中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南解讀

張鵬鄭成竹

1 復旦大學附屬浦東醫院國際糖尿病與肥胖外科中心2 第二軍醫大學長海醫院微創外科

中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南解讀

張鵬1鄭成竹2

1 復旦大學附屬浦東醫院國際糖尿病與肥胖外科中心2 第二軍醫大學長海醫院微創外科

自上個世紀末起始，微創胃腸減重外科迅猛發展，近十年來已拓展至2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)和其他肥胖相關疾病的治療領域。我國肥胖癥外科起源于2000年，其標志是鄭成竹教授所做的國內第一例垂直胃綁帶手術(vertical gastric banding，VBG)。此后，經過幾年臨床實踐，中華醫學會外科學分會內分泌外科學組聯合中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組、胃腸外科學組以及外科手術學學組，于2007年共同制訂并發布了《中國肥胖病外科治療指南(2007)》。同期，在世界范圍內，本學科開始了從肥胖癥外科向肥胖癥與糖尿病外科的演化，上述4個學組順應學科發展方向，再次聯合制訂了《中國糖尿病外科治療專家指導意見(2010)》。隨著微創胃腸減重手術治療T2DM的臨床循證不斷積累，逐漸得到糖尿病內科學界大多數專家的認可。2011年，中華醫學會糖尿病學分會聯合外科學分會專家討論，共同頒布了《手術治療糖尿病專家共識》。為了規范本學科健康有序發展，嚴把手術適應證與禁忌證，避免濫用，國內專家曾于2013年對手術治療糖尿病適應證及禁忌證進行了內部討論，但未最終成稿公開發布。

在肥胖癥與糖尿病外科快速發展的背景下，中國醫師協會外科醫師分會肥胖和糖尿病外科醫師委員會(Chinese society for metabolic and bariatric surgery，CSMBS)于2012年組建成立，在CSMBS的組織下，國內本領域的專家根據國內已經發表的臨床證據，并參照國際文獻，經過多次會議反復討論與修改，《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南2014版》正式成稿，并于同年在第11期《中國實用外科雜志》上以CSMBS名義進行了公開發表，目的在于規范應用減重外科術式治療T2DM等肥胖相關代謝性疾病，促進本學科健康有序的發展。本文結合2007年以來的其他四版指南、專家指導意見或專家共識，并參照美國及其他西方國家的各版指南，對如何正確及科學地遵循應用CSMBS制訂的《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)》作一解讀。

手術適應證與禁忌證

身體質量指數(body mass index，BMI)

目前，絕大多數歐美國家所制訂的減重手術適應證，遵循由美國國立衛生院(NIH)于1991年所制訂的以BMI為核心的標準，即BMI＞40kg/m2，或者BMI介于35～40kg/m2之間，且至少合并一項經減重可得以改善的肥胖相關合并癥。我國減重外科盡管只有15年的歷史，然而對于減重手術的認識，并不落后，甚至走在國際前端。

從2007年版的《中國肥胖病外科治療指南(2007)》起始，即不單純考慮體重因素，強調向心性肥胖(腰圍)以及由脂肪過剩引起的伴發病(代謝紊亂綜合征)為選擇患者的手術適應證。

在2010版的專家指導意見中，進一步引入2型糖尿病的病程(不超過15年)和胰島功能儲備(C肽在正常下限1/2以上)等影響糖尿病轉歸的預后因素，作為手術適應證的要求，并將BMI的推薦要求定位于＞28kg/m2，也是國人肥胖癥的BMI診斷標準。

在2011版專家共識中，首次將BMI按照＞35kg/m2、介于30～35kg/m2、介于28～30kg/m2或者＜28kg/m24檔進行細分，即BMI＞35kg/m2，無論有無肥胖相關代謝性疾病，均推薦手術；BMI越低，則對代謝紊亂綜合征的要求越高；BMI介于25.0～27.9kg/m2的T2DM患者，限制為臨床研究，不應廣泛推廣。

由CSMBS發布的2014版指南首先強調了胰島功能儲備，評判方法遵循2010版專家指導意中的評判方法，即T2DM病程小于15年，且空腹血清C肽水平高于正常值下限的二分之一；對于手術適應證當中的BMI要求，基本基于國際糖尿病聯盟(International Diabetes Federation，IDF)于2011年所發布的立場聲明，在該立場聲明中，建議在西方國家將BMI的要求，在現有基礎上降低5kg/m2，而對于東亞地區人群，由于體型差異，建議將其更進一步降低2.5kg/m2。所以在CSMBS所制訂的2014版指南中確定，若BMI≥32.5kg/m2，無論有無肥胖相關疾病，均積極推薦手術；對于BMI介于27.5～32.5kg/m2之間的人群，如果患有T2DM，經改變生活方式和藥物治療難以控制血糖，且至少合并另外兩項代謝綜合征的臨床表現或者存在合并癥，則可考慮建議手術治療；對于BMI介于25.0～27.5kg/m2，盡管合并T2DM及其他肥胖相關疾病，均應慎重開展手術。在該指南中，對于代謝綜合征的定義也基于IDF定義，即高甘油三酯血癥、高密度脂蛋白減低、高血壓等臨床表現；肥胖相關合并癥的范圍也在指南中給出定義，包括糖代謝異常及胰島素抵抗、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、非酒精性脂肪性肝炎、內分泌功能異常、高尿酸血癥、男性性功能異常、多囊卵巢綜合征、變形性關節炎、腎功能異常等。顯然，這個指南的執行，將使符合手術適應證的人數進一步增多。

年齡

西方國家在手術適應證或者禁忌證中，對于年齡上限，多數沒有具體要求，而對于年齡下限，盡管看法不同，然而目前越來越多的中心開展青少年減重手術。除了中華醫學會糖尿病學分會聯合外科學分會于2011年發布的《手術治療糖尿病專家共識》中限定“年齡＜60歲或身體一般狀況較好，手術風險較低的T2DM患者”外，其他的幾版文件中，均將建議年齡設為16～65歲，2014年CSMBS版的指南也不例外。然而，在臨床實踐過程中，由于個人體質各異，確實存在生理年齡與生物年齡不統一的情況，這個建議在臨床實踐過程中，不是強制不變的，65歲以上人士，由于各項生理功能逐漸衰退，應根據術前各項檢查充分權衡手術利弊及風險/獲益比，并充分考慮患者意愿，再決定手術與否。16歲以下青少年患者要綜合考慮肥胖程度、身體發育情況、以及心理成熟度，結合對生活質量和健康的影響，審慎做出手術決定。目前，許多患者隨訪報道，手術對于肥胖癥及肥胖相關代謝紊亂性疾病的治療轉歸，年齡并不是一個顯著的影響因素。

手術禁忌證

在前幾版的基礎上，2014版指南對于手術禁忌證做了進一步細化，共列出了10條，明確將“對手術預期不符合實際、不愿承擔手術潛在并發癥風險、不能配合術后飲食及生活習慣的改變”清晰表述，作為手術禁忌證，反映了對于肥胖癥與糖尿病的治療，應作為終生治療的理念，并旨在避免臨床實踐過程中過度夸大手術效果以及忽視手術風險的誤區。此外，對于1型糖尿病，是否作為手術的禁忌證也有所表述，即“明確診斷為非肥胖型1型糖尿病”，以及“胰島β細胞功能已基本喪失，血清C肽水平低或糖負荷下C肽釋放曲線低平”為手術禁忌證。我們建議，在臨床實踐中，對于國人，在BMI＜32.5kg/m2時，如果診斷為1型糖尿病，或者胰島功能儲備低，應為禁忌；而當BMI＞32.5kg/m2時，則不論是否合并有糖尿病，也不論1型或者2型糖尿病，手術可以減肥為主要目的。新近在個別會議上，有報道減重手術或可保護胰島β細胞，甚至促進胰島β細胞再生，顯示1型糖尿病不應作為肥胖患者接受手術的禁忌證。

手術治療T2DM臨床結局評價

從2007版《中國肥胖病外科治療指南》起始，就將手術療效的評價定義為兩個方面，一是對于體重的減低作用；二是對于肥胖相關疾病的治療作用。2014版指南的一大進步，是進一步細化了對T2DM臨床治療結局的評判標準，分為長期緩解、完全緩解、部分緩解、明顯改善、無效共5種結局，每個結局均有明確的定義，這對臨床資料的收集整理和研究，將起到很大的促進作用。在新近的一些國際會議上，我們及其他一些學者提到對治療結局的評判，或可將“惡化”增加為手術治療T2DM的臨床結局之一，這樣或可便于發現并分析手術失效的根源。

手術方式的選擇

減重外科目前趨于標準化的手術方式有4種，包括腹腔鏡可調節式胃綁帶術(LAGB)、腹腔鏡胃袖狀切除術(LSG)、Y型胃旁路術(RYGB)以及膽胰分流并十二指腸轉位術(BPD-DS)。近兩年來，LAGB由于術后效果不確切，且人工綁帶相關并發癥多見，在2014版指南中明確表明不予以推薦，而將RYGB作為減重代謝外科首選術式。LSG不僅僅是單純限制胃容積的手術方式，同時可改變部分胃腸激素水平，并可保持胃腸道的原有連接關系，除了可作為重度肥胖患者第一階段減重手術選擇以外，越來越流行作為獨立手術治療肥胖癥及肥胖相關疾病，例如T2DM、女性多囊卵巢綜合征等。而BPD-DS盡管對肥胖和T2DM的治療效果在4種手術方式中最優，但由于手術難度大，對生理與營養狀況影響較大，在指南中建議謹慎采用。本指南建議手術方式選擇以標準手術為主，其他未被提及的手術方式，均應限于臨床研究范疇。

在指南中引述的一些臨床循證數據顯示RYGB在減輕體重和治療T2DM兩個方面，均稍優于LSG。然而，近兩年來，LSG的手術占比在全球范圍內快速上升，并于2014年超過了RYGB的數量。對醫生來講具有易操作性，對于患者來講，避免了重構胃腸道解剖連接關系所帶來的負面影響，因而均難以抵御LSG的“誘惑”。而且隨著對LSG手術操作方式的不斷認識，其對于肥胖和T2DM的治療結局，甚至對于低BMI患者T2DM的治療效果，越來越接近RYGB。國人胃腫瘤發生率高于西方人，RYGB術后，如發生殘胃腫瘤，胃鏡不易企及，且成年男性吸煙率頗高，增加邊緣性潰瘍的發生率，因而在選擇RYGB時，要充分考慮這兩個因素。

在手術操作細節方面，強烈推薦腹腔鏡微創方式，RYGB的小胃囊容積限定為50ml以內，建議15～30ml，胃空腸吻合口直徑＜1.5cm，食物腸袢與膽胰腸袢長度之和不＞200cm，根據具體情況，可稍作調整。對于LSG，建議術中使用32～36 Fr胃內支撐管，胃切除起點應距幽門2～6cm，完全切除胃底。

術前評估、準備與術后并發癥

在術前評估與準備過程中，強調多學科團隊參與，核心成員應該包括減重外科醫師、內分泌科醫師、精神心理醫師以及營養師，其他成員根據具體患者需要，涵蓋麻醉科、呼吸科、心內科等。術前準備方面，除了以清單方式詳細列出了術前必查、必評估和必告知的項目以外，還列出了可選項目，各單位可根據具體情況，除了必查項目外，靈活選擇可選項目。

在術后并發癥方面，2014版指南并未進行深入闡述，然而對于常見并發癥的預防和治療，均列出了要點和關鍵注意事項。例如，除了常見消化道并發癥，包括出血、漏、胃食管反流和潰瘍等，還推薦使用下肢持續壓迫裝置、使用抗凝劑和術后早期離床活動，積極預防深靜脈血栓形成肺栓塞；并推薦術后早期使用持續氣道正壓通氣，降低術后肺不張和肺炎的風險；應用熊去氧膽酸以預防體重過快下降造成的膽囊炎和膽石形成等。

圍術期和術后營養管理

2014版指南對于營養和飲食管理進行了量化要求，較為具體，并具有可操作性。術前24小時給予清流食；手術當日禁食；術后次日，即可酌情給予清流食，每15分鐘可給予1次；術后第2天至3周，每15分鐘進水1次，每小時給予含熱量的清流食1次；術后3周始給予半流質，逐漸過渡至軟質食物；術后3個月以后，逐漸添加固體食物，直至恢復正常進食。

建議每日攝入至少2000ml液體，每日蛋白量保證60～80g，術后補充多種維生素和微量元素，劑量為每日正常人推薦劑量的2倍，并需要額外補充適量的鐵、枸櫞酸鈣、維生素D及維生素B12。盡量減少碳水化合物與脂肪的攝入。如行BPD-DS手術，除了應進一步增加蛋白質攝入量以外，因為過多小腸被旁路，還需要額外補充脂溶性維生素。

術后隨訪

2014版指南對于術后隨訪計劃，也以表格形式做了規范化要求，原則上術后第一年要進行最少4次常規隨訪，每次隨訪均需記錄體重和生命體征，并進行營養與運動情況的調查和教育；術后3個月，進行較為細致的糖尿病治療結局評估；術后6個月除了糖尿病結局評估以外，還進行血液生化檢查和營養狀況的評估。術后1年以上，每年至少常規隨訪1次。積極鼓勵患者進行有氧運動，要求每周至少150分鐘，并明確了育齡婦女術后1年內應避免妊娠，在孕期密切監測微量元素，避免胎兒發育受影響。

結論與展望

值得注意的是，目前國內尚缺乏支持本指南的I類臨床證據，對于臨床實踐中大家所關心的眾多問題的回答，來自于國外文獻報道，并參照了國外的各類指南。盡管國人與西方人具有人種的不同，機體生理生化方面有所差異，然而本指南還是具有較強的指導和規范作用。隨著我國減重外科事業的不斷發展，臨床資料和知識的不斷積累，以及臨床隨機對照實驗(RCT)的開展，指南也將不斷修訂，不斷完善。

（選登自《臨床外科雜志》）

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.10.005