老年食管癌患者合并糖尿病開(kāi)胸手術(shù)圍術(shù)期的處理分析

孫京濤，孫麗娜

1.河北省廊坊市人民醫(yī)院胸外科，河北廊坊 065000；2.河北省廊坊市疾病預(yù)防控制中心結(jié)防科，河北廊坊 065000

老年食管癌患者合并糖尿病開(kāi)胸手術(shù)圍術(shù)期的處理分析

孫京濤1，孫麗娜2

1.河北省廊坊市人民醫(yī)院胸外科，河北廊坊 065000；2.河北省廊坊市疾病預(yù)防控制中心結(jié)防科，河北廊坊 065000

目的研究老年食管癌患者合并糖尿病開(kāi)胸手術(shù)圍術(shù)期的處理措施。方法選擇2014年1月—2015年4月該院收治的50例老年食管癌合并糖尿病患者，在圍手術(shù)期實(shí)施術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后處理，觀察治療效果。結(jié)果50例患者的腫瘤均手術(shù)切除，切除率達(dá)100%，無(wú)一例發(fā)生死亡。術(shù)后出現(xiàn)1例胸內(nèi)吻合口瘺、2例切口感染、2例肺部感染、1例糖尿病酮癥酸中毒等并發(fā)癥，不良反應(yīng)發(fā)生率為12%。結(jié)論加強(qiáng)老年食管癌患者合并糖尿病開(kāi)胸手術(shù)圍術(shù)期處理，可以提高治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得應(yīng)用及推廣。

老年；食管癌；糖尿病；開(kāi)胸手術(shù)；圍術(shù)期

近年來(lái)，食管癌合并糖尿病老年患者的發(fā)病人數(shù)日益增多，外科手術(shù)是治療此類患者的主要方法［1］，但是由于食管癌并發(fā)糖尿病，這給外科手術(shù)及圍手術(shù)期處理造成比較大的麻煩。如何做好患者外科手術(shù)的圍手術(shù)期處理，提升手術(shù)成功率是一項(xiàng)重要課題［2］。該文重點(diǎn)是探討了老年食管癌患者合并糖尿病開(kāi)胸手術(shù)圍術(shù)期的處理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2015年4月該院收治的行擇期手術(shù)治療的50例老年食管癌合并糖尿病患者，年齡61～78歲，平均年齡為（67.2±3.6）歲；胸下段食管癌30例，胸中段食管癌20例；TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱa期8例，Ⅱb期29例，Ⅲ期4例，Ⅳ期5例；糖尿病史0.5～11年，平均（5.6±1.7）年；入院時(shí)空腹血糖值（FBS）7.7～9.0 mmol/L者12例，9.1～11.0 mmol/L者18例，11.1～15.0 mmol/L者10例，15.1～26.0 mmol/L者10例。入選的病例經(jīng)鋇餐、纖維管管鏡及病理組織檢查確診為食管鱗癌，不存在高血壓等其他并發(fā)癥。

1.2 方法

對(duì)50例患者從術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后加強(qiáng)圍手術(shù)期處理。1.2.1術(shù)前處理術(shù)前運(yùn)用常規(guī)胰島素餐前皮下注射對(duì)患者的血糖進(jìn)行控制，首先持續(xù)均勻注射胰島素，基礎(chǔ)量控制在12～20 U/24 h，對(duì)患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，4次/d，讓空腹血糖控制于6.6～9.0 mmol/L。對(duì)患者的術(shù)前晚上與術(shù)晨進(jìn)行清潔灌腸。在術(shù)前的30 min靜脈注射頭孢抗生素，并幫助患者糾正體內(nèi)水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂［3］。

1.2.2 術(shù)中處理患者術(shù)中采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，該研究中經(jīng)右側(cè)頸胸腹三切口頸部食管胃吻合的病例為5例，經(jīng)左頸胸二切口頸部吻合的病例為30例，經(jīng)左胸后外側(cè)切口主動(dòng)脈弓上吻合的病例為15例。所有病例均切除腫瘤。在術(shù)中沒(méi)有出現(xiàn)意外。在術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，一般是每30 min測(cè)定血糖1次［4］；根據(jù)所監(jiān)測(cè)到的術(shù)中血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素使用劑量，并預(yù)防低血糖的發(fā)生，血糖在術(shù)中一般維持在8～11 mmol/L為宜。

1.2.3 術(shù)后治療患者術(shù)后給予禁食，并在此期間給患者的輸糖量要控制在200 g之內(nèi)，使用的胰島素與糖的比值一般控制在1∶3，并讓患者的血糖水平處于9～10 mmol/L。進(jìn)食后，則對(duì)患者餐前進(jìn)行胰島素皮下注射，待患者拆線以后按照體內(nèi)實(shí)際的血糖與尿糖水平調(diào)整為使用口服降糖藥進(jìn)行治療。

2 結(jié)果

50例患者的腫瘤均手術(shù)切除，切除率達(dá)100%，無(wú)一例發(fā)生死亡。術(shù)后出現(xiàn)1例胸內(nèi)吻合口瘺、2例切口感染、2例肺部感染、1例糖尿病酮癥酸中毒等并發(fā)癥，不良反應(yīng)發(fā)生率為12%。

3 討論

食管癌合并糖尿病多發(fā)于老年人，而老年患者因?yàn)槟挲g增加、機(jī)體結(jié)構(gòu)等因素，導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥［5-8］。對(duì)食管癌合并糖尿病患者進(jìn)行外科開(kāi)胸手術(shù)治療，關(guān)鍵是控制好患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后血糖值。值得一提的是，糖尿病癥對(duì)于老年人而言，“三多一少”的典型癥狀不夠明顯，其老年患者的病情比較隱匿，在臨床上比較容易漏診。一般可以對(duì)患者實(shí)施FBS檢查、血糖指標(biāo)進(jìn)行診斷，以防止漏診［9-10］。

該研究主要從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理等方面對(duì)老年食管癌合并糖尿病患者做好圍手術(shù)期處理。第一，在術(shù)前合理控制糖尿病患者日常飲食，并對(duì)其進(jìn)行常規(guī)胰島素餐前皮下注射，關(guān)于血糖及尿糖應(yīng)該控制在什么水平，尚沒(méi)有統(tǒng)一的定論。根據(jù)我們的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，該文則采用將FBS控制于6.6～9.0 mmol/L范圍內(nèi)，這個(gè)范圍比較安全。在使用的時(shí)候，胰島素應(yīng)該結(jié)合“小劑量開(kāi)始，個(gè)體化調(diào)整”的原則進(jìn)行使用［11］。如果患者診斷出水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂則要幫助其進(jìn)行糾正；在術(shù)前的30 min要常規(guī)進(jìn)行靜滴或者靜推抗生素，進(jìn)而防止術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生；并在必要的時(shí)候可以給予營(yíng)養(yǎng)支持治療［12］，以提高此類患者的抵抗力。第二，在術(shù)中要持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的病情變化。外科手術(shù)往往會(huì)給患者帶來(lái)一定的創(chuàng)傷，并讓患者的機(jī)體處于一個(gè)應(yīng)激狀態(tài)之中，進(jìn)而會(huì)發(fā)生胰島素抵抗及高胰島素血癥。對(duì)于糖尿病患者在術(shù)中更容易發(fā)糖代謝紊亂。為此，應(yīng)該對(duì)此類患者加強(qiáng)術(shù)中血糖與尿糖的監(jiān)測(cè)。在術(shù)中加強(qiáng)了血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每30 min對(duì)患者的血糖進(jìn)行測(cè)定1次，并結(jié)合監(jiān)測(cè)到的血糖水平和尿糖水平對(duì)患者的胰島素使用劑量進(jìn)行調(diào)整；在必要的情況下對(duì)患者使用葡萄糖鹽水進(jìn)而預(yù)防低血糖的發(fā)生。該研究認(rèn)為術(shù)中血糖應(yīng)該維持于8～11 mmol/L，尿糖（±～+）為宜。第三，因?yàn)槔夏晔彻馨┎l(fā)糖尿病患者在術(shù)后比較容易出現(xiàn)并發(fā)癥。所以，患者術(shù)后還需要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，對(duì)其實(shí)施降糖治療。有報(bào)道稱，在術(shù)后經(jīng)靜脈注射胰島素比較安全，可是在多年的臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用胰島素泵持續(xù)皮下給藥能夠更好地控制患者的血糖處于平穩(wěn)狀態(tài)；但是進(jìn)食之后則改為服用降糖藥物。研究發(fā)現(xiàn)，老年糖尿病患者機(jī)體免疫功能比較低，中性粒細(xì)胞吞噬功能也較低，患者感染灶與創(chuàng)口肉芽組織不宜再生，導(dǎo)致創(chuàng)口愈合時(shí)間更長(zhǎng)，故容易發(fā)生并發(fā)癥。該研究結(jié)果表明，50例患者的腫瘤均手術(shù)切除，切除率達(dá)100%，無(wú)一例發(fā)生死亡。術(shù)后出現(xiàn)1例胸內(nèi)吻合口瘺、2例切口感染、2例肺部感染、1例糖尿病酮癥酸中毒等并發(fā)癥，不良反應(yīng)發(fā)生率為12%。

綜上，外科開(kāi)胸手術(shù)是治療老年食管癌合并糖尿病患者的主要方法，但是并發(fā)糖尿病不是此項(xiàng)手術(shù)的禁忌證。只要患者的病情不是很嚴(yán)重，不存在并發(fā)癥肺部疾病、腦血管病。只要認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，在術(shù)中與術(shù)后做到病情監(jiān)測(cè)，實(shí)施抗感染治療，則能夠降低術(shù)后并發(fā)癥，提高臨床治療效果。

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R735

A

1672-4062（2016）10（b）-0073-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.20.073

2016-07-25）

孫京濤（1980.4-），男，河北廊坊人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：胸外科。