有一半的住院病人選擇跨區縣住院。從宏觀上提示管理者在進行上海市區域衛生規劃和醫療機構規劃時，不能只聚焦在規劃所在地的居民醫療衛生需要，還需要關注各區縣醫療衛生資源的實際占用情況。一是各地區可根據本文提供的病人流向分析方法，理清所在地區病人流動情況。根據各地病人流動情況，分析原因，采取適宜措施，提高當地居民醫療可及性，保障就醫公平性。二是各地區在制作當地區域衛生規劃的過程中，應當適當考慮病人流動就醫對當地醫療資源需求的影響，綜合考慮本地居民醫療需求和流動病人醫療需求，更加切合實際地了解當地醫療資源的利用結構，修正現有區域衛生規劃方法中根據特定區域常住人口計算醫療需求、核定醫療資源的方法，使區域衛生規劃基于實際，逐步引導，在保證居民就醫公平性的基礎上，提高衛生資源利用效率。

4 小結

現有區域衛生規劃方法根據特定區域常住人口計算醫療需求，核定醫療資源，忽略病人自由就醫產生的區域內病人流出和區域外病人流入的交叉流動情況，以致基于常住人口測算資源需要，核定醫療資源的規劃方法與各區縣實際醫療資源需求有較大的出入。本方法可以彌補現有區域衛生規劃方法中靜態測算的局限性，融入對跨區縣住院病人流動情況的考慮，為更科學地配置醫療資源提供借鑒意義。

本文提出的病人跨區域流向分析方法，定量反映區域間醫院病人就醫的交錯分布情況，清晰揭示各地區之間病人流動情況的差異性。同時，可在病人流向分析的基礎上，結合優質醫療資源空間分布集聚程度分析，進一步研究優質醫療資源空間分布集聚對住院病人就醫行為的影響。也可結合病人就醫病種，進一步研究特定病種病人跨區域流動情況，為市級學科布點提供參考。本文提出的病人跨區域流向分析方法作為基礎分析方法，為病人分布研究、醫療資源布局研究等多方面研究領域提供新的思路和方法學基礎。

本方法借助地理信息系統軟件，根據住院病人住址和就診醫院機構地址之間的地理空間關系，結合行政區劃電子地圖，確定病人就醫行為是否屬于跨區縣就醫。綜合各區縣住院病人就醫情況，通過計算各區縣流入住院病人占比、流出病人占比和負荷占比三個指標，描述病人跨區域流動情況。該方法可以從整體上把握各區縣醫療資源對本區縣居民和外區縣住院病人的依賴程度和吸引情況。同時，利用上海市數據，對本方法的可操作性進行了驗證。本方法已被上海市衛生和計劃生育委員會采用作為區域醫療機構規劃的方法學之一。

[1] 毛正中, 蔣家林, 楊躍林, 等. 醫療服務需求估計與區域衛生規劃[J]. 中華醫院管理雜志, 2003, 19(3): 12-14.

[2] 蔡聚雨. 基于住院病人來源的醫療市場發展戰略研究[J]. 中國衛生事業管理, 2012, 28(10): 745-747.

[3] 李芬, 王常穎, 王力男, 等. 流動就醫管理國內外經驗及啟示[J]. 中國衛生資源, 2014(5): 327-329.

[4] 申一帆, 胡善聯, 黃炯烈, 等. 廣州市醫院門診服務調查報告[J]. 中國衛生經濟, 2004, 23(9): 49-51.

[5] 金超, 周奕男, 李建梅, 等. 基于地理信息系統技術的醫療保險定點藥店增選方法研究[J]. 中國藥房, 2014, 25(4): 341-344.

(編輯 劉博)

A methodology on cross-regional flow of patients under the regional health planning:A case study of Shanghai

XIONGXue-chen1,ZHOUYi-nan1,BAIGe1,JINGChao1,FUChen2,WULing-fang3,CHENHai-le1,LUOLi1

1.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China2.ShanghaiMunicipalCommissionofHealthandFamilyPlanning,Shanghai200125,China3.ShanghaiHealthDevelopmentResearchCenter,Shanghai200040,China

The healthcare requirements were calculated by the resident population of certain area in regional health planning. However, as patients are always free to decide where to get health resources or health services, i.e. within and outer the area of patient flow, inflow and cross-flow, this makes it impossible to directly calculate health resources according to the needs of the resident population by spatial distribution. This paper aims to develop a methodology to empirically research on the phenomenon about cross-region behaviors of patients for health service or health products. Firstly, the research collected data including district administrative limits, addresses of medical institutions, address of patients and their treatment agencies, as well as other relevant information. Secondly, format data by transforming original database into geographical database using ArcGIS Software. Thirdly, perform index calculation by calculating the index proportions of inflow and outflow patients, and the ratio of net load in each area respectively. These three indexes are used to analyze patients’ cross-region behaviors when seeking health services. From the proposed method to analyze cross-region behavior of patients with staggered distribution, clearly reveal the patient flow among various regions. Empirical results of Shanghai confirmed that the above methodology is demonstrated to be practicable and scientific, and is a supplement to the recently used methods in health planning through analyzing cross-regional behaviors of patients, which helps support the improvement of regional health planning and provide ideas, methods and policy recommendations for medical institution programs.

Cross-regional; Regional health planning; Patients; Spatial distribution; Geographic information system(GIS)

教育部哲學社會科學研究重大課題攻關項目(15JZD029)；上海市政府發展研究中心資助項目(2014-Z-M02)

熊雪晨，女(1992年—)，碩士研究生，主要研究方向為社會醫學與衛生事業管理。 E-mail：14211020047@fudan.edu.cn

羅力。E-mail：liluo@fudan.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.03.012

2016-01-12

2016-02-03