深化公立醫院運行機制分類改革的現狀、問題及建議

張維斌

重慶市腫瘤研究所 重慶 400030

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·醫院管理·

深化公立醫院運行機制分類改革的現狀、問題及建議

張維斌

重慶市腫瘤研究所 重慶 400030

本文通過分析我國公立醫院運行機制現狀、存在的主要問題和原因，立足當前我國國情和經濟社會發展實際，以建立新的公立醫院分類管理制度為切入點，提出了推進公立醫院運行機制分類改革的政策建議：應建立新的公立醫院分類管理制度，將公立醫院分為公益型、準公益型、經營型三類，配套完善相應財政投入補償機制、財務運行管理方式、社會融資管理機制、人事管理運行制度和績效薪酬管理制度，分類指導公立醫院運行機制改革。

公立醫院； 運行機制； 分類管理

1 背景

公立醫院是我國醫療服務體系的主體，代表著我國醫療衛生服務的總體水平，擔負著守護居民健康的主要責任。2010年以來，國家先后印發了《關于公立醫院改革試點的指導意見》(衛醫管發〔2010〕20號)等一系列文件。按照國家的統一部署，各級各類公立醫院積極推進管理體制、運行機制等方面的改革探索，取得了階段性進展和成效。

公立醫院改革是一項涉及利益群體眾多的復雜的系統工程，是深化醫改的重點和難點。科學合理的運行機制有利于公立醫院增強適應外部變化，提高資源的內部效率，調動員工積極性，實現可持續發展。[1]目前，公立醫院(尤其是大型醫院)改革步伐依然不夠大，運行機制改革政策的分類指導性不強，一些體制性、機制性問題難以取得實質性突破[2]，已經成為政府和公眾關注的焦點。

2015年，國務院辦公廳《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》(國辦發〔2015〕33號)、《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》(國辦發〔2015〕38號)提出，公立醫院改革要建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制；要堅持分類指導的原則，針對不同地區、不同層級、不同類型的公立醫院，在醫保支付、價格調整、績效考評等方面實行差別化的改革政策。但是，目前全國沒有將深化公立醫院運行機制改革與完善公立醫院分類管理制度相結合，制定出臺系統的分類指導、差異化發展的公立醫院經濟運行管理政策，使得公立醫院運行機制改革難以深入推進。

2 公立醫院運行機制現狀與問題分析

2.1 公立醫院分類管理制度不完善

目前，我國公立醫院數量眾多，分類方式多樣化，難以建立與分類方式相匹配的運行機制改革政策。一是按照經營性質劃分，公立醫院都是非營利性醫療機構，不以營利為目的,享有稅收優惠政策。[3]二是按醫療機構的規模等級劃分，可分為三級醫院、二級醫院等。2014年，全國有公立醫院13 314個，其中三級醫院1 954個、二級醫院6 850個。[4]三是按公立醫院所在地域層級不同，可分為城市公立醫院和縣級公立醫院。這種分類方式很粗略，其中涵蓋了多個等級的公立醫院，相互之間的情況差異很大，改革分類指導性不強。另外，多數省市將婦幼保健院、精神衛生中心作為專業公共衛生服務機構，未納入公立醫院改革范疇，使這些公立醫療機構改革政策缺失。

究其原因，主要是沒有從公立醫院的功能定位、政府責任、籌資運行機制、財務管理方式等方面入手，建立適應公立醫院運行機制改革需要的分類管理制度，使得不同地域、不同等級、不同功能定位的公立醫院難以實施高度統一的投入補償等經濟政策，運行機制改革也就難以深入推進。

2.2 政府投入補償政策難以落實到位

落實政府投入責任是破除公立醫院逐利機制，強化公立醫院公益性的重要基礎。國家公立醫院改革文件要求：各級政府要落實公立醫院符合規劃的基本建設和設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損，以及承擔公共衛生任務和緊急救治、支農、支邊公共服務等投入政策。[5，6]這些政策明確了政府對公立醫院的投入內容和責任，但在目前的財政體制下，全國多數省市縣政府(特別是中西部地區)很難落實到位。一是政府衛生支出相對不足。根據國際經驗，要確保衛生系統的公益性和公平性，政府對衛生系統的投資不能低于衛生總費用的50%。[7]2014年，全國衛生總費用預計達35 378.9億元，其中政府衛生支出僅占29.9%，社會衛生支出占36.9%，個人衛生支出占33.2%。[4]二是財政對公立醫院的投入差距較大。當前，政府對公立院的投入補償水平不一，但投入不足是各地普遍存在的現象。要落實六個方面的投入責任，靜態測算財政投入將平均占到公立醫院支出的20%左右。目前，政府對公立醫院的投入僅占醫院支出的8%左右，特別是對公立醫院提供的公共服務或準公共服務、基本醫療服務補償不足，對一些可以也應該通過競爭獲取補償的領域沒有剔除(如從事特需服務的床位與人員)。[8]公立醫院大量的在職人員經費、基礎設施建設等運行發展經費需要通過市場自籌。

我國衛生事權和財權分擔機制將公立醫院的財政投入保障主要責任落到了地方政府。在目前世界經濟不景氣、我國經濟進入新常態、公立醫院數量眾多而且沒有根據公立醫院功能定位建立相匹配的分類投入補償政策的情況下，地方財政難以全面落實相關投入保障責任。特別是我國中西部地區，不少公立醫院尚處于基礎設施和設備規劃建設的中后期，資金需求較大，地方財政更沒有能力保障到位。同時，對上述六個方面的政府投入責任，缺乏細化的、硬性的考評指標要求，地方財政部門也就缺乏落實相關投入責任的積極性和主動性。

2.3 以藥補醫機制難以全面破除

由于我國藥品定價機制不合理，藥品價格虛高嚴重，加之公立醫院藥品可加成15%等政策，形成了公立醫院以藥補醫的運行機制，藥品收入成了公立醫院主要的收入來源。[9]實行藥品零差率銷售，從表面上看切斷了醫院與藥品之間的利益關系，但全國多數省市通過調整部分醫療服務價格來補償取消藥品加成后減少的合理收入，實際上僅僅是換了一個補償方式而已，而且這種補償方式還將擠占部分醫療服務項目價格本身正常調增的空間。實行藥品零差率銷售，對醫生與藥品之間的利益關系觸動不大，不合理用藥依然存在，減輕患者藥品費用負擔成效不明顯。一是在績效工資不能很好體現醫療行業人才成長周期長、高風險、高負荷、高知識附加等特點的情況下，醫生就會通過藥品回扣來補償其勞務價值，從而形成開高價藥、大處方等不合理用藥行為。據調查我國醫院不合理用藥占用藥行為的12%～32%。[10]二是由于醫療服務定價機制不合理，現行醫療服務價格遠遠低于醫療服務成本，服務價格不能充分體現醫務人員的勞務技術價值，醫療服務收入對醫療機構的籌資補償作用非常有限。三是醫保基金支付方式改革滯后，仍以按項目付費方式為主，尚未建立起按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付制、DRGs等復合支付制度，同時醫保藥品支付標準制度也尚未建立，這就使醫療機構缺乏內生性主動控制藥品費用的動力。

2.4 社會融資渠道狹窄

目前，銀行貸款是公立醫院主要的社會融資方式，公立醫院設備設施租賃、投放等受到嚴格限制，與社會資本合資合作、PPP模式等政策尚不完善，公立醫院可選擇的社會融資方式非常局限。同時，國家公立醫院改革文件要求，嚴禁公立醫院自行舉債建設和購置大型醫用設備。事實上，在政府投入不足、自身籌資能力有限的情況下，采取“一刀切”的方式嚴禁銀行貸款，對確需開展基礎設施建設和大型設備購置的公立醫院來說，難以滿足需求。產生問題的原因主要是尚未厘清醫改過程中政府和市場的關系，對社會資本如何參與公立醫院改革缺乏明確的政策指導，沒有針對不同類型的公立醫院建立相適宜的社會融資政策，而采取了簡單粗放的“一刀切”管理方式。

2.5 人事薪酬制度難以調動醫務人員積極性

目前，公立醫院人事薪酬制度普遍不能滿足臨床工作需要。一是人員編制管理制度改革滯后，形成了醫療機構二元化的用人制度、薪酬制度、養老保障制度，使醫務人員難以從單位人向社會人轉變，阻礙了人才的自由流動。二是公立醫院普遍缺乏用人自主權，無論是宏觀的管理制度，還是具體的人員引進，政府均按行政計劃與命令配置人力資源[11]，難以形成能進能出、能上能下的用人激勵機制。三是現行事業單位績效工資制度與醫療機構行業特點不相適應，醫務人員的陽光工資普遍不能體現其勞務價值，難以調動醫務人員積極性。其次，政府對公立醫院的績效考核、醫院內部的績效考核體系尚不健全，沒有建立起精細化的績效考核分配機制。現行公立醫院的人事管理制度還停留在計劃經濟時期的管理方式，行政式管理理念仍占主要位置，沒有與時俱進的建立與市場經濟發展相適應的制度體系。

3 討論與建議

3.1 建立新的公立醫院分類管理制度

建立新的公立醫院分類管理制度，符合國家推進公立醫院分類的原則。有利于從實際出發，針對不同地區、不同層級、不同類型的公立醫院，制定相匹配的政府投入補償政策，確保各級政府投入保障責任的真正落實，逐步建立體現公立醫院公益性質的籌資運行機制；有利于明確社會資本參與公立醫院改革的政策界限，拓寬部分公立醫院的融資渠道，促進國有資產的保值增值和醫院建設發展；有利于打破現行僵化的編制、人事、薪酬管理制度，切實構建適應市場經濟發展和醫療行業特點的公立醫院人事薪酬制度，增強內部活力，調動醫務人員積極性。

堅持公立醫院是非營利性醫療機構，以提高居民健康水平和社會效率為首要目標，向全體居民普遍提供基本醫療衛生服務的基本原則[12]，根據公立醫院的功能定位、政府保障能力、財務運行管理、收益分配方式等因素，建議將公立醫院分為以下三類。

一是公益型公立醫院。指為體現政府舉辦醫療機構的公益性職能，各級政府必須明確要辦好的綜合醫院以及承擔公共衛生服務和基本醫療衛生服務的專業化公共衛生服務機構(如婦幼保健院、精神衛生中心等)。其主要任務是向全社會提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務，切實緩解群眾看病難、看病貴問題。根據各地區的經濟發展狀況、醫療資源配置和群眾需求等情況，原則上每個區縣至少要辦好兩個公益型公立醫院，其中至少要包括一個區縣級綜合醫院。各地可隨著經濟社會的發展和政府保障能力的提升，逐步擴大公益型公立醫院的覆蓋范圍，切實增強公立醫院的公益性。

二是準公益型公立醫院。指主要以承擔危急疑難重癥疾病的診斷治療服務為重點，以醫學科研、教學、人才培養為支撐，醫教研協同發展的大中型公立醫院。主要任務是承擔基本醫療服務，提升區域性醫教研綜合水平，并通過分級診療制度建設指導和帶動區域內基層醫療衛生機構的發展。

三是經營型公立醫院。指在規劃足夠數量公益型和準公益型公立醫院基礎上，對公立醫療資源富集地區的公立醫院、經營不善的公立醫院，可采取托管、混合所有制、PPP等公私合作方式組建的非營利性醫療機構。主要任務是以提供基本醫療衛生服務為主，確保國有資產保值增值，提高國有資產使用效率，積極探索建立多元化的公私合作有效方式。原則上經營型公立醫院不得占轄區公立醫院的多數，以確保公立醫院的公益性。

3.2 建立分類指導的財政投入補償機制

對于公益型公立醫院，按照“全面保障”的原則，各級政府要全額預算保障其建設發展運行經費。重點是全面落實符合區域衛生規劃的公立醫院基本建設和設備購置、重點學科發展、人才培養、在職人員基本工資和部分績效工資、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損和公共衛生服務等經費，確保公立醫院的公益性。

對于準公益型公立醫院，按照“政府補助、運行自籌”的原則，各級政府重點是全面落實其重點學科發展、醫學科研、人才培養、醫學教學和公共衛生服務等費用；對符合區域衛生規劃的基本建設和設備購置、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損予以適當補助。其余運行發展經費則依靠其醫療衛生服務籌集。

對于經營型公立醫院，按照“購買服務”的原則，購買其承擔的基本醫療衛生服務，對具有公益性質的服務項目予以補助，其他運行發展經費主要依靠醫療衛生服務和社會融資籌集。

3.3 建立分類指導的財務運行管理方式

對于公益型公立醫院，實行財務收支兩條線管理，破除公立醫院逐利機制。強化成本控制和預算管理，既保證醫療機構運行發展所需，又要防止政府投入低效浪費。在資產收益分配上主要是建立適合行業特點、能調動醫務人員積極性的績效工資制度和績效考核分配標準，避免“大鍋飯”問題。

對于準公益型公立醫院，實行財務收支預算管理，強化成本核算管理，控制逐利行為。重點加強醫院可支出項目和經費的監管，對藥品、大型設備檢查、臨床檢驗的收支結余只能用于醫療機構的建設發展，不得用于職工績效工資發放；對醫療衛生服務收支結余可主要用于職工績效工資發放。

對于經營型公立醫院，在衛生計生行政部門宏觀預算管理的基礎上，采取自收自支的財務運行管理方式，并合理限制其逐利行為。建立由會計事務所、審計事務所等第三方監管的財務管理制度，醫院整個運營和國有資本財務收支情況要向社會公開，嚴防國有資產流失。

3.4 建立分類指導的社會融資管理機制

對于公益型公立醫院，原則上要嚴格限制社會融資。因為公益型公立醫院的主要任務是保障城鄉居民公平享有基本醫療衛生服務，公共財政支持是實現健康公平的保證，是切實體現公立醫院公益性的基礎。可允許國內外自然人、法人和其他組織自愿無償向公益型公立醫院捐贈資金、物資等形式的公益性支持和幫助。[13]

對于準公益型公立醫院，主要是明確社會融資渠道和政策界限。按照其功能定位和發展需要，可采取以下融資方式。一是允許準公益型公立醫院與社會資本合資合作新建醫療機構，拓展業務發展空間，但不得對準公益型公立醫院母體進行直接融資或股份制改革。二是在嚴格控制公立醫院建設規模、大型設備配置的基礎上，對負債率不高、次均費用控制良好的醫院，符合規劃的建設項目和大型設備配置，可允許適度貸款發展。

對于經營型公立醫院，主要是規范社會融資方式，完善監管機制和收益處置方式。可以按照不同的公私合作方式，建立相應的收益分配辦法。一是采取托管的公立醫院，收益歸醫院所有，主要用于醫院的建設發展，托管方按照合同收取管理費和獎勵經費。二是采取混合所有制的醫院。從醫療行業準入角度看，只要不涉及國有醫療資源流失，并且監管到位，都可適度讓民營醫院參與公立醫院改革。[14]在保證醫院運行發展需要的基礎上，可將國有資產股權收益上繳當地政府部門，用于衛生事業發展。三是采取PPP模式融資的醫院，政府與社會主體要建立起“利益共享、風險共擔、全程合作”的運行機制，完善項目收益的分配處置方式。

3.5 建立分類指導的人事管理制度

對于公益型公立醫院，可采取“定編、定崗、定責、不定人”的人事管理制度。加強人員準入管理和崗位管理，防范人員冗雜、人浮于事，避免增加不必要的財政負擔。健全醫務人員績效考核評價體系，加強精細化管理。賦予醫院用人自主權，建立醫務人員能進能出、能上能下的用人機制。

對于準公益型公立醫院，可按照醫療機構人員配置標準，實行人員編制備案制，由醫院自主確定人員結構和數量。按照老人老辦法、新人新辦法的原則，健全全員聘用、崗位管理和績效考核評價制度，下放公立醫院用人自主權，激發內部改革活力。建立一體化的社會養老保障制度，消除體制內與體制外的差別，逐步將單位人轉變成社會人。

對于經營型公立醫院，充分下放用人自主權，全面建立人員聘用制，實行靈活的人事合同管理制度。建立醫院法人治理結構，構建規范運作的決策、執行、監督相互分離和相互制衡的運行管理機制。

3.6 建立分類指導的績效薪酬管理制度

對于公益型公立醫院，按照社會平均收入3～5倍的原則，以崗位聘任為基礎，建立以“年薪制”為主的、符合醫療衛生行業特點的薪酬制度。切斷醫務人員待遇與藥品、業務創收之間的關系，讓醫務人員真正回歸治病救人的本位。建立以信息化為基礎的精細化績效評價制度，強化醫務人員服務數量、質量、患者滿意度、成本消耗等考核，調動醫務人員的積極性。

對于準公益型公立醫院，在保障醫務人員總體工資待遇不降低的前提下，建立績效工資總額控制和逐年增長制度。通過審核醫院的服務量、患者門診和住院次均費用、藥占比、百元耗材支出、病床使用率、資產負債率等指標的基礎上，核定各醫院績效工資總額和年度增長比例，防止濫發績效工資和人員經費不合理增長，穩步提高醫務人員的陽光收入。

對于經營型公立醫院，在保障國有資產保值增值、防止國有資產流失的情況下，按照簽署的合同要求，自主確定醫務人員薪酬待遇標準。

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[5] 國務院辦公廳. 關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》(國辦發〔2015〕33號)[Z]. 2015.

[6] 國務院辦公廳. 關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見(國辦發〔2015〕38號)[Z]. 2015.

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[13] 國家衛生計生委. 關于印發衛生計生單位接受公益事業捐贈管理辦法(試行)的通知(國衛財務發〔2015〕77號)[Z]. 2015.

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(編輯 劉 博)

The status quo and recommendations on deepening the reform of public hospitals’ operating mechanism and classification

ZHANGWei-bin

ChongqingCancerInstitute，Chongqing400030，China

Based on the current national conditions and the socio-economic development reality in China, the paper aims to establish a new public hospital classification management system as the breakthrough point to put forward the policy suggestions to push forward the reform of public hospital operation mechanism and classification reform. From this point of view, we analyzed the current situation, existing problems and major causes of operating mechanism in public hospitals of China. Studies suggest that China should establish a new system of public hospitals’ classified management, divide the public hospitals into public and quasi-public welfare, profit-seeking welfare, form a complete set of perfect compensation mechanism of the corresponding financial support, financial operations management, the social financing management system, personnel management system operation and the performance pay management system，to provide a guidance for the operation mechanism and classification reform in public hospitals.

Public hospital; Operational mechanism; Classified management

重慶市科委2014年度決策咨詢與管理創新計劃研究(cstc2014jccxB10002)

張維斌，男(1974年—)，碩士，主要研究方向為衛生政策、衛生經濟。E-mail：35488648@qq.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.06.002

2016-02-19

2016-04-06