老年食管癌患者合并糖尿病開胸手術圍術期的處理分析

孫京濤，孫麗娜

1.河北省廊坊市人民醫(yī)院胸外科，河北廊坊 065000；2.河北省廊坊市疾病預防控制中心結防科，河北廊坊 065000

老年食管癌患者合并糖尿病開胸手術圍術期的處理分析

孫京濤1，孫麗娜2

1.河北省廊坊市人民醫(yī)院胸外科，河北廊坊 065000；2.河北省廊坊市疾病預防控制中心結防科，河北廊坊 065000

目的研究老年食管癌患者合并糖尿病開胸手術圍術期的處理措施。方法選擇2014年1月—2015年4月該院收治的50例老年食管癌合并糖尿病患者，在圍手術期實施術前、術中及術后處理，觀察治療效果。結果50例患者的腫瘤均手術切除，切除率達100%，無一例發(fā)生死亡。術后出現1例胸內吻合口瘺、2例切口感染、2例肺部感染、1例糖尿病酮癥酸中毒等并發(fā)癥，不良反應發(fā)生率為12%。結論加強老年食管癌患者合并糖尿病開胸手術圍術期處理，可以提高治療效果，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得應用及推廣。

老年；食管癌；糖尿病；開胸手術；圍術期

近年來，食管癌合并糖尿病老年患者的發(fā)病人數日益增多，外科手術是治療此類患者的主要方法［1］，但是由于食管癌并發(fā)糖尿病，這給外科手術及圍手術期處理造成比較大的麻煩。如何做好患者外科手術的圍手術期處理，提升手術成功率是一項重要課題［2］。該文重點是探討了老年食管癌患者合并糖尿病開胸手術圍術期的處理措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2015年4月該院收治的行擇期手術治療的50例老年食管癌合并糖尿病患者，年齡61～78歲，平均年齡為（67.2±3.6）歲；胸下段食管癌30例，胸中段食管癌20例；TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱa期8例，Ⅱb期29例，Ⅲ期4例，Ⅳ期5例；糖尿病史0.5～11年，平均（5.6±1.7）年；入院時空腹血糖值（FBS）7.7～9.0 mmol/L者12例，9.1～11.0 mmol/L者18例，11.1～15.0 mmol/L者10例，15.1～26.0 mmol/L者10例。入選的病例經鋇餐、纖維管管鏡及病理組織檢查確診為食管鱗癌，不存在高血壓等其他并發(fā)癥。

1.2 方法

對50例患者從術前、術中及術后加強圍手術期處理。1.2.1術前處理術前運用常規(guī)胰島素餐前皮下注射對患者的血糖進行控制，首先持續(xù)均勻注射胰島素，基礎量控制在12～20 U/24 h，對患者進行血糖監(jiān)測，4次/d，讓空腹血糖控制于6.6～9.0 mmol/L。對患者的術前晚上與術晨進行清潔灌腸。在術前的30 min靜脈注射頭孢抗生素，并幫助患者糾正體內水、電解質與酸堿平衡紊亂［3］。

1.2.2 術中處理患者術中采用靜脈吸入復合麻醉，該研究中經右側頸胸腹三切口頸部食管胃吻合的病例為5例，經左頸胸二切口頸部吻合的病例為30例，經左胸后外側切口主動脈弓上吻合的病例為15例。所有病例均切除腫瘤。在術中沒有出現意外。在術中對患者進行血糖動態(tài)監(jiān)測，一般是每30 min測定血糖1次［4］；根據所監(jiān)測到的術中血糖變化，及時調整胰島素使用劑量，并預防低血糖的發(fā)生，血糖在術中一般維持在8～11 mmol/L為宜。

1.2.3 術后治療患者術后給予禁食，并在此期間給患者的輸糖量要控制在200 g之內，使用的胰島素與糖的比值一般控制在1∶3，并讓患者的血糖水平處于9～10 mmol/L。進食后，則對患者餐前進行胰島素皮下注射，待患者拆線以后按照體內實際的血糖與尿糖水平調整為使用口服降糖藥進行治療。

2 結果

50例患者的腫瘤均手術切除，切除率達100%，無一例發(fā)生死亡。術后出現1例胸內吻合口瘺、2例切口感染、2例肺部感染、1例糖尿病酮癥酸中毒等并發(fā)癥，不良反應發(fā)生率為12%。

3 討論

食管癌合并糖尿病多發(fā)于老年人，而老年患者因為年齡增加、機體結構等因素，導致機體免疫力低下，術后容易出現并發(fā)癥［5-8］。對食管癌合并糖尿病患者進行外科開胸手術治療，關鍵是控制好患者術前、術中及術后血糖值。值得一提的是，糖尿病癥對于老年人而言，“三多一少”的典型癥狀不夠明顯，其老年患者的病情比較隱匿，在臨床上比較容易漏診。一般可以對患者實施FBS檢查、血糖指標進行診斷，以防止漏診［9-10］。

該研究主要從術前、術中、術后處理等方面對老年食管癌合并糖尿病患者做好圍手術期處理。第一，在術前合理控制糖尿病患者日常飲食，并對其進行常規(guī)胰島素餐前皮下注射，關于血糖及尿糖應該控制在什么水平，尚沒有統(tǒng)一的定論。根據我們的臨床實踐經驗，該文則采用將FBS控制于6.6～9.0 mmol/L范圍內，這個范圍比較安全。在使用的時候，胰島素應該結合“小劑量開始，個體化調整”的原則進行使用［11］。如果患者診斷出水、電解質與酸堿平衡紊亂則要幫助其進行糾正；在術前的30 min要常規(guī)進行靜滴或者靜推抗生素，進而防止術后感染并發(fā)癥的發(fā)生；并在必要的時候可以給予營養(yǎng)支持治療［12］，以提高此類患者的抵抗力。第二，在術中要持續(xù)監(jiān)測患者的病情變化。外科手術往往會給患者帶來一定的創(chuàng)傷，并讓患者的機體處于一個應激狀態(tài)之中，進而會發(fā)生胰島素抵抗及高胰島素血癥。對于糖尿病患者在術中更容易發(fā)糖代謝紊亂。為此，應該對此類患者加強術中血糖與尿糖的監(jiān)測。在術中加強了血糖動態(tài)監(jiān)測，每30 min對患者的血糖進行測定1次，并結合監(jiān)測到的血糖水平和尿糖水平對患者的胰島素使用劑量進行調整；在必要的情況下對患者使用葡萄糖鹽水進而預防低血糖的發(fā)生。該研究認為術中血糖應該維持于8～11 mmol/L，尿糖（±～+）為宜。第三，因為老年食管癌并發(fā)糖尿病患者在術后比較容易出現并發(fā)癥。所以，患者術后還需要加強血糖監(jiān)測，對其實施降糖治療。有報道稱，在術后經靜脈注射胰島素比較安全，可是在多年的臨床實踐中，發(fā)現運用胰島素泵持續(xù)皮下給藥能夠更好地控制患者的血糖處于平穩(wěn)狀態(tài)；但是進食之后則改為服用降糖藥物。研究發(fā)現，老年糖尿病患者機體免疫功能比較低，中性粒細胞吞噬功能也較低，患者感染灶與創(chuàng)口肉芽組織不宜再生，導致創(chuàng)口愈合時間更長，故容易發(fā)生并發(fā)癥。該研究結果表明，50例患者的腫瘤均手術切除，切除率達100%，無一例發(fā)生死亡。術后出現1例胸內吻合口瘺、2例切口感染、2例肺部感染、1例糖尿病酮癥酸中毒等并發(fā)癥，不良反應發(fā)生率為12%。

綜上，外科開胸手術是治療老年食管癌合并糖尿病患者的主要方法，但是并發(fā)糖尿病不是此項手術的禁忌證。只要患者的病情不是很嚴重，不存在并發(fā)癥肺部疾病、腦血管病。只要認真做好術前準備，在術中與術后做到病情監(jiān)測，實施抗感染治療，則能夠降低術后并發(fā)癥，提高臨床治療效果。

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R735

A

1672-4062（2016）10（b）-0073-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.20.073

2016-07-25）

孫京濤（1980.4-），男，河北廊坊人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：胸外科。