妊娠期糖尿病治療及分娩時機選擇的探討

孫巍

白城市醫院婦產科，吉林白城 137000

妊娠期糖尿病治療及分娩時機選擇的探討

孫巍

白城市醫院婦產科，吉林白城 137000

目的探討妊娠期糖尿病治療及分娩時機的選擇。方法隨機選擇該院2014—2015年82例住院分娩妊娠期糖尿病孕婦的臨床資料進行回顧性分析。結果血糖控制滿意組新生兒發病率28.3%，血糖控制不滿意組為62.1%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。胎齡＜37周及＞40周與胎齡在37～40周比較，新生兒發病率明顯長高，有顯著性差異。胎齡37～40周與38～40周新生兒發病率近似相同。孕39周羊水泡沫試驗仍有陰性者，25例促胎肺成熟后仍有4例肺不成熟。結論在妊娠期糖尿病患者中，嚴格的血糖控制是非常必要的。分娩時間以孕37～40周為宜。促胎肺成熟有一定效果，未經血糖控制者難以估計胎肺成熟情況，為了解胎肺成熟情況應在終止妊娠前須行羊水泡沫試驗。

妊娠期糖尿病；促胎肺成熟；分娩時機；血糖控制

妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠（即糖尿病合并妊娠）以及妊娠期糖尿病兩種情況，以后者最為多見。妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期間的一種嚴重疾病，是在此期間才出現或確診的糖尿病，如果沒有得到及早診治，可影響母嬰雙方健康。曾在宮內暴露于高血糖的新生兒，不僅出生體重過大的風險增加，還可繼續發展為兒童期、成年后肥胖，同時也面臨更高的糖尿病風險。在胰島素問世以前，具有較高的妊娠合并糖尿病比例和圍生兒死亡率水平。隨著不斷深入了解妊娠期糖尿病和胰島素廣泛應用于妊娠合并糖尿病者，降低了孕婦的心理壓力，情緒穩定，加之多數孕婦積極配合治療，獲得較好的治療效果。由于妊娠合并糖尿病者具有較為復雜的臨床過程，雖然加強產前監測，妊娠期血糖控制較為理想，圍生兒死亡率得到控制，但具有較高的的與此有關的圍生兒患病率，所以應重視妊娠期糖尿病的治療，并正確選擇分娩時機，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇該院2014—2015年82例住院分娩妊娠期糖尿病孕婦的臨床資料進行回顧性分析。在產科門診于妊娠24～28周行糖篩查，異常者行75 g糖耐量試驗，其中2項值或2項以上值達到或超過正常值診斷為妊娠期糖尿病。

1.2 診斷標準

妊娠期糖尿病診斷選用2010年國際妊娠合并糖尿病研究組織推薦的標準。即：妊娠期做口服75 g葡萄糖耐量試驗（OGTT），測定得到的空腹、1 h和2 h血糖值的一項達到或超過5.1、10.0和8.5 mmol/L時，即可確診為妊娠期糖尿病。妊娠前已經存在但在妊娠期確診和因為妊娠而出現的糖尿病是妊娠期糖尿病的2種基本類型，糖尿病合并妊娠是指妊娠前即確診為糖尿病或糖耐量減低，妊娠后持續存在或進行性加重。

1.3 對母兒影響

①母兒死亡率：糖尿病孕婦死亡率和圍生兒死亡率在應用胰島素前的水平分別在30%左右和50%以上。應用胰島素治療后，孕婦死亡率和圍生兒死亡率均得到大幅度降低，其中后者下降到下降到5%左右。②妊高征發生率：糖尿病孕婦出現代謝紊亂等變化，可顯著提高孕婦妊高征的發生率水平，約為正常孕婦的4倍左右，糾正代謝紊亂狀態可使其發生率得到降低。③羊水過多。糖尿病妊娠者同時伴有胎兒和胎盤過大，可增加羊水量，發生率較高，但羊水質量與正常孕婦差異不明顯。④合并感染。糖尿病孕婦易合并泌尿系感染和霉菌性陰道炎，應早發現早診斷早治療，做好二級預防工作。⑤巨大兒和先天性畸形的發生率較高。糖尿病妊娠者的發生率比正常孕婦高2～3倍左右，畸形以心血管畸形多見。要降低巨大兒和先天性畸形的發生率，應控制血糖在5.6 mmol/L以下。⑥新生兒窘迫綜合征、低血鈣、低血糖發生率較高，糖尿病妊娠者分娩新生兒早期死亡的最常見原因為新生兒窘迫綜合征。⑦新生兒高膽紅素血癥和紅細胞增多癥。約有20%糖尿病孕婦所生嬰兒可出現高膽紅素血癥，通常需要交換輸血。為降低高膽紅素血癥程度和新生兒黃疸發生率，應提倡早期喂養。

1.4 治療方法不管孕婦是孕前還是孕后罹患糖尿病，均可嚴重危害母胎健康。飲水、飲食量和尿量多為糖尿病孕婦的最主要癥狀，孕婦一旦確診，要及時到醫院就診，根據醫生的建議采取積極的治療措施，維持血糖在正常水平。

1.4.1 飲食治療飲食治療是妊娠期糖尿病孕婦的基礎治療措施。通過飲食治療，既要營養供給能滿足孕婦和胎兒的需要，又要可控制孕婦血糖在理想范圍，保證無饑餓感。①要控制飲食量。與非糖尿病孕婦比較，糖尿病孕婦食欲好進食量多，所以要合理控制飲食量。要控制熱量攝入水平，供給量應在30～35 kCal/（kg·d）。每日攝取米、面、薯類等主食應限制在250 g左右。含糖量高的食物可提高血糖水平，加重糖尿病癥狀，提高巨大兒發生率，不要攝入此類食物。②有充足的蛋白供給。糖尿病孕婦蛋白質的攝入量應等同于或略高于妊娠期相同的正常孕婦，要增加植物蛋白尤其是大豆類及其制品的攝入水平。③要適量供給脂肪。由于降低了糖尿病孕婦糖類攝入量，為保證熱能攝入量，應適量增加脂肪的攝入量。同時應根據實際情況攝入含多不飽和脂肪酸豐富的干果食物。④補充足量的維生素和礦物質。多食用綠葉蔬菜和水果以補充機體所需維生素，常食用牛奶、魚類、蝦皮、動物肝臟等礦物質豐富的食物。⑤適當限制攝入鈉鹽，飲食應做到清淡營養豐富。⑥多吃一點小米，因為小米含糖少，盡量不要吃大米飯。

1.4.2 胰島素治療經過1周飲食治療后，如果GDM孕婦空腹血糖在5.8 mmol/L以上或餐后2 h血糖在6.66mmol/L以上者，應給予皮下注射胰島素治療。在治療期間應嚴密監測血糖的變化規律，并根據血糖值的不同合理調整應用劑量，維持血糖在正常范圍內。必要時睡前應食用小吃，預防夜間低血糖反應的發生。

1.4.3 分娩時機和方式GDM孕婦具有較大的母兒并發癥發生機會，分娩滯后或提前均可影響母兒健康。所以，應提前入院待產，通過母兒監測以改善母體狀況和胎兒宮內生長環境，選擇適當的時機分娩。以往認為應采取剖宮產的方式終止孕35～36周的GDM孕婦妊娠，目前認為分娩時機應選在孕38～40周，這可達到降低母兒病率的目的。

1.4.4 產后處理血糖監測應持續至產后，繼續根據實際情況進行飲食治療，應用胰島素者用量應根據血糖監測值的不同降低至產前的1/2～1/3甚或完全不用。應提倡母乳喂養，適當增加糖類的攝入量。

2 結果

血糖控制滿意組新生兒發病率28.3%，血糖控制不滿意組為62.1%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。胎齡＜37周及＞40周與胎齡在37～40周比較，新生兒發病率明顯長高。有顯著性差異。胎齡37～40周與38～40周新生兒發病率近似相同。孕39周羊水泡沫試驗仍有陰性者，25例促胎肺成熟后仍有4例肺不成熟。

3 討論

妊娠合并糖尿病包括糖尿病合并妊娠，或妊娠后發現并確診糖尿病兩種情形。不管是糖尿病合并妊娠還是妊娠期糖尿病，均屬高危妊娠，可嚴重危害母兒健康。所以應重視GDM對母兒的影響和分娩時機的選擇問題。

3.1 GDM對母兒的影響

流產、早產、妊娠期高血壓綜合征、胎膜早破、羊水過多、合并酮癥酸中毒等以及胎兒發育異常、畸形、窘迫、巨大兒和新生兒呼吸窘迫綜合征、低血糖、高膽紅素血癥、圍生兒死亡等為GDM母嬰并發癥。有研究表明：羊水過少時，鏡下可見羊膜上皮層變薄，上皮細胞萎縮，微絨毛尖端腫脹，數目少，短粗，粗面內質網及高爾基復合體也減少，而GDM患者胎盤的超微結構也有與之基本一致的病理改變。GDM患者胎盤的這一病理改變可能是造成羊水過少的原因，GDM患者可能發生羊水過少，需進一步的研究來證實。當前胎膜早破的原因尚未完全明確，多數認為主要由于感染造成，GDM患者因更易發生生殖道和泌尿道感染，導致胎膜早破機率增加。

3.2 分娩時機的選擇

國內醫學界對于GDM孕婦何時分娩最佳尚未達成共識，目前的觀點是如果滿意控制GDM孕婦的血糖水平且未出現母兒合并癥者，應至臨近預產期方可終止妊娠，不必過早。但是，由于妊娠期糖尿病患者母兒并發癥的發生機會較大，應提前入院待產，通過母兒監測以改善母體狀況和胎兒宮內生長環境，選擇適當的時機分娩。最好在孕38～40周分娩，以降低母兒病率。

應盡量推遲終止妊娠合并糖尿病孕婦的妊娠時間。如果較好地控制血糖且孕晚期未見合并癥出現，胎兒宮內狀況良好，終止妊娠時機可延長至妊娠38～40周；如果沒有很好地控制血糖，出現相應妊娠并發癥，應及早抽取羊水，了解胎肺成熟情況，胎肺成熟后應立即終止妊娠。

在妊娠期糖尿病患者中，嚴格的血糖控制是非常必要的。分娩時間以孕38～40周為宜。促胎肺成熟有一定效果，未經血糖控制者難以估計胎肺成熟情況，為了解胎肺成熟情況應在終止妊娠前須行羊水泡沫試驗。

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1672-4062（2016）10（b）-0059-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.20.059

2016-07-24）

孫巍（1979.5-），女，吉林白城人，本科，主治醫師，研究方向：婦產科學。