多重道德風險下公立醫院大型醫用設備過度投資形成動因分析

朱俊利

首都醫科大學衛生管理與教育學院 北京 100069

·醫院管理·

多重道德風險下公立醫院大型醫用設備過度投資形成動因分析

朱俊利*

首都醫科大學衛生管理與教育學院 北京 100069

本文結合我國公立醫院的制度安排，基于委托代理理論的分析框架，從醫院內部決策環節和外部政府審批環節對其大型醫療設備過度投資的形成動因進行理論分析，得出結論：在當前制度安排下，各代理人都存在嚴重的道德風險，即患者存在過度消費道德風險，醫生存在誘導需求道德風險，醫院管理者存在聲譽、控制權等道德風險以及政府部門官員代理沖突，各利益相關者都具有強烈的大型醫療設備過度投資沖動。最后文章提出通過完善和創新相關制度安排來預防和治理大型醫用設備的過度投資。

公立醫院； 利益相關者； 道德風險； 大型醫療設備； 過度投資

早在2005年，就有專家指出我國公立醫院進入一個盲目擴張的怪圈。[1]2009年新醫改方案就明確指出要嚴格控制公立醫院的規模，然而新醫改啟動7年多，公立醫院急劇擴張問題不僅沒有得到控制，反而愈演愈烈。以至于2014年6月5日，國家衛生計生委下發《關于控制公立醫院規模過快擴張的緊急通知》，要求各地控制公立醫院的規模，并指出公立醫院規模的過快擴張“提高了醫療費用的不合理增長，擠壓了基層醫療衛生機構與非公立醫院的發展空間，也不利于醫院提高服務質量和管理水平”。財務學中，組織規模的變化主要體現在固定資產投資上，并將偏離最優投資的那部分固定資產投資稱為非效率投資，其中小于最優投資的為投資不足，大于最優投資的為過度投資。[2]過度投資的存在會增大微觀主體的經營風險和財務風險，導致行業資源配置效率低下、供需失衡。[3]已有研究用“NPV總和法”對公立醫院固定資產過度投資的內涵進行了界定，并從市場和運營以及規制三方面構建了理論模型，以B地區公立醫院數據為例實證驗證了公立醫院固定資產過度投資的存在。[4-5]本文以公立醫院固定資產中的醫療設備為例，基于委托代理分析框架,從利益相關者多重道德風險視角探討公立醫院規模過度擴張的動因，為治理公立醫院過度擴張提供方向。

醫療衛生領域的突出特點就是不確定性和信息不對稱，我國現有醫療衛生體制的不完善更是加劇了這種信息不對稱。有學者結合公立醫院“公有產權”、“事業單位”和“保險第三方介入”的特點對公立醫院的委托代理關系進行分析，發現公立醫院利益相關者之間存在多層次、多個委托、多個代理的特殊委托代理關系：第一層委托代理關系存在于社會公眾(患者)與政府之間；第二層委托代理關系存在于各級政府與公立醫院管理者之間；第三層委托代理關系存在于公立醫院管理者與醫生之間、政府部門與醫生之間以及患者與醫生之間，這層代理關系存在“多個委托、單個代理”的特殊性。[6]公立醫院各層委托代理關系間的信息不對稱對患者、醫生、醫院管理者及政府部門等利益相關者的行為產生著深刻的影響。信息經濟學認為：信息不對稱的存在會引發事前的逆向選擇代理問題和事后的道德風險代理問題。[7]大型醫用設備準入制度使得公立醫院大型醫用設備的投資決策呈現特殊性，除了包括醫院內部決策環節外，還有政府審批環節。以下分別從內部決策環節和政府審批環節從利益相關者的道德風險視角對公立醫院大型醫用設備過度投資的動因進行分析。

1 醫院內部決策環節利益相關者道德風險

1.1 患者

患者(民眾)是公立醫院委托代理關系中最終或最主要的委托方，在第一層委托代理關系中，將其享受醫療服務的權利及所需資源委托給政府，雖然從公有產權角度看只是名義上的“委托人”；在第三層委托代理關系中，由于醫保機構作為付費第三方的介入，又將自己患病診療、獲取醫療服務的權利同時委托給醫生和醫保機構。就醫療設備投資決策來說，患者的醫療需求是醫院進行相應投資的源點或動力。

患者的愿望是快速治愈，并且在診療過程中盡可能減少痛苦和不安，所以希望在診療過程中醫院能投入更多、更高質量的人力和物力，比如舒適的病房、診室等良好的就醫環境、高檔的醫療設備、高水平的專家等。哈爾濱醫科大第二附屬醫院“天價醫藥”事件的發生固然有醫院醫生違規成分，但患者一味追求“專家會診”、“高端設備”、“高昂藥劑”的使用也是促成醫療費“天價”的重要原因。患者的這種愿望是合理的也是可以理解的，雖然并不是使用的醫療設備越先進、藥品越昂貴，療效就一定越好，但是在大多數時候它們之間確實存在顯著的正相關關系。[8]

醫療服務本身屬于生活必需品，缺乏價格彈性，醫療保險第三方付費制度則形成患者的“免費效應”，進一步降低了患者對服務價格的敏感度。[9]由于信息不對稱的存在，當參保人發生就醫行為時，醫保機構并不清楚參保人的身體健康狀況，無法得知參保人是否真的需要就醫，也無法得知病情如何，需要何種治療。在保險機構可以為參保人支付大部分醫療費用的情況下，患者則幾乎沒有動機去關心醫療服務的成本,并有可能出現因醫療服務邊際成本的下降而對醫療服務的過度需求和過度使用,導致需求增加。目前我國尚未推行“社區首診制”等類似的強制就醫選擇制度，參保人的就醫必然偏好選擇“環境好、設備齊全、技術先進”的醫院，出現對大醫院的過度醫療需求。第三方付費制度的初衷是希望發揮醫生對患者就醫行為的監督作用，在按項目付費支付方式下，并不能調動醫生監督患者的積極性，反而會出現“醫患合謀”現象。患者的過度醫療需求和醫生基于自身利益誘導需求相結合，成為醫院過度投資需求的源頭。

1.2 醫生

醫生作為患者、政府部門、醫院管理者、醫保機構四方的共同委托人，是醫療服務的最終提供者，負責決定用于患者治療的各種投入，是醫院醫療設備投資決策的起點。醫生也是理性的經濟人，在沒有相應制度約束下，他們期望醫療的投入與增加個人收入或產出等效用相關聯。醫生的效用無外乎工資薪酬、職業成就感、安全感以及更多的休閑等。

高技術設備可以成為攻克醫學難題的有效輔助工具，是醫院醫療服務的一個重要決定因素，醫生也需要借助高端醫療設備實現自己職業的滿足感，國外已有文獻研究表明醫生天生就對高技術設備擁有濃厚的興趣 。[10]一方面可以借助醫療設備實現自己的價值；另一方面，當醫院憑借先進醫療設備吸引來新的人才后，其工作負擔減輕，從而獲得更多的休閑。因此，擁有高端醫療設備就成為不少醫院留住人才、吸引人才的重要條件。另一方面，現代醫學認為任何疾病都能通過器官細胞或生物大分子的測定查出根源，從而確定治療手段，這種醫學模式不僅促使醫務人員對醫療技術潛力的追求，也造成醫務人員單純依賴高技術的思維定式。[11]加上醫患關系日益緊張，受醫療事故倒舉證制度的影響，醫生為了最大限度降低自身風險所出現的“防御性醫療(Defensive Medicine, DM)”行為加大了對醫療設備的依賴 。[12]

目前，政府給予公立醫院的基本補助主要是人員經費補助，按照人頭及其職稱給予定額補助，形成公立醫院員工的基本工資，而員工的績效工資或者獎金則由醫院依照各科室及員工的創收和考核結果予以發放。在政府以“服務質量、服務數量”為主評價考核體系的引導下，各醫院的內部績效評價體系也采取同樣的方式，在這種導向下，臨床科室及醫生必然傾向于通過爭取高端設備和擴充住院床位來吸引患者。

與此同時，我國長期以來實行醫療服務和藥品的價格管制，在當前按服務項目付費支付方式下，醫療服務價格就是醫療服務項目的收費價格。在價格管制下，一方面，公立醫院無價格控制權，很大程度上依靠增加服務量，比如門急診人次、住院人次等來增加醫院收入；另一方面，政府定價機制不健全，造成醫療服務內部比價不合理 。[13]基本醫療服務項目和反映醫務人員勞動價值的服務項目價格標準畸低，嚴重偏離服務項目成本；而利用新醫療技術、設備和儀器開展的檢查、化驗項目價格標準卻畸高。原本政府對公立醫院的定位就是提供帶有一定福利性質的醫療服務，醫療服務定價低于成本，但所造成的政策性虧損必須由政府財政予以彌補才能保證醫院正常運轉，然而目前政府財政補助不足，不能彌補政策性虧損。為了補償醫療服務成本，醫生更偏好選擇收費標準高的新技術服務項目。美國衛生經濟學家E.O泰斯伯格認為，一旦醫師們與醫院里的醫療設備和儀器有了經濟利益關系，他們為病人多安排化驗和治療的動機就會非常強烈。不管是通過增加醫院服務量還是通過“多檢查、大檢查”來增加收入，醫生都有強烈的多購置大型醫用設備的沖動。新醫改方案要求公立醫院進行“醫藥分開”，革除以藥養醫弊病，醫生沒有了藥品經營的盈利空間，更是將目光轉向大檢查。

醫生是醫院發展的核心競爭力，所以醫院管理者為了吸引和留住人才，一般都會滿足醫生的需求，且在當前不合理制度下，醫院管理者和醫生的目標函數是一致，兩者是“合謀”關系[14]，醫生的過度投資需求容易實現。

1.3 醫院管理者

在第二層委托代理關系中，即政府和公立醫院管理者之間：公立醫院的主要使命是提供基本醫療服務，滿足人們日益增長的醫療需求。而要履行這一使命，首先必須生存下來，并且謀取一定的發展。政府部門在履行出資責任的同時，也對公立醫院提出了一定的要求，包括在財務管理上要求公立醫院在保持公益性的基礎上，提高內部運行效率，做到資產的保值和增值。行使代理權的醫院管理者追求的目標是自身效用最大化，與政府委托人的目標并不一致，其關心的是自身薪酬、聲譽、人身安全、權力、專業滿意度等。組織理論學家認為決策者的薪酬、聲譽、人身安全、權力和專業滿意度又依賴于決策者所在組織的聲譽和地位。[15]而組織的聲譽和地位本身就是個抽象的、無法度量的概念，是存在于人們意識中一個相對概念，人們對其判斷必然取決于看得見的一些物體，對于醫院來說就是醫院的醫療設備、人才、房屋建筑等。[16]基于這一邏輯，醫院管理者要實現自身效用最大化就要做到其所在組織的聲譽和地位最大化，而要使組織的聲譽和地位最大化就要“擴大醫院規模”、“購進高端醫療設備”、“引進高水平人才”等，已有不少文獻證明經營者來自經營組織的效用是組織規模的增函數。[17-18]

基于公立醫院“非營利性”的定位，一直以來在政府部門制定的公立醫院考核和評價體系中，“治愈率”、“死亡率”、“感染率”等體現醫療服務質量的指標占據大部分權重。雖然也考核醫院的運營效率，但多從業務量角度進行考核，比如“診療人次”、“出院人次”、“門急診人次”等。政府部門定期開展的公立醫院等級評審以及“人民滿意醫院”評審，評價指標體系大體都是如此。在這樣的評價指標體系的引導下，公立醫院行為必然是追求醫療質量、追求服務數量，而并不關注成本。而且政府對公立醫院的評價結果實際上決定了醫院的社會聲譽，在缺乏醫療信息的情況下，如果患者并不了解某個醫生的技術水平和行為方式，則醫院聲譽是影響患者做出就醫選擇的重要因素。[19]顯然，這些評價結果間接影響著人們看病就醫選擇，另一方面也成為政府評價醫院管理者、決定其晉升的重要依據。因此，醫院管理者為了迎合政府的考核，吸引更多的病人，必然跟風不斷引進“高端醫療設備”、改善就醫環境、擴大病人容納量，這樣做的結果又可以使醫院在下一輪評審中獲取更好的結果和社會地位，進而提高管理者自身的社會聲譽、增強對醫療資源的控制力，滿足管理者構建“醫療帝國”的欲望，從而出現對固定資產的過度投資。對此，LEE ML利用“炫耀性生產理論”解釋了醫院資本投資的非理性行為，認為醫院的地位成為醫院管理者被社會認可的一個驅動目標，醫療行業競爭的動力不是利潤而是為了地位，這一非價格競爭就是來自于醫院行政管理者自我實現的需要。[16]這一點與Stulz提出公司管理者“商業帝國假說”如出一轍。[20]

事實上，在我國目前的制度背景下，醫院管理者除了能獲取以上收益外，還能夠在大型設備的項目投資中獲取高額甚至是巨額的經營管理權收益，這種收益既包括物質方面的，也包括精神方面的，物質方面比如設備購買招標過程中供應商給的回扣、出國考察旅游在職消費等，精神方面的比如增加了可控資源數量所帶來的滿足感以及下屬人員、供貨商的敬畏心理等。實際上，薩伊的“供給創造需求”理論在醫療領域表現的淋漓盡致，因為醫生掌握著絕對的信息優勢，即只要提供了設備和床位，如果政府監管缺位的話，就可以利用自己的信息優勢誘導需求，只要能夠引進大型先進設備在未來都能夠吸引病人。顯然，只要存在控制權收益，管理者也一定會想方設法去爭取政府的批準；而對于普通員工因為不承擔項目失敗的成本，卻能享受未來可能產生的收益，也傾向這樣的項目獲批。

醫院管理者才是醫院投資的最終決策者，因此不管是患者對醫院大型設備過度投資的期望，還是醫生對大型設備過度投資的需求，最終都要通過醫院管理者的投資決策來實現。在這一點上，三者的目標是一致的。所以，從醫院內部決策環節看，其主要利益相關者在利益的驅動下，都希望醫院多引進高端設備，都有大型醫用設備過度投資的動機。

2 政府審批環節利益相關者道德風險

公有產權特殊性決定了在公立醫院的第一層委托代理關系中，政府部門作為公眾醫療衛生權利的代理人缺乏委托人的有效監督。在現行體制下，政府代理職能異化，政府中的個人只被作為傳達上級聲音、落實領導意圖、形成政府意愿的工具，并不能真正發揮醫療衛生事務主體作用，以至于在第二層委托代理關系中，政府作為委托人，并不能很好的對公立醫院及其管理者發揮監管作用。[21]而且，我國公立醫院的管理體制存在“多層監管、多頭監管”弊端，監管權力分散在不同政府部門手中，各監管部門工作重心和政策目標不一致，并沒有形成一套科學、規范有效的評鑒體系，造成各部門對公立醫院的監管缺乏有效抓手，這樣的制度背景加上醫療衛生行業所特有的信息不對稱，監管效果可想而知。

雖然醫院管理者有強烈的動力進行大型醫療設備的過度投資，但是這只是給過度投資提供了可能，如果政府主管部門能夠對公立醫院上報的所有項目都認真審核、論證，能夠辨別出項目的好與壞*這里的好項目指符合醫院所在地區區域衛生規劃以及醫院自身功能定位的項目，對于壞的項目堅決拒絕，那么醫院大型醫療設備過度投資的狀況可能得到一定抑制。即準入制度是醫院出現大型醫用設備過度投資的一道防火墻，然而，現實中該防火墻能否有效呢？ 可以從以下角度分析。

2.1 官員的代理沖突

衛生部門對公立醫院醫療設備投資項目的審批和監管權實際上是由一個個官員作為代理人來行使，這些官員才是審批監管權力的終極代理人。關于政府干預微觀主體經營活動的作用，存在“幫助之手”(helping hand)和“掠奪之手”(grabbing hand)兩種假說。前者認為，微觀主體的經濟活動具有一定的盲目性和逐利性，政府的主動干預可以矯正微觀主體的錯誤行為，從而起到了幫助微觀主體健康發展的作用。后者則認為，官員們的目標可能并不是社會福利的最大化，而是追求自己的私利，運用他們手中的權力來維護自己的地位，將資源配置給自己的政治支持者，打擊政敵，中飽私囊，以犧牲公共福利為代價。[22-23]依據委托代理理論，行使代理權的官員們追求的是個人效用最大化，如果沒有相容的激勵措施，他們很可能伸出的是“掠奪之手”。目前，公務員薪酬主要還是職務薪酬，沒有與審批效果相掛鉤，審批的項目效果好沒有獎勵，效果不好也沒有懲罰，確實沒有為實現“幫助之手”、避免“掠奪之手”提供保障。

此外，中國普遍存在的“部門利益”問題在醫療設備審批中也有所體現，成為影響官員們審批的重要因素之一。公立醫院規模越大，主管衛生部門所控控制的資源就越多，部門的控制權也就越大，越能滿足官員們的控制欲，也越能展現衛生部門的業績。最后，由于我國基層醫療衛生機構服務能力不足，從現實角度出發也需要公立醫院承擔更多的服務責任，以緩解當前的“看病難”問題，所以對于公立醫院規模擴張，自籌資金購置大型設備，衛生主管部門基本持被動順從的態度。[24]如前所述，患者因存在過度醫療消費的道德風險而希望醫院對大型醫療設備過度投資，而民眾(患者)對醫院的滿意度會影響到其對政府的滿意度，而這是政府政績的重要內容之一。在“官本位”思想的作用下，政府官員很可能為了取得好的政績而滿足民眾的過度醫療消費需求，縱容醫院的過度投資。

基于以上幾方面原因，政府官員們并不認真審核醫院上報的項目，使“壞項目”被審批的機會增大，有些官員甚至基于自身利益考慮希望“壞項目”得到批準，以增加整個部門的資源控制力。

2.2 信息不對稱

對于大型醫療設備投資項目，衛生主管部門組織相關專家評審委員會進行評價，以對所申請投資項目的“好”與“壞”做出判斷，為項目批復決策提供依據。專家委員會主要由退休的醫務專家、醫院管理者和政府官員等組成，雖然他們大多都擁有長期的醫院工作經驗，但各個醫院的情況千差萬別，醫療技術更新迅速，他們所具備的知識和工作經驗并不能為判斷提供有效的支撐；相對于醫院內部管理者來說，這些專家實際上處于信息劣勢地位，他們并不十分了解醫院內部運營的實際情況；最終，判斷項目好壞的依據只能是各醫院上報的申請書中的自我陳述。申請投資項目的醫院從其利益出發，可能會在申請書陳述中掩蓋壞項目的部分信息，甚至可能歪曲事實，造成專家評審環節不能真正發揮作用。

3 結論

醫療服務市場本身就具有“差別產品”的寡頭市場，同時還具有醫療保險機構介入、信息不對稱等行業特殊性。我國公立醫院是政府主辦的非營利性事業單位的特殊定位使其委托代理非常復雜，而公立醫院所面臨的現有制度安排并不能解決其利益相關者在投資決策過程中的道德風險問題，為了實現自身利益的最大化，從患者到醫生、醫院管理者以及政府監管部門對大型醫療設備投資都存在強烈的過度投資沖動(圖1)。

圖1 公立醫院大型醫用設備過度投資動因形成機理

顯然，公立醫院出現大型醫用設備過度投資的根本原因在于公立醫院各層代理人的道德風險。理論和實踐證明恰當的制度安排可以有效降低代理人的代理風險。因此，要預防和治理公立醫院對大型醫用設備的過度投資就要對當前的相關制度進行改革、完善和創新：合理界定各級公立醫院的功能定位，制定并實施科學的區域衛生規劃；有效實施“社區首診制、雙向轉診制”，形成“分層就醫、有序流動”的就醫新秩序；進行醫療收費支付方式改革，切斷公立醫院過度醫療的誘因；改革政府財政補償方式，由“直接”補助變為“間接”補助； 引進民營資本，打破公立醫院雙邊壟斷地位；建立完善的公立醫院法人治理結構，有效發揮對管理者的醫院內部約束機制；培育醫院經理人市場，引入聲譽治理機制，發揮對管理者的醫院外部約束；開展投資績效審計，啟動項目投資問責程序；加強公立醫院信息披露制度建設，發揮外部利益相關者的監督作用。

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(編輯 劉博)

An analytic framework on over-investment of large medical equipment in public hospitals under multiple moral hazards

ZHUJun-li

SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069，China

This paper analyzed the moral hazard of public hospitals’ investment stakeholders in the investment process and how to affect the hospital medical equipment over-investment from the perspective of institutional arrangements. The result showed that each agent has a severe moral. The impulse of over-investment from patients to doctors, managers, government regulators is strong. This paper also put forward the suggestions on the prevention and governance of over-investment from institutional innovation.

Public hospitals; Stakeholders; Moral hazard; Large medical equipment; Over-investment

國家自然科學基金(71203148，71573182)；促進高校內涵發展定額項目

朱俊利,女(1978年—)，博士，副教授，主要研究方向為衛生籌資。E-mail：smallying@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.09.005

2016-04-08

2016-07-04