我國公立醫院混合所有制可行性探討

李衛平 江蒙喜

國家衛生計生委衛生發展研究中心 北京 100019

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·醫院管理·

我國公立醫院混合所有制可行性探討

李衛平 江蒙喜

國家衛生計生委衛生發展研究中心 北京 100019

混合所有制經濟“是基本經濟制度的重要實現形式”，但是作為向社會提供具有公益性醫療服務的公立醫院，如何與社會力量合作，如何激勵社會力量積極參與醫療服務，具有不同于其他行業的改革難度。本文圍繞我國公立醫院探索混合所有制過程中存在的問題展開討論，認為公立醫院不宜參考國有企業改革模式實施混合所有制，為解決公立醫院數量過多和存在的治理及內部管理問題，可考慮社會化治理改革，將其轉變為一種新型醫院制度形式的特殊法人。

公立醫院； 混合所有制； 社會化治理

十八屆三中全會提出“積極發展混合所有制經濟”，混合所有制經濟“是基本經濟制度的重要實現形式”，允許更多國有經濟和其他所有制經濟發展成為混合所有制經濟，這也是深化國有企業改革、完善基本經濟制度的必然要求。20世紀90年代以來國有企業發展混合所有制經濟的實踐對醫療服務領域產生示范效應。但是，作為向社會提供具有公益性醫療服務的公立醫院，其非營利性質決定機構運行過程中結余不能作為利潤分配。因此，政府如何與社會資本合作，是擺在改革實踐者面前的棘手問題，也成為醫療行業不同于經濟領域其他行業的核心問題之一。直觀上混合所有制能夠解決目前公立醫院運行過程中由于體制障礙存在的諸多問題，但是也帶來了一些新的問題，如產權保護問題、政府辦醫和社會資本辦醫經營性質不兼容等問題。

1 現狀與問題

1.1 混合所有制醫院是醫改不到位的產物

調研發現公立醫院管理者愿意參與改制，部分動因是改制后的醫院能夠突破目前的管理體制對公立醫院內部人事薪酬，投融資，藥品、耗材及設備器械招標采購的行政干預；同時，又能享受體制給予公立醫院人事編制名額、科研資助及財政補貼等待遇。但是，如果上述各領域的公立醫院體制改革深入推進，公立醫院管理者參與混合所有制改制的動力和意愿是不足的，因為吸收社會資本進入公立醫院內部后，必然要面臨社會資本的趨利性與公立醫院的公益性之間的沖突。

從社會資本的角度看，與公立醫院合作實行混合所有制，主要是因為在目前醫護人員多點執業、自由執業政策尚未實質性推進的環境下，社會資本獨立新建醫院難以招聘到優質的醫療技術人員，連在醫療市場中生存下去保證機構的正常運轉都是問題，更談不上在醫療市場上與公立醫院進行競爭，因此社會資本只好借助公立醫院平臺，以混合所有制的形式進入醫療行業，獲取優質人力資源。但是，如果國家實施醫護人員自由執業政策，社會資本則同樣缺乏參與公立醫院的混合所有制改制的動力。因為獨立新建醫院，在醫院的管理和發展過程中不像混合模式下那樣被動，而具有更多的自主權和話語權。

上述分析表明，目前各地公私雙方積極參與公立醫院混合所有制改制的主要動機是突破現有體制對各自的種種束縛。因此，如果公立醫院體制改革推進到位就沒有必要實行混合所有制，并且改革到位對公立醫院和私立醫院的發展均有利，真正形成多元化辦醫格局，增強公立醫院運行的市場壓力，促使公立醫院提高內部管理效率。但是，現實的問題是公立醫院體制改革不可能一步到位，因而，需要尋找社會資本和社會力量參與辦醫的適宜形式。

1.2 社會資本投資醫院的主要目的是獲利

政策環境導致政府和社會資本合作舉辦的混合所有制醫院均注冊為非營利性，社會資本不可能通過結余分紅獲取投資回報。調研過程中發現，社會資本參與公立醫院的改制主要分為產業投資和財務投資兩類。

作為產業投資，社會資本主要考慮通過改制，向優質的公立醫院學習，快速地在醫療行業中成長，復制新的醫院發展模式，注重整個產業的戰略布局，而不是單個醫院的短期投資收益；作為財務投資，主要通過對公立醫院的投資獲取部分甚至超過一半的股權，在醫院管理和治理過程中擁有一定的決策權，部分投資人賺取藥品、耗材及醫療器械設備等供應鏈環節利潤，部分投資人通過公立醫院的品牌影響力，借其向公立醫院投資及公立醫院優質的現金流優勢，在證券市場獲取可觀收益。

社會資本這兩種收益模式在實際運行過程中存在的問題是：產業投資模式中可能會存在社會資本通過自己發展的產業無形地侵蝕改制醫院部分資產；財務投資模式中，通過供應鏈獲取利潤處于監管真空狀態，因為改制醫院的身份既不是私立營利性醫院，也不是公立醫院，其性質具有模糊性。在實際操作過程中，當涉及招標采購的問題時將其界定為非公立醫院，不需要執行公立醫院的招標采購政策;當涉及醫保支付時將其界定為公立醫院，從而獲得與公立醫院同等的醫保支付價，以致醫院采購價和醫保支付價之間的差額無人知曉，可操作空間極大。

1.3 公立醫院改制缺乏操作性政策決定了難以實行混合所有制

一般來說產權重組是混合所有制改制的啟動項目[1]，在社會資本進入公立醫院之前，必須對公立醫院自身的產權界定清晰，才能界定混合所有制醫院的股權結構，各產權主體有效行使權力，以構建制衡機制，形成有效的約束和監督。但是，由于歷史的原因，很多公立醫院資產難以清查和評估，債權和債務也難以徹底清理，產權流轉面臨諸多障礙。

目前，如何對公立醫院的產權進行合理、公平的定價，如何操作改制，如何避免國有資產流失，防止腐敗，一直困擾著地方政府，因為公立醫院改制只是醫改政策文件中的提法，缺乏系統的操作政策，更缺乏法律法規的嚴格規定。由于公有產權的模糊性，以致在混合所有制改制過程中，國有資產是否流失難以說清。

此外，公立醫院的土地產權不能隨意變更。我國土地嚴格按照分類管理,其中公立醫院用地歸屬于“公共建筑用地、醫療衛生用地”一類,由各級政府按城鎮規模和國家規定建筑用地標準,按人口規模統一規劃用地,在新城鎮開發和舊城改造中按國家規定標準留足醫療衛生用地。由區域衛生規劃和城鎮總體規劃來控制,有較強的法律效力,不能隨意變更。[2]

總之，公立醫院產權難以合理界定和評估，變更難度大，使混合所有制醫院產權的有效保護成為問題。

1.4 即使所有制能夠相混合，經營性質也難以混合

在實踐中，混合所有制醫療服務領域也有所探索。而混合所有制在醫療服務提供上，確實帶來了混合經營性質的問題。如果允許混合所有制醫院的存在，就意味著對醫療領域的地方政府和社會資本的合作需要加以規范引導。

在社會辦醫中，舉辦非營利性醫院是受到政府政策優先鼓勵的，另一方面舉辦營利性醫院獲取合法收益也是政策允許的；而社會資本作為投資者進入醫療領域的主要目的是通過滿足多層次需求獲取利潤。政府舉辦公立醫院則是為了保障基本醫療服務，不能追求營利。

在目前社會資本擁有資金、公立醫院擁有優質人力資源、人事制度改革難以突破、社會多層次醫療服務需求難以得到滿足的發展階段，政府和社會資本合作辦醫互有需求，但由于政府和追求獲利的社會資本辦醫目的不同，其經營性質難以融合，公私股權合作的營利性醫院難以操作。因為如果公私合作舉辦營利性醫院，則要考慮政府如何退出；反之，如果公私合作舉辦非營利性醫院，則要考慮私人資本如何獲取回報。相比之下，公立醫院的PPP(Public-Private Partnership，公私合伙或合營，又稱公私協力)模式則是具有不同目的的公私雙方的有效合作方式。

1.5 PPP路徑能夠解決社會資本參與獲取回報的問題

在不觸動公有產權的前提條件下，能夠解決目前公立醫院存在的發展和管理困境嗎？課題組前期研究發現，通過實施PPP項目能夠回答這一問題。PPP項目主要是在一個規范的合作合同框架下，產權歸屬清晰，項目通過組成特殊目的公司來統一運營，參與方可以在符合法律法規、合同范本條件下獲取穩定投資回報。

社會資本通過PPP路徑參與公立醫院改革，一方面，能夠解決公立醫院的融資問題，緩解政府財政投入社會事業的壓力，并降低公立醫院的融資風險；另一方面，社會資本在此過程中能夠參與醫院的管理，有助于提升醫院的管理效率。

但是，由于PPP模式是發展壯大公立醫院的融資模式，社會資本獲利要通過復雜的金融工具計算，其收入回報不如股權回報高。而社會資本對投資項目不具有所有權，需要社會資本在合同期結束后退出。在我國目前發展階段，從資本利益考慮，社會資本更傾向于以混合所有制的路徑參與公立醫院改制。

1.6 地方政府將運行效率高低不同的醫院打包合作是一種現實選擇

在政府和社會資本合作舉辦非營利性醫院的實際操作過程中，地方政府希望只將區域內運行效率低下、市場競爭力低的公立醫院進行改制，但是社會資本希望對運行狀況好的醫院改制。雙方博弈的結果是將運行效益好的醫院，如地區人民醫院或中醫院等綜合性醫院和市場競爭力低的精神病醫院、兒童醫院等專科醫院打包與社會資本進行合作改制。雖然上述模式違背了中央政府提出的在公立醫院改革過程中，確保區域內人民醫院和中醫院不能改制的要求，但是，地方政府往往在財政能力嚴重不足和滿足居民需求的雙重壓力下強行實施。

此外，地方政府如果只將運行效率低、市場競爭力低的醫院與社會資本實行改制，改制后的醫院在市場中不可能與區域內市場競爭力強、能夠享受體制內諸多政策優惠的公立醫院相競爭，甚至正常運轉都很困難，最終改制遺留難題還是要地方政府解決。因此地方政府將運行效率高低不同的醫院打包，與社會資本進行合作是一種現實選擇。

1.7 政府與社會資本合作舉辦非營利性醫院可采取社會化治理

調研發現，部分社會資本在參與公立醫院改制過程中，開始關注大健康產業的發展，具有參與發展地方公共事業的愿望，愿意借鑒臺灣的慈濟醫院和長庚醫院的經驗做公益性事業。雖然他們不要求獲取利潤，但是對醫院發展的決策權具有較強的訴求，注重醫院的良性運轉。

由于改制醫院是非營利性的，這部分社會資本并不打算從改制醫院獲取投資回報，而是希望做公益事業，則投入到醫院的資本的所有權不具有分配權的意義，但具有參與醫院治理的決策權的意義。因而也就不存在混合所有之義，而是社會資本和政府共同創建的一種非營利性醫院，應考慮創建一種新型醫院法人制度。

在我國，由于社會主義民主法治仍在建設過程中，民眾參與公共治理的意識比較淡薄，實行公立醫院法人治理改革存在很多障礙，即便在一些試點地區和醫院，社區代表和外部理事很難真正發揮作用，法人治理往往流于形式。而政府與社會資本合作舉辦非營利性醫院可以成為法人治理改革較好的切入形式。由于社會資本的投入不能獲取回報，其對這部分投入也不再具有處置權，投資人就可以作為最大的捐助者參與改制醫院的治理，而且會較一般外部理事更具有參與公共治理的主觀能動性。

因此，這種政府和社會資本合作舉辦的非公立醫院實際上成為社會化的公立醫院。公立醫院社會化后，其內部醫護人員身份暫時不變，與國家事業單位人事制度改革同步，有利于留住和吸引人才。從而解決目前公立醫院人事管理存在的問題，并符合國家目前事業單位人事制度改革的推進速度。

社會化治理改革也符合醫院所提供服務的特征，政府要求醫院必須向社會提供公共衛生等符合社會需求的公益性服務，社會化治理改革能夠促使醫院貼近社區、貼近民眾，增加其對居民需求的反應性。此路徑能夠積極穩妥地將部分公立醫院改制成為非國有的、社會化的公立醫院，并有效鼓勵社會資本參與舉辦非營利性醫院。

因此，應研究如何規范私人在參與公立醫院改制為非營利性醫院過程中得到相應的慈善捐贈鼓勵政策的優惠。在這種治理架構下，社會資本對改制醫院持有的所謂股權不是收益權和處置權，而是參與社會事業發展的話語權和決策權，提高其社會影響力；另一方面，要研究制定如何給予私人相關的慈善捐贈的扶持的“游戲規則”，如抵扣稅收等，使鼓勵社會資本舉辦非營利性醫院的政策具有操作性。

2 建議

2.1 政府不能與社會資本合作舉辦混合所有制醫院

政府在醫療領域的一個重要責任是舉辦公立醫院，政府不能舉辦營利性醫院。公立醫院與國有企業的經營性質不同，功能定位不同，因此，公立醫院天生就具有非營利性。而社會資本要獲取合法投資回報也是正當的，因而，社會資本可以舉辦營利性醫院。但是，由于政府和社會資本兩個辦醫主體舉辦醫院的經營性質不同，就決定了政府不能與社會資本合作舉辦混合所有制醫院。

2.2 通過公立醫院PPP路徑以保護公有產權并使社會資本獲得合理回報

PPP是政府部門依據國家的相關法律法規建立特殊目的公司在市場融資，引導社會資本參與公共部門的醫療服務提供，發展公立醫院的模式；同時社會資本通過參與醫院基礎建設投資、設施設備運營和維護來獲取回報。但是，在PPP模式中社會資本不參與公立醫院醫療服務的主營業務。PPP既可以保護公有產權不受侵害，又可以使社會資本獲取合理回報。因此，國家衛生計生部門應盡快在國家發改部門和財政部門公私合作(PPP)規范框架下，結合醫療衛生行業的特點，出臺公立醫院PPP操作辦法。

2.3 將政府與社會資本合作舉辦非營利性醫院引向改制醫院的社會化治理

目前，地方政府與社會資本合作舉辦醫院，多是對主體醫院采取非營利性經營以進入醫療行業，同時，關注和進入養老、康復、護理等大健康產業的增長和發展過程。在預期大健康產業有較大收益的條件下，社會資本愿意為地方醫療服務業做出公益性回饋。這些國有企業和私人企業有公司治理和企業管理的經驗，有助于改善原有公立醫院的治理和提高其運行效率。因此，應將改制醫院改成一種由政府和社會資本合作建立的新型醫院制度形式的特殊法人。

由于這種公私合作舉辦的非營利性醫院，社會資本是不能獲取投資回報的。政府可以將其對改制醫院的投入視為捐助地方社會事業，予以減免稅收，或在健康產業投入的其他方面予以政策優惠，同時，社會資本應當有參與改制醫院公共治理的話語權。

2.4 盡快加快醫院制度的立法

本輪醫改以來，國家出臺了一系列鼓勵社會資本參與醫療衛生事業發展的指導性政策，同時提出了公立醫院改制的政策指導，但是缺乏具體的操作政策。尤其公立醫院不僅產權公有，而且涉及基本醫療服務提供，其改制規范必須清晰和明確。

由于我國長期實行公有制為主體的公立醫院體制，經過三十多年的改革探索，現實中出現多種所有制形式和多種經營方式的醫院，國家需要盡快為醫院制度立法，規范各類醫院的所有制和治理結構，使之有序發展。

[1] 陳林, 唐楊柳. 混合所有制改革與國有企業政策性負擔——基于早期國企產權改革大數據的實證研究[J]. 經濟學家, 2014(11): 13-23.

[2] 于凱民. 土地——城市公立醫院產權改革難以繞過的“坎”[J]. 中國衛生產業, 2004(11): 36-37.

(編輯 劉 博)

The feasibility study of the mixed ownership in public hospitals

LIWei-ping，JIANGMeng-xi

ChinaNationalHealthDevelopmentResearchCenter，Beijing100019,China

The mixed ownership economy is an important form to achieve the basic economic system, Public hospitals provide social welfare of medical services, and It is a problem in the medical industry, because how to work with social forces and how to encourage them to actively participate in medical services is different from other difficulties in the reform of the industry. This paper focuses on exploration of mixed ownership of public hospitals. For the problems in the discussion process, reference is not recommended for public hospitals to implement the state-owned enterprises’ mixed ownership model reform. In order to address the excessive number of public hospitals and the existing governance and internal management problems, it recommends the implementation of socialization governance reforms in public hospitals in order to transform it into a new form of corporate special hospital system.

Public hospital; Mixed ownership; Socialization governance

李衛平,女(1954年—),研究員,主要研究方向為公立醫院治理。E-mail: 15201576634@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.06.001

2016-03-01

2016-04-30