北京醫藥分開試點成效及啟示
——以北京朝陽醫院為例

宋 杰 陳 勇 尹 航

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 北京 100020

北京醫藥分開試點成效及啟示
——以北京朝陽醫院為例

宋 杰*陳 勇 尹 航

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 北京 100020

目的：以北京市朝陽醫院為例，分析北京市醫藥分開改革試點三年來所取得的成效，為公立醫院改革提出建議。方法：收集醫藥分開試點前后門診和住院的相關數據，對藥占比、次均藥費、業務量、醫療質量、收入及結構進行比較分析。結果：改革第三年與改革前一年相比，門診、住院藥占比分別下降16.98個百分點和13.3個百分點，年均降幅分別為25.57%和36%；門診、住院患者次均/例均藥費分別下降21.39%和34.8%。醫療收入較改革前增加68.1%；藥品收入較改革前下降14.29%。醫事服務費收入達到24 350萬元。檢查、化驗收入增加52.60%。討論：試點醫院醫藥分開對于控制藥品費用效果良好。建議：公立醫院改革下一步應朝著“醫檢分開”、調整醫療服務價格等方向推進。

公立醫院； 醫藥分開； 醫療服務價格

實施醫藥分開是北京市開展公立醫院改革的一項關鍵舉措。北京市醫藥分開政策從2012年7月開始試行，已有北京友誼醫院、朝陽醫院兩家綜合特色突出的三甲醫院，以及同仁醫院、天壇醫院、積水潭醫院三家專科特色突出的三甲醫院先后分三批推開試點。改革三年來的相關數據表明，試點醫院在管理體制、運行機制、服務模式等方面都發生了顯著變化。

北京朝陽醫院作為一家特大型三級甲等綜合醫院，門(急)診量連續多年位于北京地區醫院之首，具有很強的綜合性，兼有突出的重點專科，十分具有代表性。朝陽醫院于2012年9月啟動醫藥分開試點工作，至今已逾三年,改革成效、作用機制進一步顯現，較好地實現了改革預期效果，實現患者、醫保、醫院三方受益。本研究以北京朝陽醫院為例，通過分析北京市醫藥分開試點經驗，為公立醫院改革提出建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

基于北京朝陽醫院實施醫藥分開前后的相關統計數據，收集改革前一年(2011年9月—2012年8月)與改革后三年(2012年9月—2015年8月)兩個時段的相關數據。數據來源于醫院HIS統計信息平臺，經核對，準確有效。病例組合指數(Case Mix Index,CMI值)摘自北京市醫院管理局對朝陽醫院的年度績效考核報告，數值按自然年度統計。

1.2 研究方法

采取定性和定量相結合的研究方法。定性研究通過文獻研究查閱醫藥分開政策動態、研究進展及其評價情況。按照北京市醫院管理局醫藥分開改革監測指標，并結合醫院工作重點，選取改革前后的藥占比、次均藥費、業務量、醫療質量、收入及結構、CMI值等數據進行定量研究，采用自身同期對照方法，進行比較分析和綜合評價。

2 結果

2.1 醫療服務提供

改革后，醫療服務數量、質量與效率都有所提高。改革第三年與改革前一年相比，門(急)診量和出院人數分別提高9.2%和16.3%。平均住院日由改革前的9.36天持續下降至8.17天。與此同時，床位使用率、大中手術例數和占比呈現上升趨勢(表1)。

2.2 用藥情況

改革后，門診、住院藥占比和藥品費用持續下降。改革第三年與改革前一年相比，門診、住院藥占比分別下降16.98和13.3個百分點，年均降幅25.57%和36%。患者用藥費用負擔減輕，門診、住院患者次均/例均藥費分別下降56.6元和2 030.6元，降幅分別為21.39%和34.8%(表2)。

2.3 收入結構

改革三年后，醫療、藥品收入結構較改革前持續保持“一升一降”。醫療收入較改革前增加81 326萬元，增幅68.1%。藥品收入較改革前下降18 923萬元，降幅14.29%。取消掛號、診療收入后，醫事服務費收入成為補償藥品加成損失的重要來源。改革第三年，醫事服務費收入達到24 350萬元，不僅實現了“平移轉換”的改革目標，而且醫院收益略有結余。[1]醫院床位、手術、治療、護理收入呈現下降趨勢。醫院檢查、化驗收入與衛生材料及其他收入持續上漲，改革后第三年較改革前一年分別增加23 529萬元和31 841萬元，增幅分別為52.60%和97.93%(表3)。2.4 化驗、檢查量數據顯示，改革后三年與改革前一年相比，門診、住院患者化驗、檢查人次數持續增長。尤其是CT、MRI、B超等大型醫療設備檢查患者例數增長趨勢更為明顯，改革后三年每年多以10%以上的增長率遞增，遠高于門急診和出院患者的增長率(表4)。

表1 改革前后醫療服務數量、質量與效率變化情況

表2 改革前后門診、住院患者藥占比、次均藥費變化情況

表3 醫療收入、藥品收入情況(萬元)

表4 門診及住院檢查、化驗人次變化情況(例次)

2.5 病例組合指數

病例組合指數(Case Mix Index,CMI值)是基于疾病診斷相關組，根據各組平均費用計算得到，用于評估患者疑難程度的指標。[2]北京朝陽醫院2015年CMI值比2010年下降了0.133，下降率10.63%。CMI值的變化與近年來注重對醫療效率的考核有關。

3 討論

3.1 醫藥分開提高了服務效率，使醫院更注重服務質量提升

醫藥分開改革通過取消藥品加成切斷了醫院通過銷售藥品獲得收入的渠道，從政策設計上消除“以藥補醫”的不合理機制。同時，通過收取醫事服務費提高了醫務人員的勞務價值，促使醫院的管理重心和臨床醫師的關注點進一步轉移到醫療服務質量的提高上。數據顯示，改革后，門診和住院服務量持續大幅度增長，平均住院日持續下降，床位使用率、大中手術例數和占比呈現上升趨勢。可以說，醫藥分開改革促進了醫院醫療服務質量的提升。

3.2 醫藥分開促進合理用藥，減輕患者經濟負擔

醫藥分開改革取消藥品加成，從利益機制上促進了合理用藥，為患者帶來的最大紅利是用藥更加安全、實惠。在門急診量、出院患者總量持續增長的情況下,改革致使藥占比和患者次均藥費均下降，門診、住院患者藥品支出負擔顯著減輕。可見，北京市醫藥分開改革對于公立醫院在遏制“大處方”，促進合理用藥，減輕人民群眾“用藥負擔”方面的成效比較顯著。

3.3 醫院收入結構變化，獲利途徑轉為提供醫療服務

醫藥分開改革試點三年后，醫院醫療收入保持逐年增長，藥品收入得到控制。醫療收入在醫院收入結構中所占比例顯著上升；同時，藥品收入比例顯著下降，醫院的收入來源結構日趨科學合理。隨著改革的不斷深入，藥品從改革前的加成收入完全變為成本的支出，醫院將著力加強成本控制，在保障醫療質量和安全的前提下，必將進一步減少藥品銷售，藥品收入在醫院收入中的比例也將進一步下降。

3.4 化驗、檢查、衛生材料收入增幅較大

伴隨著醫藥分開改革的持續推進，醫院藥品費用得到合理控制的同時，醫療收入中，化驗、檢查(特別是大型醫療設備檢查)、衛生材料收入增長幅度較大。因同時期醫院病例組合指數(CMI)值未見升高，可見，醫院化驗、檢查、材料收入的升高并不是病例疑難程度提高導致的。

4 建議

4.1 繼醫藥分開后推行“醫檢分開”、“醫材分開”

鑒于醫藥分開改革后，醫院醫療收入中，化驗、檢查、衛生材料收入增長幅度較大。在取消“以藥補醫”后，要警惕出現“以過度檢查補醫、以衛生材料加成補醫”問題。建議公立醫院改革下一步推行“醫檢分開”、“醫材分開”，即將醫院的化驗、檢查、耗材所得與收入分離，進行醫技科室績效考核與分配改革[3]，通過減少不必要的檢查、耗材，減輕患者費用負擔。

4.2 建立公立醫院合理的補償機制

長期以來，醫院的收入主要來源于藥品加成收入、醫療服務收入和財政補助三個渠道，藥品利潤是醫院生存和發展的重要支撐。通過數據分析可見，醫藥分開取消藥品加成，使醫院收入結構發生變化，醫院就藥品收入部分讓利明顯。所以，在藥品減收后,需要建立新的、靈活的補償機制，確保醫藥分開后醫療機構的藥品收益損失得到必要彌補。可以借鑒廣州從化、增城的做法，將由改革減少的合理收入，財政負擔20%，其余80%則通過調整醫療服務價格和改革醫療保險政策來消化。[4]通過建立合理的公立醫院補償機制,解除醫院后顧之憂，讓廣大患者真正享受改革的成果。

4.3 制定體現醫務人員勞動價值的醫療服務價格

改革后，醫院收入中體現醫務人員勞務價值的床位、手術、治療、護理收入呈現下降趨勢。同時，檢查、化驗與衛生材料等收入持續上漲。究其原因，北京市醫療服務收費價格仍在使用1999年編印的《北京市統一醫療服務收費標準》。十幾年來，醫療服務價格一成不變，已成為目前衛生系統受制約的最直接瓶頸。體現醫生人力資本價值的醫療服務價格低于其實際價值，造成醫療行為扭曲,迫使醫院為維持運轉只能在藥品、耗材的差率上爭取有限的生存空間。[5]因此，應將北京市醫藥分開改革所取得的經驗和成效擴大延伸至其他領域。建議進行醫療服務價格調整，在不加重患者負擔的情況下測算“平移”。適度提高醫務人員的技術性勞務服務項目價格，如診療費、護理費、手術費等。[6]

4.4 完善分配機制、績效考核方案和薪酬激勵體系

破除“看病難、看病貴”現狀需要績效分配機制來鞏固，應充分認識醫療行業特點，通過合理體現醫務人員的技術和勞動價值，促使醫務人員的經濟利益關注點轉向提高醫療技術和服務水平上來，實現醫療費用的結構性調整。[7]通過建立以提高醫療服務質量、效率及患者滿意度、體現公益性為核心的績效考核方案和薪酬激勵體系，激勵醫務人員，使技術價值在醫生薪酬中得到合理體現，將醫生的積極性引導到提高效率、改善服務和成本控制上來。以達到提高臨床醫生工作滿意度、維護醫生隊伍穩定、保證醫療服務質量、促進衛生事業可持續發展的目的。

[1] 梁立超， 袁兆康， 鐘福初． 醫院取消藥品加成改革試點的成效分析[J]． 衛生經濟研究， 2011(1): 24-25.

[2] 張瑞迪. 公立醫院實施病例組合指數績效評價的應用探討[J]. 中國醫院管理, 2016, 36(3) : 43- 45.

[3] 蘭茜， 孫樹學， 張凡， 等． 醫藥分開下醫技科室績效管理改革的探索[J]． 中國醫院管理， 2015, 35(8): 65-66.

[4] 中國新聞網. 廣州5醫院試行價格改革 門診費下降手術費提高[EB/OL]. (2013-08-06)[2016-04-12]. http://www.china-news.com/sh/2013/08-06/5130186.shtml

[5] 李娜， 王晨， 吳佳， 等． 醫藥分開為主導的改革對醫院運行和患者就醫的影響[J]． 中華醫院管理， 2015, 31(4): 241-245.

[6] 王賢吉, 付晨, 金春林, 等. 醫藥分開的內涵與實現途徑探討[J]. 中國衛生政策研究， 2013, 6(1): 36-39.

[7] 周建菊， 許麗， 孟潔， 等． 公立醫院醫藥分開試點對住院費用結構的影響[J]． 中國病案， 2015, 16(10): 67-69.

(編輯 劉博)

The enlightenment of the pilot results of “Medical and Pharmaceutical Separation” in Beijing city on the reform of public hospitals: A case study of Beijing Chaoyang Hospital

SONGJie,CHENYong,YINHang

BeijingChao-yangHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China

This paper aims at evaluating the effectiveness of the “Medical and Pharmaceutical Separation” reform in Beijing in three years, and put forward suggestions for the reform of public hospitals. Using data obtained from hospital database, we compared changes in the proportion of drug cost, the average drug expenditures per time, medical workload, quality, income and structure. The key findings of this study show that after the reform, the quality of medical services has improved. Compared to one year before the reform, in the third year of reform the outpatient and inpatient medicine accounted for decreased to 16.98% and 13.3%, from 25.57% and 36%, respectively; and the outpatient and inpatient patients per capita medical expenses decreased by 21.39% and 34.8% respectively. The health care revenue increased by 68.1% compared with before reform. Drug revenue fell 14.29% before the reform. Medical service fee income reached 243,500,000 yuan. Income from medical examination and laboratory tests increased by 52.60%. Based on the findings of the present investigation, the Trial “Medical and Pharmaceutical Separation” to control the cost of drugs achieved good results. Therefore, it would be advantageous in adopting the reform of public hospitals in the next step toward the medical examination separated, adjust the price of medical services, etc.

Public hospital; Medical and pharmaceutical separation; Medical service price

宋杰,女(1984年—)，碩士，助理研究員，主要研究方向為醫院管理。E-mail：redfish1031@163.com

陳勇。E-mail: chy209@sohu.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.09.006

2016-04-14

2016-07-14