糖尿病視網膜病變的中醫防治

中華中醫藥學會

糖尿病視網膜病變的中醫防治

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【編者按】在糖尿病及其慢性并發癥的防治中，中醫藥往往有著不錯的效果，可以作為西醫治療的有力補充。尤其是在微血管并發癥的治療上，中醫藥有著廣闊的前景，2016年第6期我們介紹了中醫藥在糖尿病腎病防治中的應用，本期將介紹中醫藥在另兩大微血管并發癥——糖尿病視網膜病變和糖尿病周圍神經病變的防治中的臨床應用。

概述

糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病微血管并發癥之一，病程較長的糖尿病患者幾乎都會出現不同程度的視網膜血管病變，其最早出現的眼底改變包括微血管瘤和出血。血管的改變可以發展為毛細血管無灌注，導致出血數量增加、棉絮斑和視網膜內微血管異常（IRMA）等臨床特征。持續的無灌注最終可以導致視網膜血管的閉塞和病理性增殖，表現為視乳頭或視網膜其他部位的新生血管。在DR的病程中，血管通透性的增加導致了視網膜增厚（水腫）。視力下降通常由于黃斑水腫、黃斑毛細血管無灌注、玻璃體積血或牽拉性視網膜脫離引起。DR的發生發展與糖尿病的類型、病程、發病年齡及血糖控制情況等密切相關，高血壓、高血脂、腎病、肥胖、吸煙等可加重DR。我國糖尿病發病率近年來逐漸增高，DR致盲者也呈上升趨勢。糖尿病人群中30%～50%合并DR，其中1/4有明顯視力障礙，生存質量與健康水平嚴重下降，其致盲率為8%～12%。

DR分屬于“視瞻昏渺”、“云霧移睛”、“暴盲”及“血灌瞳神”等內障眼病范疇。

病因病機

發病因素

素體稟賦不足，陰虛體質；或飲食不節，脾胃受損；或勞傷過度，耗傷肝脾腎，陰虛燥熱，日久則氣陰兩虛或陰陽兩虛，夾瘀而致病。

病機及演變規律

DR為糖尿病日久，肝腎虧虛，目失濡養；陰虛致虛火上擾，灼傷目絡；日久耗氣傷陰，氣陰兩虛，瘀阻于目；陰損及陽，致陰陽兩虛，寒凝血瘀，目絡阻滯，痰瘀互結，最終均傷及于目。

病位、病性

本病病位在目，涉及五臟，以脾、肝、腎為主，涉及心、肺；病性為本虛標實，虛實夾雜，寒熱并見。本虛為氣陰兩虛、陰陽俱虛，標實為瘀血阻絡。

診斷

臨床表現

1.癥狀

早期眼部多無自覺癥狀，病久可有不同程度視力減退，眼前黑影飛舞，或視物變形，甚至失明。

2.體征

DR的眼底表現包括微動脈瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、靜脈串珠狀、IRMA、黃斑水腫、新生血管、視網膜前出血及玻璃體積血等。

3.并發癥

DR的并發癥有玻璃體積血、牽拉性視網膜脫離、虹膜新生血管及新生血管性青光眼等。

（1）牽拉性視網膜脫離

視網膜增殖膜及新生血管膜收縮，是引發牽拉性視網膜脫離的主要原因。

（2）虹膜新生血管及新生血管性青光眼

DR廣泛的視網膜缺血，誘生血管生長因子，刺激虹膜及房角產生新生血管。虹膜新生血管表現為虹膜表面出現的細小彎曲、不規則血管，多見于瞳孔緣，可向周邊發展；房角新生血管阻塞或牽拉小梁網，或出血，影響房水引流，導致眼壓升高，形成新生血管性青光眼。

眼科檢查

1.視力

裸眼視力（遠近視力）和矯正視力。

2.眼壓

3.裂隙燈顯微鏡檢查

4.眼底檢查

散瞳后進行眼底檢查。

5.輔助檢查

（1）彩色眼底照相

彩色眼底照相發現DR的重復性比臨床檢查要好，對于記錄DR的明顯進展和治療的反應方面是有其價值的。但發現黃斑水腫的視網膜增厚及細微的新生血管方面，臨床檢查更具有優越性。

（2）眼底熒光血管造影（FFA）

檢眼鏡下未見DR眼底表現的患者，FFA檢查可出現異常熒光，如微血管瘤樣強熒光、毛細血管擴張或滲漏、視網膜無血管灌注區、新生血管及黃斑囊樣水腫等。因此，FFA可提高DR的診斷率，有助于評估疾病的嚴重程度，并指導治療，評價臨床療效。

（3）相干光斷層掃描（OCT）

獲得玻璃體視網膜交界面、視網膜和視網膜間隙的高分辨圖像。客觀測量視網膜增厚，監測黃斑水腫。

（4）超聲檢查

對于屈光間質渾濁，如DR引起的白內障、玻璃體積血，超聲檢查很有價值。屈光間質渾濁的阻擋，可導致間接檢眼鏡檢查無法除外視網膜脫離，應當進行超聲檢查。

診斷標準

診斷要點：①糖尿病病史：糖尿病病程、既往血糖控制水平、用藥史等。②眼底檢查：可見微動脈瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、靜脈串珠狀、黃斑水腫、新生血管、視網膜前出血及玻璃體積血等。③眼底熒光血管造影：可幫助確診。

鑒別診斷

本病應與高血壓性視網膜病變、視網膜靜脈阻塞相鑒別。

1.急進性高血壓性視網膜病變

有高血壓病史，當血壓急劇升高，眼底可見視網膜動脈明顯變細，視網膜水腫、出血、棉絮斑，黃白色硬性滲出，在黃斑區呈環形排列。動、靜脈交叉壓迫現象明顯，還可見視乳頭水腫。

2.視網膜靜脈阻塞

有或無高血壓病史，多為單眼發病，眼底出血為淺層、火焰狀，沿視網膜靜脈分布，后極部多，周邊逐漸減少。靜脈高度擴張迂曲，呈臘腸狀。

治療

基礎治療

視網膜有新生血管者，或出血較多，以及有活動性玻璃體積血者，可適當運動，不可過用目力，減少眼球轉動。

辨證論治

本病以眼底出血、滲出、水腫、增殖為主要臨床表現。其主要病機為氣血陰陽失調，以氣陰兩虛、肝腎不足、陰陽兩虛為本，脈絡瘀阻、痰濁凝滯為標。以益氣養陰，滋養肝腎，陰陽雙補治其本；通絡明目，活血化瘀，化痰散結治其標。臨證要全身辨證與眼局部辨證相結合。首當辨全身虛實、寒熱，根據眼底出血時間，酌加化瘀通絡之品。早期出血以涼血化瘀為主，出血停止兩周后以活血化瘀為主，后期加用化痰軟堅散結之劑。微血管瘤、水腫、滲出等隨證加減。

1.氣陰兩虛，絡脈瘀阻證

癥狀：視物模糊，目睛干澀，或視物變形，或眼前黑花飄舞，視網膜病變多為1～4級，神疲乏力，氣短懶言，口干咽燥，自汗，便干或稀溏，舌胖嫩、紫暗或有瘀斑，脈沉細無力。

治法：益氣養陰，活血通絡。

方藥：生脈散（《內外傷辨惑論》）合杞菊地黃丸（《醫級》）加減。

黨參、麥冬、五味子、枸杞子、菊花、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮。

加減：眼底以微血管瘤為主加丹參、郁金、丹皮；出血明顯加生蒲黃、墨旱蓮、三七；伴有黃斑水腫酌加薏苡仁、車前子。

2.肝腎虧虛，目絡失養證

癥狀：視物模糊，目睛干澀，視網膜病變多為1～3級；頭暈耳鳴，腰膝酸軟，肢體麻木，大便干結，舌暗紅少苔，脈細澀。

治法：滋補肝腎，潤燥通絡。

方藥：六味地黃丸（《小兒藥證直訣》）加減。

熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓。

加減：出血久不吸收出現增殖加浙貝母、海藻、昆布。

3.陰陽兩虛，血瘀痰凝證

癥狀：視力模糊，目睛干澀或嚴重障礙，視網膜病變多為4～5級；神疲乏力，五心煩熱，失眠健忘，腰酸肢冷，手足涼麻，陽痿早泄，下肢浮腫，大便溏結交替；舌淡胖少津或有瘀點，或唇舌紫暗，脈沉細無力。

治法：滋陰補陽，化痰祛瘀。

方藥：偏陰虛者選左歸丸（《景岳全書》），偏陽虛者選右歸丸（《景岳全書》）加減。

左歸丸：熟地黃、鹿角膠、龜甲膠、山藥、枸杞子、山茱萸、川牛膝、菟絲子。

右歸丸：附子、肉桂、鹿角膠、熟地黃、山茱萸、枸杞子、山藥、菟絲子、杜仲、當歸、淫羊藿。

加減：出血久不吸收加三七、生蒲黃、花蕊石。

其他療法

1.中成藥

明目地黃丸，用于肝腎陰虛，目澀畏光，視物模糊等。石斛夜光丸，用于肝腎兩虧，陰虛火旺，內障目暗，視物昏花等。

2.針灸

對于DR 1～3級，出血較少者，可慎用針刺療法，取太陽、陽白、攢竹、足三里、三陰交、光明、肝俞、腎俞等穴，可分兩組輪流取用，每次取眼區穴1～2個，四肢及背部3～5個，平補平瀉。

3.電離子導入

采用電離子導入的方式，使中藥制劑直接到達眼部的病灶組織，從而促進視網膜出血、滲出和水腫的吸收。該法具有方法簡便、創傷小、作用直接等特點。

（選登自《中國中醫藥現代遠程教育》）

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.10.007