聽診器研發歷程對于中醫新型診斷方法的啟示*

闕 翼，王傳池，江麗杰，劉 刃，胡鏡清

（1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700；2.福建中醫藥大學，福州 350000；3.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

·專家論壇·

聽診器研發歷程對于中醫新型診斷方法的啟示*

闕 翼1，王傳池2，江麗杰1，劉 刃3，胡鏡清1

（1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700；2.福建中醫藥大學，福州 350000；3.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

通過闡述聽診器的研發歷程，思考其對于中醫新型診斷方法的啟示。中醫新型診斷方法的具體內涵包括診斷工具的改進，臨床表征的系統收集與分類以及臨床表征病理意義的詮釋3部分。

中醫診斷；臨床表征；聽診器

DOI：10.11656/j.issn.1673-9043.2016.05.01

中醫新型診斷方法是中醫診斷現代化的重要內容。中醫診斷現代化研究是從應用模糊數學、圖像識別、生物傳感技術進行中醫舌象、脈象的客觀化研究開始的。其主要內容為兩點：一是診斷指征名稱的規范化以及判別的標準化；二是四診的微觀化和客觀化［1］。一直以來，西醫診斷研究都與信息和科學技術的發展密切相關。筆者從聽診器的研發歷程中得到啟示，為進一步剖析中醫新型診斷方法的具體內涵作初步探索。

1 聽診器研發歷程

古希臘時期，希波克拉底應用直接聽診法檢查患者胸腔內各臟器活動情況。盡管這種方法有諸多缺點，但由于條件限制，兩千多年來直接聽診法一直作為有效檢查手段被沿用，直到“醫者之笛”問世。

1816年的某天，法國內克醫院的雷奈克醫生從兒童們的實心木游戲中受到啟發，用數張紙卷成圓筒狀［2］，把圓筒一端置于患者心臟部位，自己的耳朵貼近另一端，聽到了更加清晰、高亢的心臟跳動聲。這就是最早聽診器的雛形！最終，雷奈克通過不斷思考、試驗，研制出世界上第一個正式的聽診器——“探胸器”（Stethoscope）。這是一個洋杉木制成的圓形空心直管，長30 cm，管腔直徑5 mm，圓管直徑3 cm，圓管中間可拆分為兩節以便攜帶。因其聽筒外形頗似笛子，有人稱之為“醫者之笛”。

雷奈克運用“醫者之笛”檢查患者肺部和心臟，記錄了肺炎、肺結核、肺壞疽、肺氣腫、肺囊腫、肺水腫等諸多疾病的臨床表征，并根據聽診聲響制定相應術語，如“啰音”、“胸語音”、“支氣管語音”沿用至今。“醫者之笛”也隨著雷奈克的專著《論間接聽診法》（De L'auscultation Mediate）的出版而被人們廣泛接受，之后經歷幾次大的聽診器改進風潮［3］。1828年，法國·皮艾瑞醫生縮短了聽診器主干的長度，增加了分離式的聽診頭。1843年，英國·威廉斯研制帶有導管的雙耳聽診器。1851年，美國·馬什將橫隔膜附著于聽診頭上。1855年，美國·愷曼在雙耳聽診器上增加了兩條對稱可彎曲的導管。1894年，美國·比恩琪利用震動膜制成擴音聽診器。1925年，美國·鮑爾斯和斯普雷格將鐘形聽診頭和震動膜結合，研發出目前普遍使用的聽診器。盡管其結構和外觀已發生巨大變化，但其原理仍與雷奈克最早創造的直筒狀聽診器并無二致。

隨著科技進步，現代聽診器逐漸邁向數字化及電子化。電子式聽診器通過使用運算放大器、硬件濾波器等，降低了傳統聽診器的干擾噪聲，讓聽診到的聲音信號更加清晰準確。數字化電子式聽診器更是具備將聽診的聲音信號資料儲存及播放功能［4］。

2 中醫新型診斷方法的具體內涵

“醫者之笛”經過不斷地儀器改進，能夠讓醫者更好地分辨病變的部位和性質，作出更加準確的診斷，進而制定更有針對性的治療方案。從中得到啟示，思考中醫新型診斷方法的具體內涵：一是診斷工具的改進；二是臨床表征的收集與分類；三是臨床意義的詮釋。

2.1 診斷工具的改進 從最初用耳朵直接聽診，到直筒狀聽診器（“探胸器”）問世，再到鐘形聽診頭和震動膜結合的現代聽診器。隨著診斷工具的不斷改進，醫生收集信息的質量和方法逐步得到提高。

啟示：隨著中醫診斷智能信息處理研究進展，各式各樣的中醫診斷設備相繼問世。包括脈診儀、面診儀、手診儀、甲診儀、腹診儀、舌象攝影儀、經穴探測儀，以及韓醫學者根據四象醫學理論體系開發的四象診斷儀——體型檢測儀、顏面形象檢測儀、聲譜檢測儀、壓力檢測儀等［5］。而其中的多種設備從問世到趨于成熟都經過多次、反復的改進歷程。以脈診儀的研發為例：1860年Vierodt研制出第1臺彈簧杠桿式脈搏描記器，使脈象圖正式從脈影示意圖進入波示圖階段。1957年朱顏將杠桿式脈搏描記器首次應用于中醫脈象研究。1958年陳可冀用自制壓電式脈搏拾振器，描記研究高血壓病弦脈波形圖。到了20世紀，國內已研制出多種脈診/脈象儀，如BYS-14型脈象儀、ZM-Ⅲ型智能脈象儀、MT-2型脈象儀、光電血管容積脈圖儀等［6］。這些儀器最大區別在于傳感器（機械式、壓電式、光電容積式等），其中又以壓電式脈診儀較為成熟實用［7］。

臨床醫生通過對這些儀器的掌握以及合理利用，可以較為客觀地收集患者臨床表征信息，減少主觀因素造成的誤差，同時還可以放大生物信息的早期變化，實現疾病早發現、早預防、早治療。然而，目前大多數中醫診斷設備仍處于模擬階段，適用范圍仍待改進。如脈診儀利用傳感器模擬醫師手指的觸覺，記錄患者脈象信息，適用的采集部位單一，與醫師通過遍診（三部九候）、三部脈診和寸口脈診得到的脈象信息相比，不夠全面，更不能替代大腦對脈象信息的整體把握。而且目前尚未制定統一脈象標準，臨床醫生難以獲得客觀量化結果［8］。另外，中醫診斷設備在穩定性、可重復性、精確度、反應度等方面也亟需完善。有些儀器的使用條件嚴格，增加了使用難度。如甲襞微循環檢測儀，其需要檢查室溫度保持在22～25℃，相對濕度在70%左右，對被檢測者的手指皮膚也有相關約束要求。

2.2 臨床表征信息的系統收集與分類 雷奈克將紙張卷成圓筒，聽到相較直接聽診法更加清晰、高亢的心臟跳動聲，并通過進一步試驗，研制出世界上第一個正式的聽診器。其首要目的為了盡可能全面、系統地收集患者心、肺、胸膜等部位體征信息，進而通過對患者表征信息的整理、分類，為詮釋病理意義作準備。

啟示：中國古代醫家通過望診、聞診、問診、切診收集患者信息，對患者的“態”及“象”進行揣摩和推測，以此來認識機體內在變化規律，尋找干預疾病的關鍵點，這些手段與時代背景有關。盡管“有諸內必形諸外”，但這種關聯在很多情況下過于泛化。如同聲波的傳遞具有衰減過程一樣，人體內在信息不可能完整地反映于外在。隨著現代中醫診斷設備的研究進展，可以對臨床表征進行系統收集和分類，使“心中了了，指下難明”的脈象轉變成波示圖，使難以言傳的面色、舌象通過圖像、數據等形式客觀表現出來，并可最大限度地保存量化生物特征信息，供學者共同探討研究［9］。

目前通過專家認定或同行共識的脈象圖包括平脈、浮脈、沉脈、遲脈、數脈、弦脈、軟脈、滑脈、澀脈、結脈、代脈、促脈等12種單一脈，以及濡脈、弱脈、洪脈、虛脈、芤脈等復合脈［10］。蔡光先［11］運用攜帶式色差計對508例患者的望診進行量化檢測，根據中醫病理五色分為面色白組、面色萎黃組、面色暗黑組、面色青紫組和面色紅赤組，測量結果與肉眼觀察基本一致。彩色微循環檢測儀則可以觀察人體甲襞下血管的不同形態，包括正常血管、畸形血管、舒張形血管、瘀血形血管、緊張型血管、增生型血管、紅細胞聚集型血管等。通過綜合分析血管清晰度、管袢數、管徑、管袢長度、管袢形態、流速、血管運動性、紅細胞聚集、白細胞數等指標［12-13］，進行定性診斷。只有將這些臨床表征信息進行系統收集與分類，臨床中醫生才能建立起層次清晰、結構分明的診斷思維，即使是揣摩和推測也更有據可尋。

2.3 臨床表征病理意義的詮釋 雷奈克通過“醫者之笛”收集患者心、肺、胸膜等部位的信息，根本目的是區分正常聽診音與異常聽診音，辨析病變的部位、性質以及程度，進一步明確診斷并指導臨床治療。即對聽診所得“啰音”、“胸語音”、“支氣管語音”等背后的臨床病理意義進行詮釋。

啟示：隨著診斷工具的不斷改進以及臨床表征信息的系統收集、分類，可以根據其客觀化、數字化處理結果，結合疾病病因、病性、病位、病勢及邪正關系進行綜合分析，更準確地詮釋臨床表征背后的病理意義。蔡光先［14］運用CP6R100I型攜帶式色差計研究肺結核病患者各證型皮膚色澤的差異，結果發現正常組L值（光澤度）高，a值（紅光）與b值（黃光）比例適中，故此面色肉眼望診為淡黃紅潤而有光澤。氣虛證組光澤度高，紅光低而黃光正常，故肉眼望診為白而有光澤（ 白）。血虛證組黃光高，紅光和光澤度降低，故肉眼望診為黃而略帶白色且光澤度低（萎黃）。陰虛證組光澤度最低且略帶灰色，紅光黃光正常，故肉眼望診為灰暗少澤。胡廣芹等［15］運用中醫舌診量表和舌診儀采集70例失眠患者的舌象信息，研究發現失眠患者的舌象以黃苔、舌苔厚、舌尖紅、舌紫、舌紅、瘀斑、舌胖大、有齒痕為主。許家佗等［16］探討建立以脈圖指標為主的慢性運動性疲勞評價方法。通過檢測15名運動員疲勞前后脈圖，發現慢性運動疲勞后脈率加快，降中峽抬高并前移，降中峽h4抬高、w/t增大，脈圖主波變寬大，脈象變弦。

3 結語

現代科學技術的應用有利于中醫診斷工具的改進及中醫證的規范化；有利于擴大診斷工具的使用范圍；有利于提高臨床信息采集的效率和質量。可以從根本上解決制約中醫藥發展的方法與技術手段問題，包括海量數據信息的采集、存儲、使用等，同時也有助于解決中醫藥“繼承與創新”問題［17］。以中醫理論為指導，踐行中醫診斷與科技、信息相參，應是新時代背景下，探索中醫新型診斷方法，提高中醫診斷準確率、可重復率的必循之規。

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The enlightenment for the new diagnostic methods of Chinese Medicine got from the invention history of the stethoscope

QUE Yi1，WANG Chuan-chi2，JIANG Li-jie1，LIU Ren3，HU Jing-qing1
（1.Institute of Basic Theory for Chinese Medicine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China；2.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 100053，China；3.Guang＇anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 350000，China）

Through expounding the development history of the stethoscope in this paper，this literature discusses the inspiration in modernization research of TCM diagnosis，and points out the concrete meanings，including improvement of diagnostic tools，systematic collection and classification about clinical superficial characteristics as well as explicating the clinical significances.

TCM diagnosis；Clinical characterization；Stethoscope

R241

A

1673－9043（2016）05－0289-03

國家重點基礎研究發展計劃（“973”計劃）項目（2014CB542903）。

闕 翼（1991-），女，碩士研究生，研究方向為中醫臨床辨證方法應用研究。

胡鏡清，E-mail:gcp306@126.com。