腦卒中后抑郁癥的發(fā)病機(jī)制

陳志天，劉曉旭，嚴(yán)興科

腦卒中后抑郁癥的發(fā)病機(jī)制

陳志天，劉曉旭，嚴(yán)興科?

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

腦卒中后抑郁癥（post-stroke depression，PSD）是與腦卒中事件相關(guān)的，臨床表現(xiàn)抑郁心境的情感障礙性疾病。PSD是腦卒中患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)及生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)外認(rèn)為PSD發(fā)病機(jī)制主要與原發(fā)性?xún)?nèi)源性學(xué)說(shuō)和反應(yīng)機(jī)制學(xué)說(shuō)有關(guān)。本文將對(duì)腦卒中后抑郁癥（PSD）的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行論述。

腦卒中后抑郁癥；發(fā)病機(jī)制；綜述

0 引言

腦卒中后抑郁癥是在腦卒中發(fā)病基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種情感障礙性疾病，近年來(lái)隨著國(guó)內(nèi)外老年化的加重，腦卒中的發(fā)病率越來(lái)越高，其腦卒中后抑郁癥作為腦卒中后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，越來(lái)越影響到人們生活。本文將對(duì)其發(fā)病機(jī)制進(jìn)行論述。

1 PSD的發(fā)病率

腦卒中后抑郁癥(post-stroked depression, PSD)，是指腦血管疾病發(fā)生后2年內(nèi)出現(xiàn)的以情緒低落、活動(dòng)機(jī)能減退、思維功能遲緩為主要特征的一類(lèi)情感障礙性疾病，是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。嚴(yán)重病人可能會(huì)產(chǎn)生輕生的念頭，如不及時(shí)防范，部分病人可能導(dǎo)致自殺的后果。是與腦卒中事件相關(guān)的，臨床表現(xiàn)抑郁心境的情感障礙性疾病。

關(guān)于腦卒中后抑郁癥的發(fā)病幾率各家報(bào)道的結(jié)果都不太統(tǒng)一，其原因[1]是各家選定的時(shí)間點(diǎn)不同、試驗(yàn)的方法學(xué)不同、研究者選取的對(duì)象不同，且缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的診斷標(biāo)準(zhǔn)所導(dǎo)致的。美國(guó)每年腦卒中患者高達(dá)800多萬(wàn)人，其中PSD患者的人數(shù)在26～65%[2]。國(guó)內(nèi)石麗娜[3]等根據(jù)臨床研究表明PSD的發(fā)病率大約為34.5%，但既往有神經(jīng)衰弱、抑郁癥等病史的PSD患者，其發(fā)病率為65.5%。

2 PSD的發(fā)病機(jī)制

近年來(lái)關(guān)于PSD的發(fā)病機(jī)制的探討很多，眾多的學(xué)者從不同的角度闡釋了PSD的發(fā)病機(jī)制，但目前尚未有統(tǒng)一的觀點(diǎn)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PSD的發(fā)病是多種因素共同作用的結(jié)果，神經(jīng)生物系統(tǒng)的復(fù)雜導(dǎo)致其發(fā)病機(jī)制的錯(cuò)綜復(fù)雜，“原發(fā)性?xún)?nèi)源性學(xué)說(shuō)”和“反應(yīng)機(jī)制學(xué)說(shuō)”為目前大多數(shù)學(xué)者比較認(rèn)可的兩種關(guān)于PSD發(fā)病機(jī)制的學(xué)說(shuō)。

2.1 內(nèi)源性學(xué)說(shuō)

內(nèi)源性學(xué)說(shuō)主要從解剖及解剖生物學(xué)水平分析PSD的發(fā)病機(jī)制，包括損傷部位、神經(jīng)遞質(zhì)的影響、神經(jīng)元再生的減少、神經(jīng)免疫內(nèi)分泌調(diào)節(jié)等的影響[4]。

2.1.1 損傷部位的影響

大腦損傷的部位是導(dǎo)致腦卒中患者發(fā)生PSD的最主要的原因，并且李志彬[5]認(rèn)為左半球卒中比右半球卒中更容易發(fā)生PSD，鄧景元[6]等關(guān)于腦卒中部位與PSD關(guān)系的Meta分析結(jié)果顯示：大腦左半球的卒中后患者的PSD發(fā)病危險(xiǎn)性高出右半球者1.60倍。且目前PSD損傷部位的研究則趨向于大腦半球內(nèi)各個(gè)部位的損傷。與PSD發(fā)病有關(guān)的病灶有大腦的額葉、顳葉及基底節(jié)，并且病灶認(rèn)為其發(fā)病率與額葉距離的遠(yuǎn)近有關(guān)，發(fā)病部位離額葉越近其發(fā)生率越高。但也有部分學(xué)者認(rèn)為腦卒中后不同時(shí)期的病灶與PSD的關(guān)系不同，這一假說(shuō)還有待證實(shí)研究。

2.1.2 神經(jīng)遞質(zhì)與PSD發(fā)病的關(guān)系

去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）是人體內(nèi)重要的神經(jīng)遞質(zhì)，二者均與人體的精神活動(dòng)尤其是情感活動(dòng)密切相關(guān)，參與和維持人類(lèi)的情感生活，NE與5-HT的缺失將會(huì)導(dǎo)致抑郁癥的出現(xiàn)。HamaS[7]等認(rèn)為腦卒中后病灶導(dǎo)致去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)元及其傳導(dǎo)通路的破壞，從而使兩種遞質(zhì)水平降低而誘發(fā)抑郁癥。鄭惠良[8]等采用了高效液相色譜電化學(xué)法對(duì)腦脊液、血漿中的去甲腎上腺素和5-羥色胺含量進(jìn)行測(cè)定，結(jié)果顯示PSD患者腦脊液及血漿中去甲腎上腺素和5-羥色胺的含量明顯低于正常人。

2.1.3 腦神經(jīng)元再生的減少與PSD發(fā)病的關(guān)系

成年人大腦的神經(jīng)元再生是一種活性依賴(lài)現(xiàn)象。人類(lèi)神經(jīng)元的再生發(fā)生于海馬齒狀回（DG）和腦室下區(qū)（SVZ）。海馬區(qū)被認(rèn)為是與抑郁癥關(guān)系最密切的腦區(qū)之一，其功能能調(diào)控情緒和認(rèn)知記憶。長(zhǎng)期的抑郁會(huì)引起以海馬區(qū)為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的萎縮，且縮小的程度與抑郁持續(xù)的時(shí)間呈正相關(guān)，而神經(jīng)元的再生在預(yù)防抑郁癥的發(fā)生及促進(jìn)抑郁癥的恢復(fù)起著重要的作用[9]。

腦卒中一方面容易引發(fā)抑郁，另一方面也會(huì)刺激神經(jīng)元再生。而神經(jīng)元再生有助于改善抑郁狀態(tài)和腦卒中后的機(jī)體功能恢復(fù)，抑郁狀態(tài)導(dǎo)致神經(jīng)元再生減少，神經(jīng)元再生減少同樣會(huì)引起抑郁，二者互為因果[10]。缺血性腦卒中大鼠的抑郁行為伴隨著由缺血誘發(fā)的海馬神經(jīng)元再生的減少，而這種情況能夠用西酞普蘭所逆轉(zhuǎn)，進(jìn)一步說(shuō)明了5-HT神經(jīng)遞質(zhì)在其中的參與作用。

2.1.4 神經(jīng)免疫內(nèi)分泌調(diào)節(jié)與PSD發(fā)病的影響

“細(xì)胞因子假說(shuō)”是PSD的一個(gè)重要的生物學(xué)理論[11]。其認(rèn)為抑郁癥是一種心理神經(jīng)免疫性疾病。研究表明,神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)之間相互聯(lián)系相互作用,共同調(diào)節(jié)并維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。Maier等[12]認(rèn)為大腦和免疫系統(tǒng)組成了一個(gè)雙向的聯(lián)系網(wǎng)，而免疫系統(tǒng)是大腦的一種“彌散感覺(jué)器官”，免疫細(xì)胞的激活可引發(fā)一系列的生理、情感和認(rèn)知的改變。Connor[13]等提出，在抑郁癥病例中，其行為的缺陷、中樞單胺遞質(zhì)的異常和丘腦-垂體-腎上腺軸激活均可能繼發(fā)于免疫功能改變，細(xì)胞因子作為其中重要的神經(jīng)調(diào)質(zhì)，可能在抑郁癥的發(fā)病過(guò)程中起到一定的作用。腦卒中后抑郁癥的患者存在著下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸、下丘腦-垂體-甲狀腺（HPT）軸、下丘腦-垂體-性腺（HPG）軸的異常。腦卒中可引起HPA軸的激活，導(dǎo)致血漿皮質(zhì)醇水平的增高，影響情緒的調(diào)節(jié)，造成PSD的發(fā)生。李東芳[14]等的研究表明腦卒中急性期抑郁患者出現(xiàn)血清低游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、高游離甲狀腺素（FT4）和相對(duì)低水平的促甲狀腺素（TSH），說(shuō)明HPA與PSD的發(fā)病相關(guān)。熊光潤(rùn)[15]等發(fā)現(xiàn)老年期女性 PSD 患者的血清卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）水平在病程 1 周、2 周、4 周逐漸上升，并與正常對(duì)照組在不同時(shí)間點(diǎn)比較有極顯著性差異，說(shuō)明 HPG 軸與 PSD 的相關(guān)性。

2.1.5 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子與PSD發(fā)病的影響

神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子是神經(jīng)元生長(zhǎng)與存活所必須的蛋白質(zhì)分子。腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）作為一種腦內(nèi)合成的蛋白質(zhì)，它能促進(jìn)學(xué)習(xí)記憶功能，參與神經(jīng)元的生長(zhǎng)、分化、存活、可塑性和損傷后的修復(fù)。抗抑郁藥和情緒穩(wěn)定劑都能增加大腦BDNF水平[16]。夏薇[17]等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)外源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子對(duì) 5-HT 類(lèi)神經(jīng)元、GABA 能神經(jīng)元、多巴胺神經(jīng)元都有促進(jìn)和再生作用，BDNF 本身在抑郁動(dòng)物模型中有抗抑郁作用，BDNF 對(duì)抗應(yīng)激誘發(fā)的神經(jīng)元損害，并可能影響海馬的神經(jīng)元再生，而海馬被認(rèn)為參與情緒障礙的發(fā)病機(jī)制。

目前，臨床上有關(guān)BDNF在PSD發(fā)病機(jī)制的作用研究還比較少。臨床上，PSD 患者血清 BDNF濃度在腦卒中發(fā)生3～6個(gè)月后下降[18]。目前亟待解決的問(wèn)題是，抗抑郁治療能否增加缺血性病變和周?chē)腂DNF水平，在大腦某一特定區(qū)域的BDNF 表達(dá)是否與PSD的發(fā)病密切相關(guān)。

2.2 反應(yīng)機(jī)制學(xué)說(shuō)

有些學(xué)者認(rèn)為腦卒中后家庭、社會(huì)等多種因素導(dǎo)致病后生理、心理平衡失調(diào),從而產(chǎn)生反應(yīng)性抑郁。且腦卒中后所遺留的不同程度的軀體功能障礙，帶來(lái)的不同程度的工作生活功能的喪失，會(huì)更加促進(jìn)PSD的發(fā)生。腦卒中后抑郁的發(fā)生率最高時(shí)并非在腦卒中的急性期，也支持了此觀點(diǎn)。并且有學(xué)者在對(duì)抗抑郁劑的研究中也發(fā)現(xiàn)，抗抑郁的療效與患者的年齡和配偶狀況有明顯的關(guān)系，也說(shuō)明了腦卒中后抑郁癥的發(fā)生率并非與神經(jīng)遞質(zhì)完全相關(guān)。

Robinson等[19]認(rèn)為早期的抑郁可能是神經(jīng)心理因素異常而導(dǎo)致的，而較晚出現(xiàn)的卒中后抑郁可能更傾向于反應(yīng)性的。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這種解釋過(guò)于簡(jiǎn)單［20］，而更認(rèn)為其抑郁的發(fā)生與心身疾病的生物-心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式相一致，是多因素介導(dǎo)的生物學(xué)和社會(huì)心理學(xué)等多種因素共同參與的發(fā)病。

3 小結(jié)

腦卒中后抑郁癥是腦卒中后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量及心理健康。近年來(lái)，原發(fā)性?xún)?nèi)源性學(xué)說(shuō)與反應(yīng)機(jī)制學(xué)說(shuō)成為PSD發(fā)病機(jī)制的主流學(xué)說(shuō)，但隨著對(duì)腦卒中后抑郁癥的研究越來(lái)越多，越來(lái)越深入，也證實(shí)了腦卒中后抑郁癥發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，不能從單一的方面去闡釋腦卒中后抑郁癥的發(fā)病機(jī)制，所以在今后的研究中，應(yīng)該從不同的角度和方面，全面的、充分的認(rèn)識(shí)腦卒中后抑郁癥，并同時(shí)從多個(gè)角度對(duì)腦卒中后抑郁癥的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行研究，以求尋找到協(xié)同作用機(jī)制，這也是以后研究所面臨的嶄新的方向。

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The Pathogenesis of Post-Stroke Depression

CHEN Zhi-tian, LIU Xiao-xu， YAN Xing-ke
(Institute of acupuncture and massage, Gansu University of Chinese Medicine, Lanzhou 730000)

Post-stroke depression(PSD) is associated with incident stroke and clinical manifestations of depressive mood emotion disorder. PSD is one of the most common complication of stroke patients, the patients with serious influence daily life of the activity and quality of life. Think that the pathogenesis of PSD at home and abroad mainly related to the primary endogenous theory and the reaction mechanism theory. This article will be to the pathogenesis of cerebral PSD is discussed.

Post-stroke depression；Pathogenesis；Review

陳志天，第一作者，男，25歲，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，研究生，研究方向：康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)。嚴(yán)興科，通訊作者，男，41歲，博導(dǎo)，主要從事針灸康復(fù)研究。