中國社會辦非營利醫療機構：動力、挑戰與對策

董克用 張 棟

中國人民大學公共管理學院 北京 100872

·社會辦醫·

中國社會辦非營利醫療機構：動力、挑戰與對策

董克用*張 棟

中國人民大學公共管理學院 北京 100872

開展社會辦非營利醫療機構是堅持公共醫療衛生的公益性質、實現人人享有基本醫療衛生服務的重要途徑。在一系列政策支持下，目前中國社會辦非營利醫療機構取得了一系列成效。但由于公立醫院的絕對主導地位，社會辦非營利醫療機構在準入門檻、發展空間以及政策執行等方面仍然存在諸多限制。必須充分認清鼓勵社會辦非營利性醫療機構的意義，通過落實政策優惠、完善監督機制、探索多點執業、優化資源配置等方式，保障社會辦非營利醫療機構的發展能力、人才建設和發展空間，推動社會辦非營利醫療機構的健康發展。

社會辦醫； 非營利； 動力； 挑戰； 對策

近幾十年來，美國、歐洲以及亞洲一些國家和地區掀起了一場以醫院產權制度改革為主要內容，利用社會力量發展醫療機構，實現多元辦醫的改革浪潮。[1]這些改革的基本原則是充分發揮市場機制在醫療服務領域的作用，引入競爭機制，從而激發公立醫院活力，促進公共服務公私合作伙伴關系的形成，實現醫療衛生服務多樣化和多層次供給，從而提高醫療衛生服務公平性和效率。

隨著我國新一輪醫改的啟動，醫療市場的開放性明顯提高，大量社會力量參與到醫療衛生服務行業。近年來，各相關部門出臺了一系列鼓勵社會辦醫的政策措施，國務院《關于鼓勵和引導民間投資健康發展的若干意見》(國發〔2010〕13號)和國家發展改革委、財政部、人力資源社會保障部等《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》(國辦發〔2010〕58號)等系列文件都對社會力量辦醫做了具體規定，并明確要求制定和完善鼓勵引導社會資本舉辦醫療衛生機構的實施細則和配套文件，消除阻礙非公立醫療機構發展的政策障礙。2013年《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》進一步明確提出“鼓勵社會辦醫，優先支持舉辦非營利性醫療機構”，從公共政策的角度明確了社會辦醫的方向是優先舉辦非營利醫療機構，這是符合公共事業發展目標的。在一系列政策文件的支持和推動下，社會力量辦醫取得了較快發展，但是，由于公立醫院在醫療衛生服務市場中占絕對主導地位，社會辦醫仍存在“玻璃門”、“彈簧門”和“旋轉門”等一系列問題，社會辦醫療機構的平等競爭機制尚未建立，其作用也遠未體現出來。

本文在探討社會辦非營利醫療機構必要性的基礎上，進一步研究分析當前我國社會辦非營利醫療機構所面臨的挑戰，探討如何破除社會辦醫的阻力，明確社會辦醫的形式及一系列配套措施，在進行政策研究的基礎上，充分借鑒國際經驗，構建適合我國國情的社會辦醫制度體系。

1 社會辦非營利醫療機構的必要性及動力

1.1 必要性

吸引社會力量進入醫療服務領域，引入市場機制對于減輕政府負擔、形成良好的醫療服務競爭環境具有重要意義，而發展非營利醫療機構則是社會辦醫的優先選擇和主體方向。這是由于：一方面，堅持公共醫療衛生的公益性質，實現人人享有基本醫療衛生服務的目標決定了非營利性醫療機構的主體地位，在這方面要以政府為主導，同時也要廣泛動員社會參與；另一方面，營利性醫療機構往往會以利潤最大化為目標，對普通患者特別是貧困患者醫療服務的獲取產生不利影響，并且營利性醫療機構還可能利用醫療服務存在的信息不對稱謀取暴利，也會損害患者的利益，而非營利醫療機構則可以較好地避免這些逐利行為，從而更好地保障患者的利益；此外，根據國際經驗，醫療衛生領域的民辦機構一般都以非營利的形態存在，例如美國的醫院以私立醫院為主體，公立醫院的數量極其有限，而私立醫院中大多數為非營利性(non-profit)，占美國醫院總數的85%[2]，同樣，日本的私立醫療機構也占整個醫療衛生體系的主體，其主要原則也是非營利。在公立醫院要回歸公益性以及鼓勵社會辦醫的背景下，也需要進一步明確社會辦醫公益性的重要作用，而公益性的實質就是非營利的運行機制。必須保證公立或社會辦非營利醫療機構的主導地位，才可能有效制約醫療服務領域的非道德行為，從而保障人人享有基本的醫療衛生服務。

1.2 動力

近年來，由于我國公立醫院醫療服務供給與廣大居民醫療服務需求之間存在矛盾以及公立醫院體制下巨大的財政負擔，政府出臺了一系列政策和優惠措施鼓勵社會辦非營利醫療機構，使得社會辦醫有其發展空間和可行性。與此同時，社會力量舉辦非營利醫療機構有其自身的動力。首先，企業或個人通過非營利醫療機構的服務樹立了良好的社會公益形象，投資人可以贏得社會尊重并因此形成品牌效應和強大的社會資本，在其資本投入的其他領域可獲得相應補償。[3]第二，企業還可以向集團化發展，在舉辦非營利醫療機構的同時，發展相關的醫療產業和服務，從而獲得相應的收益。第三，履行社會責任是許多企業發展的重要內容，政府通過稅收優惠支持企業舉辦非營利性醫療機構是企業履行社會責任的重要動力。因此，社會辦非營利醫療機構在政策優惠和社會力量自身考量的基礎上有著相應的發展動力。

2 我國社會辦非營利醫療機構面臨的問題與挑戰

2.1 非營利界定不清：實際運行難以辨別

第一，何為非營利在政策和實際運行中并不明晰。根據《中國衛生統計年鑒》的定義，非營利醫療機構一般是指為社會公眾利益服務而設立運營的醫療機構，不以營利為目的，其收入用于彌補醫療服務成本。但在實際發展過程中，無論是政策細節還是具體執行，都沒有對非營利醫療機構進行具體的界定，其與營利性醫療機構的顯著差別只是非營利性醫療機構需要在民政部門注冊，而營利性醫療機構在工商部門注冊，而對于非營利性醫療機構運營過程中如盈余分配、收支用途、財政補貼等方面的具體界定不明確，從而導致非營利醫療機構在實際運行過程中難以發揮其有效作用。

第二，非營利性醫療機構的非營利性質無法保證。非營利醫療機構的本質是不以營利為目的、為社會公眾提供多元化的醫療服務，根據國家關于醫療機構分類管理的規定，非營利性醫療機構必須滿足社會公益性和剩余非分配性兩個基本條件。[4]但由于目前我國非營利性醫療機構的政策界定不明晰、監管機制不健全等因素的存在，非營利醫療機構依然存在相應的營利性行為。一方面，非營利性醫療機構可能在經營過程中通過誘導需求、違反醫療服務價格政策和選擇性醫療服務等方式，在經營過程中獲利，違背其本該具備的公益性原則；另一方面，非營利醫療機構并非不能有盈余，這些盈余本應用于醫療機構再生產，但由于目前的政策標準不確定以及監管不力，許多非營利性醫療機構出資人或管理者將醫院的經營收入用于分紅或變相分紅，這就違背了非營利醫療機構的非營利原則。因此，如何保證非營利醫療機構的非營利性質是當前規范非營利醫療機構的重要內容。

2.2 所有者權責不明：責任邊界不確定

一方面，非營利醫療機構利益相關者角色尚未界定。社會辦非營利醫療機構一般是由社會出資興辦，所有權與經營權分離，而一般來講，醫院的所有權、產權、經營權及相聯系的權責界定是否清晰，影響到醫院的管理體制和運行機制，進而影響到管理行為和醫療行為。[5]我國目前社會辦醫政策中沒有明確提出產權的相關問題，產權不明將帶來權責不明、承擔責任和獲得收益的主體不明等問題。[6]這就不能保證社會辦非營利性醫療機構的非營利性和公益性，因為只要醫院有獨立的產權和所有權，組織具備收益分配權和資產處置權，就意味著投資者可以通過分配收益或出售資產而獲益，目前我國大多數民辦非營利性醫療機構的董事會由投資方構成，很多醫院并沒有正式的監事會，缺乏內部監督，醫院董事會即出資方享有醫院資產的所有權和處置權，往往缺乏對決策失誤、經營管理失控的有效監督，難以從制度上保障非營利醫療機構的良性運行。因此，目前我國非營利醫療機構由于利益相關者之間的監督機制并未形成，各自的角色界定尚不清楚，導致我國非營利醫療機構存在一系列的問題。

另一方面，非營利醫療機構盈余處置問題存在隱憂。從非營利醫療機構的界定上來看，非營利醫療機構的盈余只能用于自身發展，不能用于分紅，但對于非營利組織投入人是否可享有合理回報，目前政策中并沒有明確說明，而各地區之間的政策規定也存在較大差異。正是由于政策模糊以及監管機制不到位，目前我國非營利性醫療機構出資人或醫療機構管理者存在將經營收入通過發放高額獎金和福利等方式進行變相分紅的現象，這違背了非營利醫療機構將盈余用于自身發展和公益事業的初衷，違背了其非營利的性質。

2.3 準入門檻陷阱：“玻璃門”、“彈簧門”

盡管近年來國家通過一系列的政策措施鼓勵社會力量開辦醫療機構，而且諸多的社會力量也有著強大的動力參與醫療機構的建設，以此承擔社會責任并直接或間接獲得強大的社會資本。然而，目前社會力量進入醫療領域，仍須面對各種嚴苛的審核和行政監管，同時，受到現行投資制度的影響，社會資本投資醫療行業存在門檻過高、審批程序繁多、審批耗時過長等問題，此外，區域衛生規劃對社會辦醫的預留空間不足；衛生部門對非公立醫院的大型醫療設備購置設立了更為嚴格的審批制度；非公立醫院融資政策約束等都在很大程度上增加了社會力量舉辦醫療機構的進入成本和運營成本，從而令社會力量知難而退，直接導致了社會資本辦醫發展道路不暢的情形，這成為擋在社會辦醫面前的“玻璃門”。與此同時，從目前的政策來看，國家鼓勵和引導大量社會力量進入醫療領域，優先鼓勵社會辦非營利醫療機構，但由于醫療人才流動機制、醫保定點政策、監管制度等政策落實不到位，導致社會力量辦理的醫療機構面臨著巨大的發展困境，使得其不得不在這一系列非市場因素干擾下被迫退出來，形成影響社會辦醫的“彈簧門”。

2.4 體制機制瓶頸：配套政策不完善

第一，政策銜接不暢。目前由于社會力量辦醫相關政策之間的銜接不暢，部分政策之間甚至相互矛盾，嚴重制約了社會力量辦醫的發展。在機構審批方面，許多地方社會辦醫申請醫療機構執業許可證需要先獲得用地批準，而申請衛生用地則需要先獲得醫療機構執業許可證，導致存在“循環審批”的情況[7]；在價格政策方面，盡管國家已經放開非公立醫療機構服務價格，但醫保支付要求“嚴格執行國家、省(自治區、直轄市)物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策”，這使得非公立醫療機構自主定價成為一紙空文；在醫保政策方面，雖然國家政策明確要求“各地不得將投資主體性質作為醫療機構申請成為醫保定點機構的審核條件”，但一些市、縣對“營利性”醫院不給予醫保或新農合定點醫院資格等。

第二，社會力量動力不足。盡管國家出臺了各項政策鼓勵社會辦醫，但社會力量的動力依然不足。一方面，政府給社會辦醫提出的一系列優惠政策落實不到位，影響了社會力量參與醫療機構建設的積極性；另一方面，社會力量舉辦非營利性醫療機構的優惠政策與政府舉辦的非營利性機構差異較大，由于投資主體不同，接受的投入來源也不同，前者不享受財政補助，后者接受同級政府的補助，加之公立醫院長期積累的公信力和需求量，使得社會辦醫很難與之抗衡。因此，現有的政策優惠和實施力度遠遠不夠，也導致一些民營企業家還處于觀望狀態，不敢盲目投資。[7]

第三，人才引進和培養機制缺乏。人才匱乏是我國社會辦醫療機構長期面臨困境的重要原因之一，雖然在新醫改之后社會辦醫無論是從機構數還是床位數上都呈現出增長趨勢，但其衛生人員基本保持不變，醫生人數占比甚至略微下降。[8]現階段我國的醫療人才特別是高層次醫療人才大都集中在大型公立醫院，社會辦醫療機構的人才發展依然面臨著諸多瓶頸。一方面，現有制度不利于醫療人才向社會辦醫療機構流動，盡管在政策上國家鼓勵醫生多點執業，但實際操作起來還面臨著現實困境，醫師申請多點執業時需要工作單位批準，而公立醫院掌握著人財物等多方面的優勢，出于自身利益考慮會設置不同障礙限制醫務人員自由流動；另一方面，社會辦醫療機構缺乏人才培養的長效機制，不僅資金有限，而且同公立醫院相比缺乏財政與科研項目支持，難以培養出自己的衛生人才。[9]

2.5 政策執行障礙：發展機會受阻

首先，辦醫空間大大受到限制。近年來國家為鼓勵社會力量參與醫療衛生事業，連續出臺多項政策措施控制公立醫院的數量和規模，將社會辦醫療機構統一納入規劃并給予合理的發展空間，要在調整和新增醫療衛生資源時優先考慮由社會資本舉辦等，使得社會力量辦醫有所發展，但實際上受到公立醫院的“擠出效應”等因素的影響，社會辦醫發展空間極其有限。一方面，我國各地公立醫療機構特別是城市大醫院仍普遍進行規模擴張，且其服務領域涵蓋了基本和高端醫療服務，社會力量辦醫的發展空間十分有限；另一方面，各地區衛生規劃為非公立醫院預留發展空間的同時并沒有完善相應的配套措施，使得社會力量對非公立醫院發展空間難以充分利用。

其次，優惠政策落實不到位。在政策規定方面，國家相關的政策措施明確規定社會辦醫在醫保定點、土地使用、政府購買服務、學術地位、技術準入、融資政策和技術職稱評審等方面享受與公立醫療機構同等待遇，但由于缺乏對相應政策執行情況的監督，在實際落實過程中還存在諸多的問題，社會辦醫療機構及其人員很難獲得，主要表現在醫保定點難、用地政策在基層政府落實難、享受與公立醫院相同的融資政策難、科研課題申請立項難等方面。[10]

第三，與公立醫院競爭機會不平等。現有的政策是鼓勵社會辦醫院同公立醫院形成有效的競爭，但實際上社會辦醫院由于人才、設備等方面的限制，無法與公立醫院形成競爭格局，很大程度上是由于二者競爭機會不平等。在待遇方面，公立醫院享受土地劃撥、基本建設、設備購置、人員支出以及政策性虧損等方面的財政補助，而社會辦醫療機構則享受不到這一待遇，同時由于社會辦醫療機構的職工不具備事業單位身份，在社會保障待遇方面也與公立醫院職工存在巨大差距；在醫保政策方面，雖然政策規定非公立醫療機構享有自主定價權，但在全民醫保的背景下，非公立醫療機構不但不能享受政府補助，基本醫療服務還不得不執行與公共醫療機構相同的價格，而這一價格是按照公立醫療機構扣除財政補助和藥品差價收入后的成本制定，因此非公立醫療機構的基本醫療服務收費難以彌補成本，明顯處于競爭的劣勢地位；在發展機會方面，由于醫生多點執業的限制較多，高水平的醫療技術人員很難進入到社會辦醫療機構，同時，科研教學重點均系公立醫院，民營醫院爭取到的項目數量少且層級低，從而更加限制了社會辦醫療機構的發展機會。

3 我國發展社會辦非營利醫療機構的政策建議

3.1 健全醫療服務體系，認清鼓勵社會辦非營利性醫療機構意義

發展社會辦非營利性醫療機構就必須首先認清鼓勵其發展的意義。看病難、看病貴是我國醫療衛生體制改革的重要動因，其成因主要是醫療資源供給不足、配置不合理。解決看病難、看病貴的問題，不僅需要充分發揮公立醫院的作用，還需要鼓勵社會力量參與醫療衛生服務事業，形成多元化的辦醫體制。一方面，發展社會辦醫可以有效拓展醫療衛生資源，增加醫療服務供給；另一方面，社會辦醫作為公立醫院的補充，由此形成的多元化醫療衛生服務可以滿足廣大群眾不同層次的醫療需求；同時，發展社會辦醫，形成與公立醫院競爭的機制，可以倒逼公立醫院改革，從而提高醫療衛生服務的運作效率。社會辦醫包括營利性和非營利性醫療機構，目前我國政府主要政策導向是鼓勵社會辦非營利性醫療機構。社會辦營利性機構的趨利行為往往會在選址和業務服務等方面表現出來，而社會辦非營利醫療機構更可能以醫療衛生服務資源配置需求為導向，可以有效配置有限的公共資源，促進公立和私立醫療機構的競爭，提高醫療衛生服務質量和效率，從而更好地滿足醫療衛生服務需求。因此各級政府應重視社會辦醫發展，特別是要認清鼓勵社會辦非營利性醫療機構意義，出臺實質性的鼓勵和扶持政策，推動社會辦非營利醫療機構平穩健康發展。

3.2 落實政策優惠，提高社會辦非營利性醫療機構發展能力

要更好地吸引社會力量舉辦非營利性醫療機構，就必須創造良好的政策環境，制定和落實好相關的優惠措施，只有啟動相應的優惠政策，才能夠讓社會力量有信心、有動力參與非營利醫療機構的建設。一方面，社會辦非營利醫療機構作為公益性、社會性的組織，需要有規范化、透明化和安全化的發展環境，才能安心投資于社會公益事業；另一方面，社會辦非營利醫療機構的發展也離不開政府相關政策的支持，落實社會資本舉辦的非營利性醫療機構按國家規定享受稅收優惠的規定，并完善人才、醫保、土地等配套政策優惠，為社會辦醫發展提供公平規范的政策環境；同時，還需要明確社會辦醫的產權歸屬，社會力量舉辦的非營利醫療機構屬于實體性公共服務機構，非營利性醫療機構的盈利不能用于分紅，因此就解決社會力量投資非營利醫療機構的動力問題，參照其他國家和地區的經驗，國家可以對投資者的投資行為給予一定的獎勵，例如通過財政轉移支付的方式，讓投資者獲得高于銀行利息的收入等，在綜合經濟利益和社會效益的因素下，社會資本投資的積極性會有所提高。[6]只有不斷完善相關的優惠政策，才能使社會力量更有動力參與舉辦非營利醫療機構，增強社會辦非營利醫療機構的發展能力。

3.3 完善監督機制，保證社會辦非營利醫療機構的非營利性

對于社會力量舉辦非營利醫療機構的動力一般有以下兩個方面：一是投資者自身承擔社會責任的體現；二是可以樹立良好的社會公益形象，形成品牌效應和強大的社會資本，為投資者投資其他領域提供幫助；在其資本投入的其他領域可獲得相應補償。但是，在非營利醫療機構的運行過程中，出于逐利的目的，許多非營利醫療機構或多或少可能會采取一些隱性的手段產生營利性活動，這不僅損害了患者的利益，也不利于社會辦非營利機構本身的持續發展，還浪費了公共資源。因此必須通過一系列監督機制的完善，防止社會辦非營利醫療機構的營利行為，從而維護多方權益。首先，需要明確權責。對于私立非營利性醫療機構，有效的管理體制和運行機制只能保證其醫療服務質量和效率卻不能保證其非營利性和公益性，必須實現決策權、經營權、監督權三權分立制衡，形成權責明確、經營自主的管理體系以及合理的約束、激勵與監督機制。[11]其次，需要徹底切斷出資者與醫療機構之間的經濟利益關聯。目前我國大多數地區雖然規定社會辦非營利醫療機構不能有收益分配權，但卻保留了出資者的資產所有權，一般是根據出資多少成立董事會來制定發展方向和發展策略，可能存在營利行為。[4]只有徹底切斷出資者與醫療機構的經濟聯系，使其喪失資產處置權，才能保證機構的非營利性。[11]

3.4 探索多點執業，強化社會辦非營利性醫療機構人才建設

醫療衛生人才匱乏是我國社會辦醫療機構長期存在困局的重要原因之一。近年來雖然我國社會辦醫療機構數量和床位數在不斷上漲，但其職工數特別是醫療衛生專業人才數量卻呈略微下降的趨勢。[8]因此，破解社會辦醫療機構的發展困局，必須要完善其人才建設。首先，需要優化社會辦醫療機構用人環境，要按規定落實社會辦醫療機構醫務人員合同簽署、社會保險實施、人員合理流動等方面的需求。[12]第二，要出臺相關細則落實多點執業政策，鑒于中國基本國情，多點執業改革應當從完善法律保障、調整衛生人事制度、建設信息平臺等方面綜合入手，推動優質醫師資源自由流動，為社會辦醫創造必要的人才流動市場。[13]同時，還需要使社會辦醫人才培養享受與公立醫院相同的待遇，加強醫療衛生專業技術人才繼續教育、技能培訓、全科醫生培訓和住院醫師規范化培訓等，提高社會辦非營利醫療機構的人才建設。

3.5 優化資源配置，留足社會辦非營利性醫療機構發展空間

目前我國政策上明確規定各地區醫療衛生資源規劃需要給非公立醫療機構留有合理空間，需要調整和新增的醫療衛生資源在符合條件的情況下優先考慮社會力量舉辦醫療機構，然而各地區在落實過程中仍存在著一系列諸如土地政策限制等隱形“玻璃門”。因此，要實現社會辦非營利醫療機構取得長遠發展，就必須真正落實國家的鼓勵政策，優化資源配置。首先，需要切實落實相關政策規定，在進行區域衛生規劃時應以滿足居民健康需求為核心，合理配置不同的醫療衛生資源，科學核定所需的衛生資源總量，將社會辦醫納入區域衛生規劃時應與公立醫療機構持相同標準，避免公立醫院規模的無序擴張，給社會辦醫留下足夠的發展空間。第二，要采取強有力的措施逐步控制公立醫院的擴張態勢，既要防止公立醫院蠶食為社會辦醫預留的發展空間，又要安排好公立醫院從適宜社會資本辦醫的領域有計劃、有步驟地退出，為社會辦醫療機構發展讓渡必要的空間。[10]

[1] 朱煒. 社會資本舉辦醫療機構:發展與挑戰[D]. 杭州: 浙江大學， 2012.

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(編輯 劉博)

China’s social non-profit medical institutions: Motivations, challenges and countermeasures

DONGKe-yong,ZHANGDong

SchoolofPublicAdministrationandPolicy,RenminUniversityofChina,Beijing100872,China

Social forces participating in non-profit medical institutions will help to insist on the commonweal of public medical and health care and realize the goal of access to basic medical and health services for everyone. At present, social forces participating in non-profit medical institutions have made some prominent improvements under a series of policy support. However, due to the absolute dominance of public hospitals, social forces participating in non-profit medical institutions are still potting a lot of restrictions on access threshold of basic medical services, development space and policy implementation. In order to promote the healthy development of social forces participating in non-profit medical institutions, we should first recognize its significance and guarantee its development potential, talents construction and development space through implementing preferential policies, improving supervision mechanisms, exploring multi-sited license, optimizing allocation of resources and so on.

Social-medical institutions; Non-profit; Motivation; Challenge; Countermeasure

中國人民大學科學研究基金(中央高校基本科研業務費專項資金資助)(16XNH020)

董克用，男(1953年—)，博士，教授，博士生導師，主要研究方向為社會保障政策、人力資源管理。 E-mail:dongk@ruc.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.09.001

2016-06-06

2016-06-26