基層醫療衛生人員績效考核結果運用方式研究

付亞群 趙世超 張敏敏 劉曉云

1.北京大學公共衛生學院 北京 100191 2.北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191 3.山東大學衛生管理與政策研究中心 山東濟南 250012

·衛生人力·

基層醫療衛生人員績效考核結果運用方式研究

付亞群1,2趙世超3張敏敏2劉曉云2

1.北京大學公共衛生學院 北京 100191 2.北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191 3.山東大學衛生管理與政策研究中心 山東濟南 250012

目的：評價績效考核結果的不同運用方式(即把考核結果與收入掛鉤、反饋給個人、進行全院公示、與晉升掛鉤)對衛生人員的滿意度和工作績效的作用效果。方法：采用多階段抽樣的方法，對山東、安徽、陜西三省45所鄉鎮衛生院在崗衛生人員進行問卷調查。運用描述性統計及多水平Logistic回歸，分析績效考核結果的運用方式與衛生人員滿意度、工作績效的相關關系。結果：多水平Logistic回歸顯示，四種考核結果運用方式對績效考核滿意度作用的OR值分別為：與收入掛鉤2.13(95%CI: 1.15-3.96)；反饋給個人2.65(95%CI: 1.56- 4.48)；進行全院公示2.23(95%CI: 1.42-3.49)；與晉升掛鉤2.08(95%CI: 1.37-3.18)。把考核結果與收入掛鉤對不同維度工作績效作用的OR值分別為：任務績效0.62(95%CI: 0.39-0.97)，關系績效0.67(95%CI: 0.44-1.00)；公示對工作績效作用的OR值分別為：任務績效1.80(95%CI: 1.17-2.76)，學習績效1.60(95%CI: 1.07-2.38)，且都有統計學意義。結論：四種考核結果的運用方式均可以提高衛生人員對績效考核的滿意度；把考核結果與收入掛鉤會降低衛生人員的工作績效；對考核結果進行公示可以顯著提高衛生人員的工作績效。

績效考核； 工作滿意度； 工作績效

衛生人員是衛生服務的直接提供者，是提高衛生服務質量和可及性的重要因素。[1, 2]如果能夠恰當的對衛生人員進行激勵，其滿意度和績效就會相應提高，進而提高衛生服務的質量。[3]為提高衛生人員的工作積極性，我國基層醫療衛生機構針對衛生人員實施績效考核。績效考核可分為三個階段：第一是績效考核的設計階段，結合醫療機構情況和當地衛生系統特點，科學合理地設計考核指標、考核頻率、考核主體等。[3, 4]第二是績效考核的實施階段，運用已設計好的績效考核系統進行考核。第三是績效考核結果的運用階段，目的是合理運用績效考核結果，提高衛生人員的滿意度和績效水平。[4]本研究旨在分析績效考核的四種運用方式(即考核結果與收入掛鉤、反饋給個人、進行全院公示、與晉升掛鉤)對績效考核滿意度和工作績效的影響，從而為基層醫療衛生機構有效開展績效考核提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究運用多階段抽樣法，根據社會經濟情況在東、中、西部各抽取1個省(山東、安徽、陜西)，各省根據經濟發展水平和地理位置分別抽取3個縣(區)，每個縣(區)抽取5所鄉鎮衛生院。研究采用自填問卷調查的方式收集資料，研究對象為45所鄉鎮衛生院所有當日在崗人員。

本次調查共發放問卷805份，回收有效問卷803份，有效率99.8%，其中反映績效考核制度的問卷有770份。

1.2 資料分析

績效考核結果的四種運用方式均為“是”或“否”的二分類變量，并且可以歸納為兩個維度。經濟維度是指考核結果是否與衛生人員的收入掛鉤。非經濟維度包含三個指標：考核結果的反饋是指衛生人員可以獲知自己績效考核的結果，考核結果的公示是指考核結果在衛生院內部進行公示，考核結果與晉升掛鉤是指績效考核的結果會影響到個人的職稱晉升。

研究中的兩類結果變量分別是：衛生人員對績效考核制度的滿意度和衛生人員的工作績效。其中，滿意度為兩分類變量“滿意”和“不滿意”。工作績效是一個多維度的概念[5]，本研究從任務績效、關系績效、學習績效三個維度進行測量，測量所用量表信度較高[6]，效度分析結果良好(KMO=0.892)(表1)。信度分析表明工作績效的評估采用Likert7點計分法，1表示完全不符合，7表示完全符合，得分越高表示績效水平越高。本研究將6分及以上歸納為“高績效”，1至5分歸納為“其他”。

本研究控制的混雜因素包括：人員類型、學歷、年齡、性別、有無編制、職稱、月收入。運用多水平Logistic回歸，分析績效考核結果的運用方式與衛生人員滿意度、工作績效的關系。績效考核結果的運用方式采用衛生人員的自報信息，本研究認為個體能否意識到考核結果運用方式的不同，會直接影響其滿意度和工作績效。因此，即便同一衛生院的人員關于績效考核的結果運用方式給出了不同答案，分析中也依然采納了衛生人員的自報信息。進行回歸分析時，四種運用方式及混雜因素作為第一水平變量、45所衛生院作為第二水平變量、三個省份作為第三水平變量。

表1 工作績效量表定義及信度評價

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本次調查的衛生人員中，男性占34.6%；中專、大專學歷居多，分別占總人數38.5%、46.1%；年齡集中在30～49歲(71.9%)；四類人員(醫生、護士、防保和醫技人員)比例相近(表2)。

表2 調查對象基本情況

2.2 三省績效考核結果運用情況

77.5%的被調查人員表示，其所在單位的績效考核結果與個人收入掛鉤。山東省比例最高，達84.0%。在非經濟維度，把考核結果反饋到個人的比例過半(58.7%)，然而，將考核結果進行公示的比例相對較低(42.7%)。此外，績效考核結果在晉升方面的運用不普遍，三省之間無顯著差異(表3)。

表3 樣本省份績效考核的結果運用情況(n,%)

注：括號內百分比是自報實施考核結果運用方式的人員在相應調查對象中所占比例

2.3 三省績效考核的實施效果

調查結果顯示，多數人員對績效考核政策不滿意，但三省之間存在差異。山東、安徽、陜西三省滿意度分別為38.4%、20.9%、25.8%(表4)。

自評具有高任務績效的比例(68.9%)高于高學習績效比例(60.5%)，具有高關系績效的人員比例最低(53.6%)。三省衛生人員的任務績效存在差別，陜西省高績效的比例(57.5%)明顯低于山東(72.0%)、安徽(71.9%)兩省。在關系績效、學習績效維度，三省之間的差異不顯著。

表4 樣本省份績效考核實施效果(n,%)

注：括號內百分比是對績效考核感到滿意或高績效的人員在相應調查對象中所占比例

2.4 不同考核結果運用方式的效果分析

表5顯示，四種不同的績效考核運用方式都可以有效提高衛生人員的滿意度。考核結果與收入掛鉤可以使32.7%的衛生人員對績效考核制度滿意；反之，僅有11.0%的人員感到滿意。此外，對考核結果進行公示也與高滿意度相關(P<0.001)。

表5 考核結果運用方式對績效考核滿意度的影響(n,%)

表6顯示，考核結果不與收入掛鉤時，衛生人員任務績效較高(75.6%)。實施反饋制度時，關系績效明顯高于不實施時的情況。實施全院公示制度時，高任務績效的人員比例(73.7%)顯著高于不實施公示制度時的比例(65.4%)。

表6 考核結果運用方式對工作績效的影響(n,%)

注：括號內百分比是高績效人員在相應調查對象中所占比例

2.5 多水平Logistic回歸分析

本研究重點探討績效考核的結果運用對衛生人員滿意度、工作績效的影響。多元共線性分析提示模型中四種考核結果運用方式之間不存在共線性(VIF<10)。表7是對四種績效考核結果運用情況及其效果的匯總。

表7 考核結果運用方式對績效考核滿意度和工作績效的影響

注：*表示P<0.1,**表示P<0.05,***表示P<0.01

第一，當考核結果與收入掛鉤時，衛生人員對績效考核的滿意度的OR值為2.13(95%CI: 1.15-3.96)，考核結果與收入掛鉤會降低任務績效和關系績效，OR值分別為0.62(95%CI: 0.39-0.97)和0.67(95%CI: 0.44-1.00)。

第二，反饋考核結果可以顯著提高衛生人員對績效考核的滿意度(OR=2.65, 95%CI: 1.56- 4.48)，然而，反饋對于改善工作績效沒有明顯效果。

第三，對考核結果進行全院公示可以顯著提高滿意度和工作績效。對人員滿意度的OR值為2.23(95%CI: 1.42-3.49)，任務績效的OR值為1.80(95%CI: 1.17-2.76)，學習績效的OR值為1.60(95%CI: 1.07-2.38)。

第四，把考核結果與職稱晉升掛鉤，可以顯著提高滿意度(OR=2.08, 95%CI: 1.37-3.18)，然而本研究未發現提高工作績效的作用。

由于基層醫療衛生機構通常會聯合運用不同的方式，比如，同時將考核結果與收入掛鉤并反饋給個人的占9.6%。本研究根據模型對不同組合形式的效果進行了預測(表8)。模型中對人員類型、學歷、年齡、性別、有無編制、職稱、月收入、所在衛生院、省份的混雜作用進行了控制。其中，X1:與收入掛鉤；X2:進行反饋；X3:進行公示；X4:與晉升掛鉤。X12:同時實施X1和X2，X123:同時實施X1、X2和X3。

常見的組合形式包括：將績效考核結果與收入掛鉤、同時進行個人反饋，這種方式可以顯著提高衛生人員對績效考核的滿意度(OR12=5.64)，然而會降低任務績效(OR12=0.48)；把績效考核結果與收入和晉升掛鉤，可以提高衛生人員對績效考核的滿意度(OR14=4.43)；將考核結果反饋到個人、同時進行全院公示，這種方式可以提高滿意度(OR23=5.91)，對任務績效和關系績效作用的OR值分別為1.40和1.70。

表8 四種績效考核結果運用的組合及作用效果

注：*表示P<0.1,**表示P<0.05,***表示P<0.01 構成比表示實際調查中各組合情況占總數的比例，OR值是對不同組合情況的效果的預測

3 討論

3.1 績效考核結果與收入掛鉤政策的作用

研究發現，自報考核結果與收入掛鉤的衛生人員的滿意度顯著高于未掛鉤組(OR=2.13)，但同時明顯減弱任務績效和關系績效。

按績效水平分配收入的目的是通過經濟激勵提高工作積極性，最終提高工作績效。雖然有研究證明，經濟激勵是調動積極性、改變人員行為、提高績效的最有效方式[7]，但本研究經濟激勵出現副作用的原因可能包含：

首先，根據自我決定理論，經濟激勵在增強外部動機的同時，會降低內部動機。[8]衛生人員可能只關注被考核的指標，而忽視未被考核的指標，因此，被納入考核的績效有所提高，而未被納入考核的績效則沒有提高[9]，甚至降低。

第二，獎勵性收入占總收入的比例小，不能有效激勵衛生人員。研究證明，經濟激勵占比重越大，衛生人員改變自身行為的可能性也越大；然而，當獎勵性收入比例過少時，就不會對激勵做出反應。[10, 11]我國基層醫療衛生機構實施績效工資制度后，浮動收入平均占總收入的20%～40%，出現了人員之間收入差距縮小、收入平均化、甚至骨干人員收入降低的情況。[12, 13]因此，經濟激勵的作用效果被削弱。

第三，個體水平的經濟激勵會對團隊協作產生副作用，進而降低關系績效。研究表明，雖然以個人為單位進行經濟激勵的效果優于以科室為單位[14]，但會導致合作水平的降低。[15, 16]

3.2 公示制度的作用

本研究發現，運用公示制度可以顯著提高衛生人員的滿意度，提高各維度工作績效。公示制度是通過選拔高績效的衛生人員、鼓勵衛生人員之間展開競爭，從而提高其績效水平的一種方式。[17]該制度可以通過鼓勵衛生人員向高績效的同事學習，從而提高自身績效。

3.3 反饋制度的作用

本研究發現，反饋制度可以顯著提高衛生人員對績效考核的滿意度，然而對工作績效沒有顯著影響。被考核人員可以通過反饋制度獲知考核結果、了解個人表現，從而有針對性地提高自身績效水平。[18]有證據顯示，反饋可以使人員績效提高6%～13%。[19]

在本研究中，反饋對工作績效無顯著影響的原因可能是：在國外，反饋的渠道是多源的，可以來自領導、同事、患者，同時，反饋通常與專家指導相結合；然而在我國反饋途徑比較單一，通常不包括專家的指導和幫助。

3.4 績效考核結果與晉升掛鉤的作用

根據本研究的結果，把考核結果與職稱晉升掛鉤，對工作績效沒有顯著性作用。目前對于兩者關系的研究較少，有觀點認為晉升可以顯著提高工作滿意度，晉升與工作績效之間存在正相關關系。[20]同時，也有研究認為當績效對晉升的影響程度較小時，它可能是一種“去激勵”的因素。[21]

3.5 績效考核結果的聯合應用

本研究發現，各基層醫療衛生機構在績效考核結果的運用中存在差異。衛生人員的部分需求可以通過提高收入和晉升得到滿足[22]，然而這些外部獎勵會導致內部動機的減弱。[23]此外，根據需求層次論，較高層級的需求(例如社會認同)需要通過內部獎勵的方式進行滿足，因此需要聯合使用內部獎勵。例如，可以通過公示制度促進同事間的合作和競爭，或者通過反饋制度加強衛生人員對不足之處的認知和學習，從而提高個人績效。如何聯合運用內部和外部獎勵、聯合的程度和強度，需要通過定性、定量研究深入探討。

3.6 研究的局限性

本研究主要不足之處主要有：研究資料來自于橫斷面研究調查，無法根據研究結果做出因果推斷。當前關于個體水平績效考核的研究較少，缺少相關研究作為參考和對比。關于績效考核結果非經濟維度的運用(反饋、公示、與晉升掛鉤)的研究較少，對其作用機制的分析不深入。最后，定量數據無法測量績效考核結果運用中的掛鉤程度和掛鉤強度，需要結合定性訪談進行評價。

4 建議

為有效激勵基層衛生人員提高衛生服務的質量，績效考核指標和考核系統的設計應當因地制宜。與績效相關的獎勵性收入占總收入的比例需要適當調整，在兼顧公平的前提下，拉開差距，充分調動衛生人員的積極性。建議在我國基層醫療衛生機構廣泛實施考核結果的全院公示。通過該制度，鼓勵衛生人員內部競爭、促進同事之間相互學習、指導患者合理選擇醫生。在考核結果的反饋方面，推薦使用多源反饋制度、建議將反饋與專家指導相結合。由于考核結果與晉升掛鉤的作用效果不明顯，并且缺少相關機制的研究，今后有必要開展針對其作用機制的相關研究。

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(編輯 薛云)

A study on application of the performance evaluation results among primary healthcare workforce

FUYa-qun1, 2,ZHAOShi-chao3,ZHANGMin-min2,LIUXiao-yun2

1.SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China2.ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,PekingUniversity,Beijing100191,China3.CenterforHealthManagementandPolicy,ShandongUniversity,JinanShandong250012,China

Objective: To analyze the different application ways of the performance evaluation (PE) results, namely linking PE results to individual’s income, giving feedback to individuals, publicity of PE results, and linking PE results to the career promotion, and their effects on different job satisfaction and work performance. Methods: A multi-stage sampling process was applied in selecting the sites of study. Cross-sectional questionnaire survey was conducted with the post health personnel in 45 township health centers from three Provinces of Shandong, Anhui and Shanxi. Descriptive statistics and multi-level Logistic regression analysis were used to examine the relationships between PE results application and manner in which health personnel are satisfied by PE and their work performance. Results: Multi-level logistic regression analysis showed that four ways to use PE assessment results with the role of OR values for the satisfaction of health personnel were: linking PE results to income 2.13 (95%CI: 1.15～3.96), giving PE feedback to individuals 2.65 (95%CI: 1.56～4.48), hospital-wide PE results publicity 2.23 (95%CI: 1.42～3.49), and linking PE results to the career promotion 2.08 (95%CI: 1.37～3.18). Different dimensions of OR values’ examination results and income-related effects on work performance were task performance 0.62 (95%CI: 0.39～0.97) and relation performance 0.67 (95%CI: 0.44～1.00); while the effects of publicity OR values such as task performance 1.80 (95%CI: 1.17～2.76) and learning performance 1.60 (95%CI: 1.07～2.38) on work performance were statistically significant. Conclusion: The four kinds of PE results application can significantly improve the use of all manners to the satisfaction of health personnel over the PE policy. Linking PE results to income can reduce the work performance, but a hospital-wide PE results publicity can remarkably enhance it. The PE results methods should be widely publicized in all primary healthcare institutions located in Chinese primary healthcare institutions.

Performance evaluation; Job satisfaction; Work performance

美國中華醫學基金會項目(CMB991)

付亞群，女(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛生人力資源。E-mail：florayao@163.com

劉曉云。E-mail: xiaoyunliu@pku.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.03.009

2015-12-15

2016-03-07