由“久服地黃暴脫證”談到陰陽精氣*

孫晨耀，楊夢珍，胡佳奇，孫碧瑩，李松洲，常立果

（1.北京中醫藥大學，北京　100029；2.河南中醫學院，鄭州　450008）

·學生園地·

由“久服地黃暴脫證”談到陰陽精氣*

孫晨耀1，楊夢珍1，胡佳奇1，孫碧瑩1，李松洲2，常立果1

（1.北京中醫藥大學，北京100029；2.河南中醫學院，鄭州450008）

首先，從陳修園所述“久服地黃暴脫證”談起，討論了《內經》中陰陽、精氣各自的含義及其性質，認為陰陽作為物質時可以理解為陰精和陽氣，它們同屬于元氣，是元氣的兩種不同狀態。其次，又據此論述了陰精和陽氣在“四時五方”模式下的互相轉化。最后，探討了精氣互化失常的原因及其影響，提出了“久服地黃暴脫證”的解決辦法。

陰陽；精氣；元氣；臟腑

筆者即深究“精氣互化失常”的根本原理。根據經典原文討論“陰、陽”“精、氣”的概念及其各自的性質，具體論述陰精和陽氣在“四時五方”模式下的互相轉化，探討精氣互化失常的原因及其影響，以論治“久服地黃暴脫證”。通過明確基本概念和基本原理，追求安全的用藥和更好的療效，其得失之處，敬請各位同仁指正。

清代醫家陳修園在《醫學實在易》中記載了名為“久服地黃暴脫證”的臨床現象，原文如下：“過于保養者，每日延醫滿座。間有逢迎之輩，自言有不寒不熱，王道平補之法，遂與投機。以六味地黃丸、八仙長壽丸、七味地黃丸、大補元煎、人參養榮湯諸方為主，加入鹿角膠、阿膠、鹿茸、海參膠、淡菜膠、紫河車之類，兼服歸脾湯、逍遙散，亦加地黃，服之良久，不見其益，亦不見其害。然滿腔中俱是濁陰彌淪，大犯《周易》‘履霜堅冰至’之戒。或偶因嗔怒，或偶近房室，或偶然宴飲，偶然勞動，未避風日，遂猝然無知，痰涎壅盛，吐瀉，大喘大汗等證，與中風無異。醫者歸咎于前數端之自取，而不知前數端為生人所不免之事，豈一疾遂若此之危。惟平日補水滋水，以致水邪滔天，一作不可救止。”［1］

六味地黃丸乃治療腎陰虛的常規處方，鹿角膠、阿膠、鹿茸、海參膠、淡菜膠、紫河車亦皆血肉有情之品，服之不得補益，而致暴脫，頗似俗語“虛不受補”［2］所指，其原理往往被解釋為“脾胃虛弱不足以運化藥力”。然而中醫強調整體觀，脾胃并非孤立的存在，當脾胃虛弱時，其余臟腑的功能可能也有所減退，甚至身體的元氣也已衰弱，此時，若貿然服用峻猛或滋膩的藥物，則戕伐上、下焦或留滯中焦，打破人體的微妙平衡，導致“精氣互化失常”，最終呈現“虛不受補”的種種癥狀。

1　陰陽在《內經》中的含義

考察“陰陽”兩字的本義：《說文解字》言“阝”在左側為“阜”，代表山，“陽”為“高明”，山之南，水之北也；“陰”為“闇也，山之北，水之南也”［3］，“陰陽”實質是指日光的向背，向日為“陽”，背日為“陰”；后來，“陰陽”含義又被引申為氣候的寒暖，乃至對萬物特性的概括［4］，最后成為“有名而無形”、“所指無定在”［5］的抽象概念。

“陰陽”概念最早可追溯至西周，成書于西周的《易經》中雖有陰爻和陽爻，但并沒有語詞陰陽，西周末期開始將陰陽抽象為兩種物質及其勢力，解釋諸如地震之類的自然現象（《國語·周語》）［6］。春秋戰國至西漢時期是陰陽理論形成的重要時期，“大氣、元氣分化為陰氣和陽氣，并交感和合形成宇宙萬物”的世界觀被廣泛接受，各學派留下了大量的文獻資料，如《淮南子·天文訓》中的“道始于一，一而不生，故分為陰陽，陰陽合而萬物生”［7］。成書于同一時期的《內經》，也采用陰陽學說構建其醫學理論，將人體規律和自然現象放在同一個范疇加以理解，統籌并解釋了當時已經積累得相當豐富的對生命活動的感性認識和臨床實踐經驗，為養生及疾病的診斷與治療搭建了理論框架。

陰陽是一對既可無窮演繹、又可綜合歸納的范疇，《類經·陰陽類》將陰陽含義高度概括為“陰陽者，一分為二也”［8］，萬事萬物均可歸于陰陽兩類，任一事物又可分為陰陽兩面，且無窮可分。

在考察《內經》具體篇章時，可以根據上下文將“陰、陽”劃分詞性，并賦予其特定的含義，便于統籌理解。陰、陽作為形容詞時，“陽”代表溫熱、興奮、推動、彌散、外向、升舉等特性，“陰”代表滋潤、抑制、收斂、凝聚、內守、沉降等特性，如《素問·陰陽應象大論》中“陰味出下竅，陽氣出上竅，味厚者為陰，薄為陰之陽，氣厚者為陽，薄為陽之陰”、“察色按脈，先別陰陽”；陰、陽作為名詞時，可以理解為指代具體事物的簡語，有時指代“陰位、陽位”“陰經、陽經”等，但多數情況下可解為“陰氣”“陽氣”，如《素問·生氣通天論》曰：“生之本，本于陰陽”、“陰者，藏精而起亟也；陽者，衛外而為固也”、“陰平陽秘，精神乃治”，其具體含義在第2部分重點論述；另外，在某些段落中，陰陽可作多種含義理解，對理解原文影響很大，須靈活解讀。

2　精氣在《內經》中的含義

以文獻記載而論，精氣學說的出現晚于陰陽學說，最早見于《易傳》與《管子》。起初，“精氣”是“氣”的別稱，由于氣是極精極微的，肉眼所看不到的精粹物質，故又稱“精氣”［9］，另有“元氣”、“原氣”之稱，是構成宇宙萬物的共同本原或本體，也是推動宇宙萬物發生發展的動力源泉［10］，此類思想可見于《春秋繁露》，如“元者，猶原也”、“元者，為萬物之本”。

首次區分精和氣的是《管子·內業》“精也者，氣之精者也”。認為精、氣既互相獨立，又可以互相轉化。同一時期，元氣學說與陰陽學說交融，“元氣分化為陰氣和陽氣，交感和合形成宇宙萬物”，但是陰氣和陽氣的物質基礎仍未明確。

西漢以后，精氣學說也漸漸與元氣學說合流，共同構成了“氣一元論”，至此，元氣、陰陽、精氣的概念才統一：元氣是宇宙萬物的共同構成和本原［11］，不斷運動，根據狀態的不同，可分化為“陰氣”和“陽氣”，在特定情況下可理解為精、氣。精具有滋潤、抑制、收斂、凝聚、內守、沉降等特性，氣具有溫熱、興奮、推動、彌散、外向、升舉等特性，因此常說“陰精”、“陽氣”。

“氣一元論”的思想也貫穿《內經》，是“天人合一”整體觀、取象比類思維方式、氣化學說、五臟系統生命觀以及強調腎氣等思想的基礎［12］，在《內經》中，“精”是元氣的貯藏態，“氣”是元氣的功能態，《內經》往往稱之為“陰氣”“陽氣”，亦或用“陰”“陽”代指。

陰陽學說既是中醫理論建構的世界觀和方法論，又是中醫理論體系的重要基本概念，是理解中醫理論的一把鑰匙［13］，而其后的精氣學說，不妨可看作是對陰陽理論的一種應用、一種發展。

3“陰精”、“陽氣”各自的性質

部分近現代文獻將陰精和陽氣比喻為帶有不一樣特征、甚至性質截然相反的不同物質，比如水和火、鉛和汞。然而，既然陰精和陽氣不可分割，本質都是“元氣”，可以把它們想象為同一種物質的不同狀態。比如，用水類比元氣，水溫度高時為彌散的水蒸氣，溫度低時為流動的水、凝固的冰；元氣也如此，運動活躍時為陽氣，彌散于周身，運動緩慢時為陰精，封藏于五臟；精和氣的互化又如公司資金運轉，精可喻為固定資金，氣可喻為流動資金，公司運轉之后流動資金盈利來補充固定資金，固定資金又不斷投入到流動資金，公司也隨之發展壯大。

《內經》言“陰靜陽躁”——陰精是性質偏靜、偏柔潤、貯藏狀態下的元氣，也可稱為“陰氣”、“精”；陽氣是性質偏動、偏溫煦、發揮功能時的元氣，在不同部位、發揮不同功能時可化為營氣、衛氣、宗氣等多種形式。

4　四時五方模型下的陰精與陽氣

陰陽無限可分，在認識進一步深入時，原本屬陽或屬陰的事物，都可以再分出陰、陽。“精、氣”除了各分陰陽外，亦可分出四象。

《素問·金匱真言論》提到少陽東方、太陽南方、太陰西方、少陰北方以及中土各藏精于五臟，與《素問·四氣調神大論》和《素問·玉機真藏論》相關段落合參，可總結出精氣在“四時五方”模式下互相轉化的趨勢——冬季，北方之精合藏，閉藏功能達到頂點，同時蘊最強的生發之力，屬少陰；春季，東方之精始生，在氣化功能的作用下生發萬物，屬少陽；夏季，南方之精盛長，氣化功能達到頂點，同時蘊最強的收斂之力，屬太陽；秋季，西方之精收成，在收斂之力的作用下將“夏天”所積累的精微化歸為元精，重歸閉藏，屬太陰。

生理狀態下，“元氣”在各臟腑的狀態各不相同，試作討論。

腎屬冬，“主蟄”，為“封藏之本”（《素問·六節藏象論》），“主水，受五藏六府之精而藏之”（《素問·上古天真論》），然“腎兩者，非皆腎也，其左者為腎，右者為命門，命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也”（《難經·三十六難》），右側的腎主藏精，蘊最強的收斂之力，一身之能量皆系于此，又稱“命門”，左側的腎司氣化，蘊最強的生發之力，為“作強之官”，調動命門元氣供給于肝。

肝屬春，為“罷極之本”，“罷”為停止，“極”為極限，罷極則表示停止上一輪的循環，并開始新一輪的循環，接收腎所調命門之精，化而為氣，生發萬物。

心屬夏，為“生之本，神之變”，其氣化功能達到頂點，充盛的陽氣供應生命活動，但其同時受收斂之力的制約（水克火），使彌散在外的陽氣不至于亢盛，若收斂之力不足以對抗充盛的陽氣，則會造成精神亢奮或生“諸痛癢瘡”。

脾胃不獨主時，為“倉廩之本”，屬土，居中焦，下焦的精在肝和心的氣化下化為陽氣，在脾胃工作時便濟于中焦，運化水谷。“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調水道，下輸膀胱；水精四布，五經并行”（《素問·經脈別論》），脾為“后天之本”，其從水谷中攝取的精微可以充養人體、維持生命活動，若有余，便在肺金的收斂作用下化歸為精，閉藏于腎。

肺屬秋，為“氣之本”，一方面接受來自于脾的精微物質，合之于心血，將其傳于周身；另一方面，將血脈中的糟粕之物下輸膀胱，而將身體尚未利用的精微化歸為“元精”，重歸于命門之封藏。

可以用三焦模型簡單理解精氣在臟腑間互化的過程：精藏于下焦（腎），氣化達于中焦（肝、脾）運化水谷，水谷精微輸布至上焦，供應全身的能量活動（脈搏、呼吸、四肢、大腦……），最后再由肺將氣化歸為精，收斂于下焦。

上述的過程只是便于理解而進行的人為地劃分，循環的各個環節每時每刻都無停歇，下焦把精化為氣的同時，上焦也把氣化歸為精，精氣的互化是沒有任何中斷的“圓”。精氣無時無刻不在相互轉化，以至于《內經》言精就是言氣，言氣就是言精，在解讀時要用整體觀靈活理解。

5　精氣互化失常對人體功能的影響

上節討論了精氣在各臟腑作用下的互相轉化，本節探討精氣互化失常的原因對人體功能的影響。

當精氣互化的“圓運動”被外感或內傷之邪擾亂時，精氣互化則失常，往往變生他病。精氣互化失常的原因，可以具體到每一臟，五臟功能有“太過、不及”之別，然而正如《素問·熱論篇》“今夫熱病者，皆傷寒之類也”所云，一切熱象，皆非自熱，都是別處之寒所引起，同樣，也很少有真正功能亢進的臟腑，在多數情況下，并非本臟太過，實為他臟不及——比如肝風內動并不是因為肝的疏泄功能太過，而是腎的封藏功能不及，進而會影響肺的肅降功能；肺氣虧虛也不是因為肺的肅降功能太過，而是因為脾土虧虛或心火不旺心，進而會影響到腎的封藏功能；脾土壅滯是因為肝的疏泄功能不及，進而造成氣機不暢，陽氣郁而化熱而導致胃火亢盛。

人是一個整體，是多系統的綜合，五臟之間的生理、病理都會互相影響，臨床上經常會遇到多臟腑同病的患者，在辨證時，不僅需要從整體入手，也需要重點調節主病臟的精氣互化失常，具體每一臟的精氣互化失常表現如下：腎表現為封藏不足，使精氣逸散或虛陽外越，壅滯上焦而呈熱象；肝表現為疏泄不及，木氣橫逆中土或化火陷水、刑金；心表現為溫煦不足，無法維持氣機的正常運行，運行過慢則為濕，運行停止則為寒；肺表現為收斂不及，使氣逆不降或濕氣壅滯；脾表現為中氣不運甚或下陷，導致腎精逸散。

《內經》中對“精氣互化的功能及其失常時的影響”有段宏觀上的論述，《素問·陰陽應象大論》云：“味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化；精食氣，形食味；化生精，氣生形；味傷形，氣傷精；精化為氣，氣傷于味。”對此句的解釋，可謂眾說紛紜，若按照精氣互化的思路，此句可以理解為：食物歸入身體，身體將食物的精微化歸為陽氣維持人體能量消耗，未消耗的陽氣重歸于陰精，陰精再進行一輪輪氣化；陰精依靠陽氣來保持自己，身體依靠食物來保養自己；陰精氣化出的陽氣消化水谷精微后又化生更多的陰精，陰精化為陽氣使身體越來越盛壯；攝食不當損傷身體，氣化太過損傷陰精；（然而攝食不當是如何損傷身體的呢？）陰精化為陽氣，陽氣欲將食物化為精微，卻消化失利，不僅陰精得不到，這部分用于消化食物的陽氣也白白耗散，因此陰精就會折損，長此以往，身體封藏的陰精不足，身體得不到供養，陽氣無從化生，精、氣、形皆損。

脾胃是后天之本，無論是日常飲食還是服用湯藥，都是脾胃直接負責運化、五臟共同完成循環，故身體狀況欠佳時不宜服用“生冷、黏滑、五辛、肉面、酒酪、臭惡”等難以運化的食物，同樣，地黃、當歸、鹿角膠、阿膠、鹿茸、海參膠、淡菜膠、紫河車等滋膩之品，就算可以補血、填精，也應審慎選用。倘若用藥失當，阻礙了中焦，使中氣不運，不僅會造成中焦的精氣互化失常，進而還會擾亂一身的精氣互化，遺害五臟，“久服地黃暴脫證”即屬其中。

6“久服地黃暴脫證”的論治

根據“精氣互化”規律，不僅可以解釋“久服地黃暴脫證”，還可以以此為切入點治療“虛不受補”之人。

地黃諸藥隨湯液入于中焦，人體本應調動陽氣，蒸騰出其精微，使之隨血運化1周后歸為陰精，方可填精益髓，然而地黃味甘性寒，若陰精所化的陽氣不足以助胃運化藥力，則身體無法吸收地黃諸藥之精微；甚則地黃留滯中焦，反阻礙陰精和陽氣的正常氣化，并且不斷吸引微弱的陽氣去運化它，長此以往，痰濕內生，脾胃更虛，元氣虧損，五臟皆傷：胃脹、食欲減退，大便溏秘無常，血失攝而自出，精神不旺。一旦攝生不慎，癥狀發作異常峻烈急驟：痰涎壅盛、吐瀉，大喘大汗，甚則猝然無知，不僅因為“滿腔中俱是濁陰彌淪”，更因為“命門元氣已衰微”。

此時可以從“精氣互化”入手救治。陳修園在“久服地黃暴脫證”后附了3種方法：一為“撥云見日”，用大劑量的通脈四逆湯為加減；二為“急筑堤防”，用大劑量的術附湯加姜汁半盞；三為“導流歸海”，在前兩藥方的基礎上重加茯苓。脾胃為圓運動之軸，腎為圓運動之根。附子破北方之寒邪，復圓運動之根；干姜、白術固護中土，復圓運動之軸；炙甘草補中益氣且補心安神，用以輔佐干姜、附子之剛燥，能在“散陽不返”的險境中“迎陽返舍”［14］；重用茯苓，則更能蕩滌濕濁。以振奮陽氣為本，以祛痰濕為標，若患者陰精尚存，則陽氣得出，“神機”得用，悉心調理，疾病可愈。

陳修園所載3種方法，固然是其多年臨床經驗的精華，然而其“振奮陽氣”的思路，現代中醫已有發展。比較著名的有李可老先生根據精氣互化的圓運動化裁的“破格救心湯”——熟附子30～60 g，干姜60 g，炙甘草60 g，高麗參30 g（另煎濃汁兌服），山茱萸肉60 g，生龍骨、生牡蠣粉、活磁石粉各30 g，麝香0.5 g。干姜、附子、炙甘草恢復精氣的圓運動，人參補五臟精氣，此4味藥可短時間緩解病情。然而元氣虛極，風木之氣易動，帶動精氣生發之力過度，又因圓運動之根基極弱，風氣一動則被連根拔起，生命不復。故又添山萸肉收斂元氣固攝滑脫、龍骨、牡蠣兩藥固腎攝精、活磁石吸納上下維系陰陽、麝香急救醒神。諸藥同用，回陽斂陰，根據循證研究，其對心臟衰竭、癲癇等重大疾病的療效明確［15］。

然而，不必等待患者因醫誤而精氣互化失常之后才施法急救，在治療時，醫者就應當考慮患者的身體能否能運化藥物，并在處方時固護精氣。既然“虛不受補”是陽氣不足以運化藥力，那么在用藥時加上辛溫之品振奮陽氣，即可把惡性循環變成良性循環，不用擔心張仲景所載“腎氣丸”便合此道：山茱萸四兩“溫中”，山藥四兩“補中”，干地黃八兩“填骨髓”［16］，為“三補”；澤瀉三兩“固腎治水，宣通五臟之濕”［17］，茯苓三兩“行水”，牡丹皮三兩“活血行郁，清虛熱”，為“三瀉”，“三瀉”皆通利行散之品，通瀉道路輔佐“三補”，以暢達藥力，然而，制方者尤恐“三瀉”之力不足以對抗“三補”之滋膩，故在“三補三瀉”的基礎上加用了桂枝、附子各一兩，桂枝“通心陽、助氣化”，附子“振腎陽，通行十二經脈”，此二味純陽之品，大力調出命門陰精，化而為氣，陽氣充足則地黃諸藥得運化，“味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化”，遂取“填骨髓”之效，得“補腎陽”之功。

7　總結

綜上所述，陰陽在《內經》中有多重含義，其中作“陰氣、陽氣”解時，可以理解為“精、氣”，兩者可以互化，本質都是元氣。元氣的充足與否，對吸收外界精微、維持人體功能起決定性的作用，若陽氣不足以運化藥物的精微，則會出現類似“久服地黃暴脫證”的狀況。醫者只有在深刻、全面地領悟陰精、陽氣的內涵后，才能在用藥組方時胸有成竹，既安全，又有效。

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Discussyin-yang and fluid-qiby approaching the statementof“long-time consum ing of LiuweiDihuang pillsmakesdisorder”

SUNChen-yao1，YANGMeng-zhen1，HU Jia-qi1，SUNBi-ying1，LISong-zhou2，CHANGHi-guo1
（1.Beijing University of Traditional ChineseMidicine，Beijing 100029，China；2.Henan Collegeof Traditional ChineseMedicine，Zhengzhou 450008，China）

Firstof all，by approaching the statementof long-time consuming of LiuweiDihuang pillsmakes disorder proposed by Xiuyuan Chen.Itdiscussed the respective definition and characteristic ofyin-yang and fluid-qi.Yin and yang can be regarded as yin-fluid and yang-qiwhen taked as some kind of concrete objects.They are both pneuma butwith different states.Based on this，themutual transfer between yin-fluid and yang-qi in four-season and fivedirection model was discussed.In the end of this paper，the cause and possible results of this abnormalmutual transferwere discussed and the solution for the disorder concerning long-time consuming of liu-wei-di-huang pills wasgiven.

yin-yang；fluid-qi；pneuma；viscera

R226

A

1673-9043（2016）04-0274-05

10.11656/j.issn.1673-9043.2016.04.14

2014年北京市大學生科學研究與創業行動計劃項目（BJGJ1449）。

孫晨耀（1995-），男，北京中醫藥大學基礎醫學院學生。

常立果，E-mail:changliguo@sina.com。

2016-04-22）