標準化病人在肝膽外科留學生臨床教學中的應用

張向化　張瀟海　嚴以群

?

標準化病人在肝膽外科留學生臨床教學中的應用

張向化張瀟海嚴以群

【摘要】隨著國際間醫學交流的日益增多，留學生教育已成為我國醫學教育的重要組成部分。臨床實踐作為連接醫學理論學習與臨床執業的重要橋梁，是培養醫學人才的關鍵環節。由于留學生在語言、文化背景等方面存在諸多差異，傳統的教學模式已不再適合當前留學生的臨床教學。將標準化教學模式引入留學生臨床實踐教學中，有望走出留學生臨床教學中面臨的困境。

【關鍵詞】留學生；標準化病人；肝膽外科；臨床教學

作者單位：200438上海，第二軍醫大學東方肝膽外科醫院

在國際間醫學交流日益增多的今天，留學生教育已然成為醫學教育的重要組成部分。在部隊院校中，對外培訓教育同樣發展迅速。東方肝膽外科醫院作為第二軍醫大學的臨床教學醫院，多次承擔國外軍隊留學生肝膽外科學的教學任務。本文通過總結相關臨床教學經驗，以期為開展留學生肝膽外科臨床教學工作，提高留學生的教學質量提供參考。

1　留學生醫學實踐中存在的問題

1.1語言障礙

軍隊院校與地方留學生教育在招生政策方面存在著一些不同之處。其中重要的一點是軍隊院校留學生招生政策與地方院校相比要相對寬松［1］，對外語能力并未做出特殊要求。外軍留學生入學前對漢語水平并無嚴格的要求，多數學生漢語均為零基礎，僅在理論學習時開始接受簡單的漢語學習，由于漢語表達本身復雜，多數留學生學習漢語的積極性不高，漢語交流水平有限。以至于后期臨床實踐中，學生在采集病史、體格檢查等方面存在語言障礙，難與患者進行充分的交流。多數情況下，學生在醫療實踐中需要教員充當翻譯，不僅打擊了他們學習的積極性，也嚴重影響了臨床教學效果。

1.2患者及家屬的自我保護意識不斷提高

目前我國醫患關系緊張。一方面，患者對醫生缺乏信任，對臨床教學活動不理解，拒絕配合臨床教學工作。部分患者對由留學生參與的臨床實踐更是強烈排斥，而且我科收治的患者多數是由當地醫院轉至我院，疾病的診斷已經基本明確，不愿反復接受問診和查體。另一方面，由臨床教學活動引起的醫療糾紛時有報道。帶教老師對臨床實踐活動亦非常慎重，減少了學生與患者的直接接觸。以上種種困難嚴重影響了留學生臨床實踐活動，不利于培養學生溝通、分析問題的能力。傳統的教學模式無法克服上述留學生臨床實踐中存在的困難，而標準化病人（Standard Patient，SP）的引入可以滿足留學生的臨床教學需求，提高教學質量。

2　標準化病人在留學生臨床教學中的應用

2.1標準化病人的發展及應用

標準化病人，又稱為模擬病人（Simulated Patients），1963年由美國南加州大學的一位醫生提出，指經過培訓后，能恒定、逼真地模擬臨床患者情況，在臨床能力測試中擔任患者、教師和評估者等多重角色的正常人或患者［2］。此后，這一新興的教學媒介又被命名為“計劃病人”（Programmed Patient）、“病人演員”（Patient Actor）、“專業病人”（Professional Patient）等不同稱呼。最終，由加拿大醫生諾曼提出的“標準化病人”（Standardized Patient，SP）這一稱呼被廣泛接受和認可，并沿用至今。目前，SP廣泛應用于北美醫學院校臨床教學、課程考試和技能培訓中。美國執業醫師考試于2004年引入標準化病人，在臨床技能考試部分均采用SP對考生的臨床技能進行現場考核，考生必須在語言交流能力、病史采集及技能操作能力三個方面均合格，才能通過考試［3］。上個世紀90年代SP被引入我國。1993年，在美國紐約中華基金會資助下，九江醫學專科學校、華西醫科大學、浙江醫科大學三校聯合培養了我國第一批標準化病人［4］。近年來，國內越來越多的醫學院校開始招募、培訓自己的SP隊伍，用于臨床教學實踐和臨床技能考試中。

2.2標準化病人在本科室的應用

我科使用SP進行留學生臨床實踐教學已有多年，積累了豐富的經驗。其實施過程主要包括以下幾個部分。

2.2.1SP的招募 考慮到標準化病人必需具備熟練的英語交流能力和大量的專業詞匯，我科招募的對象主要為本科室在讀的研究生。研究生有較高的英語水平，扎實的醫學專業知識，良好的學習能力和模仿能力，是SP的理想候選人。而且通過雙語培訓和與留學生的互動，還能提高自身的英語水平，鞏固理論知識。在我們進行招募SP工作時，研究生也表現出極大的熱情。

2.2.2SP的培訓工作 我們以本科室所收治的，具有典型臨床表現的患者病例資料為基礎，結合吳孟超院士主編的《肝臟外科學》第2版，編寫培訓腳本。腳本主要包括：描述患者一般狀況、敘述現病史、提及既往病史、體格檢查應有的反應、與疾病相符的輔助檢查結果、與留學生交流的注意事項和針對模擬病種的化妝及道具。

2.2.3SP模擬的要點 患者的表情和體位、對檢查者應有的反應、針對病種模擬陽性體征、真實患者的相關疑問等［5］。SP應牢記腳本內容，遵循“忠于劇本、有問才答、適度回饋”的原則［6］，避免使用判斷性語句。最后在教學過程中，學生向SP主動詢問病史，進行體格檢查，并分析各項檢查結果，SP可向學生提問，如是否需要進一步的檢查，疾病的診斷、鑒別診斷及治療原則等，在實踐中鞏固理論知識。SP不僅要就學生對患者的態度、溝通方式等給予及時反饋，還可根據自己親身感知向學生反饋其查體手法、部位等是否到位。

2.2.4SP的場景模擬 SP可模擬患者焦慮、恐懼、敵對不配合等場景，培訓學生處理特殊情況的能力。以原發性肝細胞癌的臨床教學實踐為例，（1）教員提前二周查閱原發性肝細胞癌最新的綜述，將綜述發放給本科室研究生，要求其熟讀綜述內容，此舉既可以使SP掌握此次教學的相關理論知識，而且可以學習使用相關的專業詞匯。（2）教員結合課本及自己的臨床經驗撰寫腳本。主訴方面，在我國，肝癌多發病隱匿，患者多無明顯不適主訴，部分患者為體檢時發現肝臟占位性病變，部分患者因出現右上腹隱痛不適，或者觸及右上腹皮下腫塊時而至醫院確診疾病。根據常見主訴，要求SP每人掌握負責一種主訴。（3）根據主訴，完善中文現病史，包括主要癥狀，如腹痛、腹部不適等；伴隨癥狀，如有無黃疸、發熱、腹瀉、腹脹和飲食、睡眠及二便等一般情況，編寫相關診療經過，著重準備相關檢驗資料和影像學資料，并設計相關問題，SP患者可以在實踐中向醫生提問，了解實驗室檢查意義和講解影像學資料。（4）既往史方面，我國肝癌患者多伴有乙肝病毒感染，注意寫入腳本。家族史主要編寫直系親屬中有無乙肝病毒攜帶者和肝癌病史患者，最大限度還原肝細胞癌患者的現病史及家族史。（5）體格檢查主要是腹部查體，重點告知SP陽性體征的反應，如右上腹壓痛、右上腹叩痛需作痛苦表情。SP根據中文腳本，自己翻譯成英文，在臨床實踐前一周，進行一次準備討論會，針對腳本內容和英文問答做相關改進。SP針對肝細胞癌的病因、目前的治療進展，個體化治療措施向醫生提問，并且對醫生問診及查體的態度和手法做出反饋，在實踐中鞏固理論知識和愛傷觀念。對SP參與的臨床實踐課程，留學生多愿意充分準備相關理論知識和臨床操作技能，以確保自己作為一名合格醫生為“患者”進行診療，提高了學習的積極性。

3　標準化病人在留學生臨床實踐中的問題和展望

標準化病人教學模式在留學生臨床實踐中發揮了重要作用，受到留學生的廣泛歡迎，同時扮演標準化病人的研究生表示，通過實踐，進一步提升了理論知識和專業英語的水平。即使作為一種互惠互利的模式，仍有其不足。例如，標準化病人只能模擬患者的主觀部分，部分客觀的陽性體征無法模擬，如移動性濁音陽性的患者。另外，標準化病人模擬的都是典型病例，缺乏個體性、多樣性；問題都是按照腳本提供的標準答案，無法模擬患者的心理變化。盡管如此，標準化病人作為一種新型的醫學教學及考核方法，還是可以有效的完成留學生臨床教學工作。

參考文獻

［1］嚴新文，謝長勇，仲向平.軍醫大學外訓工作的總結與思考［J］.醫學教育探索，2007，6（6）：528-529.

［2］P Walace.Following the threads of an innovation：the history of standardized patients in medical education［J］.Canadian Metallurgical Quarterly，1997，13（2）：5-28.

［3］Diuon GF，Boulet JR，Hawkins RE，et a1.Simulations the United States Medical Licensing Examination（USMLE）［J］.Qual Safe Health Care，2004，13（1）：41-45.

［4］萬學紅，歐陽欽，劉文秀，等.應用標準化病人改革診斷學問診查體教學與評估初探［J］.醫學教育，1993，10（12）：23-26.

［5］余詠潮，王志農.標準化病人在胸心外科教學中的應用研究［J］.中國高等醫學教育，2010（2）：97-98.

［6］沈婷，鄒揚，繆青，等.標準化病人（SP）的培訓［J］.中國高等醫學教育，2006（9）：87-90.

Application of Standardized Patients in Hepatobiliary Teaching for International Medical Students

ZHANG Xianghua ZHANG Xiaohai YAN Yiqun，Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital of Second Military Medical University，Shanghai 200438，China

［Abstract］With the development of international medical communication，international student education has become an important part of medical education in our country.Clinical practice，as the bridge of medical theory and clinical work，plays a key part in medical education.However，traditional teaching methods could not provide students with guidance in clinical practice because of language and culture barrier.International medical students may benefit from standardized patients in clinical medical practice.

［Key words］International medical student，Standardized patients，Department of hepatobiliary surgery，Clinical teaching

【中圖分類號】G64

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）08-0022-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.08.015