農村訂單定向醫學生免費培養政策實施現狀調查

胡 丹 陳楚康 張 超 黃明玉 王靜雅 賈宗林 李 虹 劉曉云

1.北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191 2.青海大學醫學院 青海西寧 810016 3.贛南醫學院農村(社區)醫學教育研究中心 江西贛州 341000 4.九江學院 江西九江 332000 5.廣西醫科大學 廣西南寧 530021

·衛生人力·

農村訂單定向醫學生免費培養政策實施現狀調查

胡 丹1*陳楚康1張 超1黃明玉2王靜雅3賈宗林4李 虹5劉曉云1

1.北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191 2.青海大學醫學院 青海西寧 810016 3.贛南醫學院農村(社區)醫學教育研究中心 江西贛州 341000 4.九江學院 江西九江 332000 5.廣西醫科大學 廣西南寧 530021

調查訂單定向醫學生的招生情況、培養模式和職業生涯規劃，分析農村訂單定向醫學生免費培養政策的實施過程，為農村基層衛生人才建設提供可行性策略和路徑。方法：采用問卷調查和定性研究方法，在江西、青海和廣西三個省份抽取四所承擔國家訂單定向醫學生培養項目的院校，對2015年應屆醫學畢業生308人進行問卷調查、深入訪談和專題小組討論。結果： 調查對象中，1～15歲主要生活地在農村的有223人(72.9%)，家庭年收入平均為2.82萬元；選擇訂單定向政策的主要原因是畢業后有工作、高考分數限制和免學費；各地區政策實施過程中的合同簽署和工作安排方面存在很大差異；收入和工作環境是影響畢業生就業意向的主要因素。結論：訂單定向政策能夠有效解決農村基層衛生人才缺乏問題；盡快完善保障訂單定向政策順利實施的相關政策；提高基層崗位收入和改善工作環境能夠留住人才。

訂單定向； 醫學教育； 政策實施； 醫學生

農村基層缺少優秀的衛生人才是阻礙農村衛生事業發展的重要因素。[1]國家發展改革委和原衛生部等四部門于2010年頒布了《關于開展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》，每年為中西部省份免費培養5 000名從事全科醫學的衛生人才。[2]醫學院招收農村生源，學生入學前與當地衛生行政部門簽訂協議，在醫學院接受5年的免費醫學教育后，履行合同回當地鄉鎮衛生院服務6年。這一政策若順利實施，可在一定程度上解決中西部農村地區缺少合格醫生的問題。[3- 4]2010年第一批入學的訂單定向培養的醫學生于2015年畢業。這項政策的實施情況如何？在招錄、培養和就業過程中存在哪些問題？醫學生實際到農村基層就業的比例是多少？回答這些問題，將能夠為中國農村基層衛生人才隊伍發展提供寶貴的經驗。本研究在中西部的四所醫學院校分別組織2015年訂單定向醫學畢業生進行問卷調查、深入訪談和專題小組討論，了解他們在入學、學習和就業過程中的經歷、遇到的問題以及對農村基層工作的看法和意愿。

1 資料和方法

1.1 研究對象

課題組于2015年5月對首屆(2010年入學，2015年畢業)國家訂單定向免費培養醫學畢業生進行調查。采取抽樣調查方式，在中西部選取江西、青海和廣西三個省，每個省抽取1～2所承擔國家訂單定向免費醫學生培養項目的醫學院校。最終抽取了贛南醫學院、九江學院、青海大學和廣西醫科大學四所院校。發放問卷319份，回收有效問卷308份，回收率96.6%，其中贛南醫學院100份，九江學院49份，青海醫學院63份，廣西醫科大學96份。

1.2 研究方法

采用問卷調查和半結構化訪談提綱作為數據采集工具。問卷內容包括醫學生基本信息、家庭信息、招錄情況、培養情況和就業情況等部分。在問卷招錄情況部分，涉及對訂單定向政策內容了解程度，采用了4項主要內容：一是在校學習期間免除學費和住宿費，并補助生活費；二是在獲取入學通知書前，須與培養學校和當地縣級衛生行政部門簽署定向就業協議；三是畢業后到有關基層醫療衛生機構服務6年；四是畢業后未按協議到基層醫療衛生機構工作的，要按規定退還已享受的減免教育費用并繳納違約金。定量資料使用SPSS軟件進行統計分析，描述訂單定向醫學生的基本情況、招生過程和就業過程。定性資料主要對醫學院的培養過程進行分析，采用主題框架法，對定性資料進行轉錄、編碼、摘錄和分析。

2 結果

2.1 基本信息

參與調查的308人，男性占56.6%，女性占43.4%；1～15歲主要生活地在農村的占73.1%，生活地在縣城的占20.7%，在城市的占6.2%；家庭年收入平均為2.82萬元，每年需支付學雜費及生活費平均為0.88萬元， 51.0%的畢業生表示學雜費和生活費有很大的經濟壓力。

2.2 招錄情況

調查顯示,選擇訂單定向的首要原因是畢業后有工作(33.6%)，排在第二位和第三位的原因分別是高考分數限制(25.7%)和免學費(21.8%)。其中，青海大學59.7%的醫學生選擇訂單定向培養的首要原因是有畢業后有工作，而廣西醫科大學醫學生選擇訂單定向培養的首要原因則是免學費(34.4%)(表1)。

表1 醫學生選擇訂單定向的原因(n，%)

2.3 報考時對政策的了解程度和合同簽署情況

參與調查的308人中，對問卷中所提到的訂單定向政策的4項主要內容了解的人數比例均高于75%。其中，廣西醫科大學的醫學生對4項主要內容的了解程度最高，均高于90%。當問及合同簽署情況時，幾乎所有學生(99%)都在入學前簽署了訂單定向培養合同。縣(市)衛生局和學校是學生入學前簽署訂單定向培養合同的主要對象，比例分別為80.9%和46.8%，有一小部分學生與縣(市)教育局簽署了合同，比例為8.5%，其他的簽署合同比例均低于2%(表2)。

表2 四所院校學生簽署合同情況(n，%)

注：部分學生與衛生局、醫學院校等同時簽署了三方合同，所以統計結果大于100%

關于合同簽署的畢業后工作地點，有 211人(68.5%)的學生簽約工作地為家鄉所在縣(市)，其他人則與另外的縣市簽訂合同。定性訪談中了解到，由于按照高考成績的高低擇優錄取，一些地區對訂單定向學生的需求量少，而高分的學生相對較多，因此部分學生只能與另外的縣市簽訂合同。一些地區的做法是按照高考成績由學生自主選擇畢業后希望去的地方。

分院校來看，青海大學有44名(69.8%)學生簽約工作地不是家鄉所在縣(市)，而廣西醫科大學全部學生的簽約工作地均為家鄉所在縣(市)。九江學院和贛南醫學院的訂單定向醫學生簽約工作地不是家鄉所在縣(市)的分別為13人(26.5%)和26人(26.0%)。

2.4 培養情況

對訂單定向生的培養，所有院校都在課程設置方面增加了有關基層醫療的課程。贛南醫學院對定向生的培養增加了公共服務能力模塊，以及提高醫學生的基層醫療衛生服務能力的課程。廣西醫科大學成立了專門的全科醫學院來培養訂單定向醫學生，增加的課程有全科醫學概論、社區預防醫學、社區保健、社區健康教育和促進等。

各醫學院校在訂單定向醫學生的實習安排上都會增加基層實習環節，實習時間也比普通五年制臨床醫學生長。普通五年制臨床醫學生通常臨床實習一年，且都在三甲醫院。訂單定向醫學生除了在三級醫院實習之外，都會在縣醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院和縣疾病預防控制中心等部門實習1～4個月，各院校的具體安排有所不同。比如贛南醫學院安排訂單定向醫學生在鄉鎮衛生院實習2個月，而廣西醫科大學則安排在社區衛生服務中心實習。醫學生都反映，與在三甲醫院實習相比，在基層醫院實習動手機會更多，但是基層醫療衛生機構帶教能力有限。

四所醫學院校的老師和同學普遍反映，大部分訂單定向醫學生沒有普通臨床班醫學生的學習積極性高，存在上課缺勤率高、上課聽講不認真、學習主動性差等現象。訂單定向醫學生的學習成績比普通臨床醫學生也低很多。

2.5 就業意向和實際就業落實情況

此次調查是在醫學畢業生畢業前進行的，在所調查的對象中，只有少部分學生(18.5%)已落實就業，其中青海大學已落實就業的學生比例(47.6%)最高。其他大多數學生需要畢業后回到合同簽約地，才能落實具體工作。

詢問訂單定向醫學生的就業意向，大部分都傾向于縣級及以上醫院，其中，選擇縣級以上公立醫院的占43.8%，選擇縣級醫院的占39.0%。而只有極少數(1.3%)最希望在鄉鎮衛生院工作。另外，有126人(40.9%)表示今后有繼續攻讀研究生的計劃。

2.6 影響選擇工作的因素

影響訂單定向醫學生職業選擇的首要因素是“收入”(39.9%)，其次是“工作環境和工作條件”(26.9%)及“職業發展機會”(15.9%)，只有極少數的學生把“子女教育條件”、“社會認可”、“生活環境”作為影響選擇工作的第一位因素。分學校來看，青海大學有36.5%的學生把“工作環境和工作條件”作為他們選擇工作的首要因素，而廣西醫科大學有54.2%的學生把“收入”作為選擇工作的首要因素(表3)。

表3 影響訂單定向醫學生選擇工作的首要因素(n，%)

3 討論

3.1 政策實施現狀

本研究分析了2010年招生的第一批訂單定向醫學生的招錄、培養和就業情況。研究發現，學生選擇訂單定向培養的主要原因是畢業后有工作、高考分數限制以及免學費；部分醫學生并沒有按照政策要求與地方衛生局及醫學院校簽訂合同，且28%的學生簽約地不是自己的家鄉；醫學院校在培養過程中注重增加與基層相關的課程和實習，但訂單定向醫學生的學習積極性并不高[5]；大多數學生希望能夠在縣級及以上醫療單位就業[6]，臨近畢業時仍有81.5%的學生沒有落實就業。

3.2 政策設計理論依據

從政策設計上，訂單定向醫學生免費培養政策具備了為農村基層吸引和保留衛生人才的三項重要特征。[7]首先，醫學院招錄農村背景的醫學生，他們畢業后更容易回到農村基層工作。Grobler等人的系統綜述表明，從單項措施來看，招收農村醫學生與農村工作的關聯強度最高。[8]其次，在醫學教育過程中免除學費，提供生活補助，并增加與農村基層有關的教學內容和實習經歷，可以提高畢業生基層醫療衛生服務能力。[9]四所院校在這方面都做出了積極的努力和嘗試。最后，訂單定向醫學生畢業后必須按合同到鄉鎮衛生院服務6年。這種帶有強制性的措施在其他國家也有實施，但關于這類強制性干預的效果仍存在爭議。[10]上述三項政策要素都具備為農村基層吸引和保留衛生人才的可能，訂單定向醫學生免費培養將這三項政策有機結合在一起，更有可能真正為農村地區吸引和留住衛生人才。這在其他國家已經得到驗證，如日本自治醫科大學從1972年開始的類似項目就包括招收農村背景的學生、在課程設計中加入農村衛生的因素、提供全額獎學金以及畢業后必須回到農村服務滿9年等政策要素。[11]

3.3 政策面臨挑戰

訂單定向政策的實施存在一些重要的障礙。首先，由于高考招生政策的限制，醫學生并不一定能夠和家鄉所在縣簽訂合同，而是根據高考分數高低確定簽約地點。如果簽約地不是家鄉所在縣，有可能會降低醫學生畢業后履行合同到基層就業的概率，或者會增加其較早離開基層的可能。[12]其次，由于畢業后有工作保證，部分訂單定向醫學生的學習積極性很差，醫學院校缺少相應的管理措施激發學生的學習動力。這會在很大程度上會阻礙醫學生學習和掌握必要的醫學知識，進而可能降低日后為農村基層提供醫療衛生服務的質量。最后，由于本次調查對象是第一批訂單定向醫學畢業生，國家相關部委在2015年5月才出臺了訂單定向醫學生畢業安排的指導性意見(醫學生每年6月份畢業離校)[13]，許多地方沒有相應的配套政策，醫學院校和地方衛生行政部門尚缺乏人才培養機構與人才使用機構的緊密銜接經驗，致使醫學生在畢業前夕仍然不能明確自己的就業安排。這可能會影響部分畢業生的合同落實情況，并對以后的訂單定向醫學畢業生產生負面的影響。[14- 15]

3.4 研究的局限性

此次調查的一個主要局限性是沒有獲得畢業生的具體就業信息，因此無法判斷訂單定向醫學生的合同落實情況，也就無法分析訂單定向醫學生免費培養政策在多大程度上解決農村基層衛生人才缺乏的問題。因此，本文的重點在于分析招生、培養和就業過程中存在的障礙因素。此次調查是一個隊列研究的一次基線調查，今后的隊列研究將通過隨訪，調查分析訂單定向醫學生的合同落實情況以及工作變動情況。

4 建議

基于以上分析，本文提出以下政策建議：一是加強政策宣傳，使考生真正了解訂單定向政策的內容，明確其權利和義務，使該項目盡可能招收到有志于農村基層醫療衛生服務的醫學生，并盡可能與家鄉所在縣簽訂合同；二是采取有效的激勵和懲罰措施，調動訂單定向醫學生的學習積極性。比如，針對不能通過多門考試的醫學生，取消其享受訂單定向政策優惠措施的資格，并交還已減免的學費等，而對于品學兼優的醫學生則予以經濟和精神獎勵；三是在訂單定向醫學生畢業前，盡早與地方衛生行政部門和人力資源與社會保障部門協調聯系，及早落實醫學生的就業。

隨著訂單定向項目的深入推進，不斷累積經驗和改進工作，才能真正為農村基層培養和吸引優秀的衛生人才，提高基層衛生服務的質量，進而助推分級診療等醫改政策的實施。

[1] 劉曉云. 吸引和留住農村衛生人力的國際經驗及啟示[J]. 中國衛生政策研究, 2012, 5(10): 33- 38.

[2] 國家衛生計生委員會網站. 衛生部辦公廳關于做好農村訂單定向醫學生免費培養工作的通知[EB/OL]. (衛辦科教函〔2010〕513號) (2010- 06- 28) [2016- 03- 25]. http://www.nhfpc.gov.cn/qjjys/s3593/201006/7628cc56a2844dfcb65d24d31d372284.shtml

[3] 付洪濤. “政校院”聯動訂單定向培養農村醫學人才模式的實踐探析[J]. 現代教育科學(高教研究), 2014(6): 108- 111.

[4] 黃星, 左延莉, 潘小炎, 等. 農村訂單定向免費醫學生現狀調查研究[J]. 中國衛生事業管理, 2015, 32(6): 456- 457, 462.

[5] 黃星, 左延莉, 潘小炎, 等. 訂單定向醫學生對教育服務質量滿意度的評價研究[J]. 中華醫學教育雜志, 2015, 35(3): 463- 465.

[6] 劉霞, 姜潤生, 周梅, 等. 首屆農村訂單定向醫學生職業規劃調查分析[J]. 昆明醫學院學報, 2011, 32(11): 43- 46.

[7] WHO. Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention[R]. Geneva: World Health Organization. 2010.

[8] Grobler L, Marais B J, Mabunda S A, et al. Interventions for increasing the proportion of health professionals practising in rural and other underserved areas[D]. Cochrane Database Syst Rev: CD005314, 2009.

[9] 車向新, 范文燕, 汪鑫, 等. 農村訂單定向醫學生人文素質教育的必要性與策略[J]. 中華醫學教育雜志, 2014, 34(6): 847- 849.

[10] Frehywot S, Mullan F, Payne P W. Compulsory service programmes for recruiting health workers in remote and rural areas: do they work?[J]. Bull World Health Organ, 2010(88): 364- 370.

[11] Matsumoto M, Inoue K, Kajii E. Policy implications of a financial incentive programme to retain a physician workforce in underserved Japanese rural areas[J]. Soc Sci Med, 2010(71): 667- 671.

[12] 劉鴻宇, 孫玉鳳, 蘇源, 等. 農村訂單定向免費醫學教育政策實施問題及建議[J]. 中國衛生事業管理, 2015, 32(1): 54- 56.

[13] 教育部網站. 教育部等6部門關于進一步做好農村訂單定向醫學生免費培養工作的意見[EB/OL]. (2015- 05- 27) [2016- 03- 25]. http://www.jyb.cn/info/jyzck/201505/t20150527_623658.html

[14] 潘小炎, 農漢紅, 李鳳玲, 等. 廣西醫學院校國家農村訂單定向免費醫學生農村基層衛生服務就業意愿調查[J]. 中國農村衛生, 2012(z2): 522- 523.

[15] 柏珂, 王虹, 陳勤, 等. 農村訂單定向免費醫學生的職業認同感研究[J]. 瀘州醫學院學報, 2012, 35(6): 640- 643.

(編輯 薛云)

Policy implementation of targeted admission medical education program in rural areas

HUDan1,CHENChu-kang1,ZHANGChao1,HUANGMing-yu2,WANGJing-ya3,JIAZong-lin4,LIHong5,LIUXiao-yun1

1.ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,PekingUniversity,Beijing100191,China2.MedicalCollegeofQinghaiUniversity,XiningQinghai810016,China3.Rural(Community)MedicalEducationResearchCenterofGannanMedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000,China4.JiujiangUniversity,JiujiangJiangxi332000,China5.GuangxiMedicalUniversity,NanningGuangxi530021,China

This study aims to investigate the current situation of the enrollment, training model and career planning of medical students in the targeted admission program. After analyzing the implementation process of this targeted admission policy in medical education, we raised some feasible strategies to increase the attraction and retention of health professionals in rural China. The study covered 4 medical universities in central and western China. A cohort of 308 medical graduates from this targeted admission program were recruited in June 2015. A baseline survey, including questionnaire survey, in-depth interviews and the focus group discussions, were conducted right before their graduation. The first follow-up online survey was done 6 months after their graduation. he findings of this investigation show that 72.9% of the investigated students in the program used to live in rural areas before 15 years old. The average annual household income was 28,200 Yuan. The top three reasons of choosing this program were guaranteed job after graduation, low performance in the college entrance examination, and wavier of tuition fee. There were significant differences of implementation of this policy between different provinces, especially the contract-signing and job deployment. Income and working environment were the main influencing factors of the medical graduates’ job-seeking intention. Based on the findings of this study, it can be concluded that the targeted admission program is rather successful in attracting medical graduates for rural health services. However, extra efforts are needed to improve the implementation of the policy and to retain the medical graduates in rural area.

Targeted admission program; Medical education; Policy implementation; Medical undergraduate

美國中華醫學基金會項目(CMB 14-201)

胡丹，女(1978年—)，博士后，主要研究方向為醫學教育和衛生人力資源。E-mail：hudan@bjmu.edu.cn

劉曉云。E- mail:xiaoyunliu@pku.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.09.011

2016-07-01

2016-09-14