PBL教學法對肝膽外科實習護生臨床思維能力培養的評價

趙素凡+黃麗萍++許虹波

[摘要] 目的 評價 PBL 教學法在肝膽外科臨床帶教中對學生臨床思維能力培養的作用。 方法 選取在我科室2013年6月～2014年4月實習的護生為對照組，2014年6月～2015年4月實習的護生為實驗組。對照組采用傳統教學法教學，實驗組采用 PBL 教學，各50例。分別比較兩組護生的出科考成績、采用中文版批判性思維能力測量表（CTDI-CV）對兩組護生的批判性思維能力進行評價、比較帶教老師對兩組護生綜合能力滿意度。 結果 實驗組護生在出科考成績、批判性思維能力明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義[分別為（87.68±6.67）vs （82.78±5.42），（296.50±30.70） vs （277.24±30.75），P<0.05]；帶教老師對護生綜合能力評價滿意度也明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義[分別為（51.80±7.91） vs （44.60±6.89），P<0.05]。 結論 肝膽外科護生實習采用PBL教學法有助于提高學生的臨床思維能力，可以有效提高學習效果。

[關鍵詞] 肝膽外科；PBL 教學法；傳統教學法；臨床思維能力；教學效果

[中圖分類號] R-4；G642 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）27-0134-04

PBL教學在醫學教學中是以病例案例為導向的教學方法（problem-based learning，PBL），是以學生為中心的教學方式。PBL 強調以學生的主動學習為主，而不是傳統教學中的以教師講授為主；護生實習中的PBL教學將實習者與病人案例結合起來，使護生投入到病歷問題情景中，以小組的形式合作和探究來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。其目的在于培養學生自主學習和解決實際問題的能力，建構醫患關系人文關懷，提高教學滿意度和教學效果[1-2]，提高實習生的臨床思維能力。

醫學教學的目的是將學生培養成能獨立從事臨床工作的合格醫生。因此，學生的臨床思維和技能培養是醫學高等教育的重點[3]。在各醫院都在進行護理帶教方面的教學改革的大環境下，PBL教學法在臨床帶教中不斷完善發展的情況下，本科室作為我院的優質護理服務示范病房，對護理實習生帶教方面重視，帶教的模式和方法得到院領導的認可，同時對帶教模式和方法也在不斷的探討，以利于更好的培養護理專業人員。本文對PBL教學法和傳統帶教在護生實習中對提高學生的臨床思維能力進行比較，為我院肝膽外科的護理帶教在今后的選擇帶教方式提供數據支持。本文選取2013年6月～2015年4月于我院實習的100例護理專業學生為研究對象進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

我科室為優質病房，接收的實習生有來自省內外醫學高校的護理本科和專科生，大部分高校每年6月份安排護理專業進醫院實習，第二年4月返校，期間輪流在不同科室實習，進點實習學生均為完成專業課程，為確保數據的可比性，本文選取對象為溫州醫科大學護理本科專業實習生。選取2013年6月～2015年4月共計100名實習生，在本科室實習時間為1個月，均為女生；將2013年6月～2014年4月期間護生列為對照組，年齡19～21歲，平均（20.5±0.9）歲；2014年6月～2015年4月期間列為實驗組，年齡19～21歲，平均（20.4±0.7）歲，各50例，兩組護生在性別、年齡、學歷等基本資料方面統計比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統的帶教模式進行教學，護士長根據我科室的特點和實習要求制定教學，制定實習計劃，完成相應的實習任務。第一階段熟悉科室：由總帶教老師給實習生介紹各個帶教老師的特點，介紹科室特色，科室常見的病種、科室成員（科室主任、醫生）、科室環境、物品放置、介紹科室排班，強調安全護理教育、常用器械操作以及常見藥物介紹（包括作用、注意事項、不良反應）[4]。第二階段為帶教老師帶領實習生演示操作階段，護生通過帶教老師對病人各項護理操作觀看和指導，學會熟悉流程和操作要點，能夠完成日常各項操作。第三階段為獨立操作期，帶教老師對護生在實際護理過程中出現的錯誤進行糾正指導，并且護生能獨立完成各項護理，同時要求對實習期間進行回顧和總結[5]。實習結束進行統一考核。

1.2.2 實驗組 采用PBL教學護理帶教，由科室護士長帶領帶教老師組建PBL實習小組，建立帶教老師和實習生相互了解和合作，促進小組互相合作和信任，每組實習中挑選出一名小組長，由帶教老師組織PBL帶教活動。PBL帶教實習方案由科室護士長負責定制和監督，帶教老師落實護生PBL的實習實踐。第一階段和對照組一樣。第二階段起采用PBL教學方式，護士長和總帶教老師整理本科室常見的病種護理案例，并編寫大綱，以本科室常見病種為例：膽囊結石、甲狀腺疾病、膽道結石等。在PBL教學中由小組長記錄同學們在實習過程中發現的問題、需要解決的問題以及想法，最后由帶教老師和小組確定問題要點[6-7]。如以護理膽道結石為例，膽道結石的圍手術期護理，腹部特征的觀察，術后并發癥的觀察和護理，術后引流管的護理與癌癥患者進行交流的注意事項及如何對其進行心理護理等以及出院的相關宣教問題。在為患者提供護理服務的過程中，與患者接觸、與患者交流，深入了解患者的病史，關系患者的內心情緒，圍繞小組討論形式進行查詢相關資料，分析、思考、解決問題；并結合病例與患者實際的病況結合起來討論，達到理論與實踐相結合的目的，提高護生的臨床思維能力[8]。實習結束時進行統一考核。

1.3 效果評價

1.3.1 肝膽外科護理實習理論知識掌握程度 由本科室自行設計考核試卷，在入科和出科考分別對護生進行統一考核，包括肝對膽外科護理的理論知識、基礎護理知識、專業知識、技能操作、案例分析等。總分100分，分數越高，代表護生掌握知識程度越好。

1.3.2 護生臨床思維能力的評分 采用彭美慈等[9]修訂的判斷性思維能力（中文版）測量表（CTDI-CV）對護生在入科和出科分別進行一次測評，采用Likert 6級計分[10]，每條目最低1分，最高10分，總分70～420分，CTDI-CV測量表包含尋找真相、開放思想、分析能力、系統化能力、批判思維的自信心、求知欲、認知成熟度共7維度70條目。Likert 6級計分<210分時，批判性思維能力為負性；CTDI-CV測量表條目總分211～279分時，批判性思維能力為評判性思維傾向性不明；CTDI-CV測量表條目總分280～349分時，批判性思維能力具有正性評判性思維；CTDI-CV測量表條目總分≥350分時，批判性思維能力具有強的評判性思維；CTDI-CV測量表各維度得分≤30分時，批判性思維能力具有負性特質；CTDI-CV測量表各維度得分31～39分，批判性思維能力批判性思維傾向性不明；CTDI-CV測量表各維度得分40～49分，批判性思維能力具有正性特質表現；CTDI-CV測量表各維度得分≥50分，批判性思維能力具有有強的特質表現[11]。

1.3.3 帶教老師對護生綜合能力滿意度評價 護生出科時要求帶教老師對護生綜合能力進行評價，評價內容包括護生自學能力、理論知識扎實度、善于提出問題、分析問題能力、動手能力、護理技術操作熟練、師生間互動交流、探索解決問題的能力、同學之間的協調能力、分享內容建設性、擬定學習目標的能力[12]。共11條目，每條目采用Linker 5計分法[13]，每條目最低1分，最高5分，總分10～55分，總分越高，代表帶教老師對護生綜合能力越滿意[14]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計學分析軟件進行數據統計分析，描述性分析以頻數表、百分率或構成比描述；計量資料以均數±標準差（x±s）表示；組間比較，定性資料采用χ2檢驗，計量資料符合正態分布采用t檢驗（組間進行方差齊性檢驗，以α=0.05作為檢驗水準，方差不齊時進行校正的t檢驗），不符合正態分布用Mann-Whitney秩和檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組護生入科時和出科時考試成績比較

分別對兩組護生在入科時和出科進行測試，考試內容包括膽外科護理的理論知識、技能操作考核、案例分析等，采用筆試和操作組合進行考試；通過統計分析發現兩組護生在入科時無顯著性差異（P>0.05），出科時實驗組得分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），對照組和實驗組出科時均有顯著提高（P<0.05）。見表1。

2.2兩組護生教學前后CTDI-CV評分比較

對兩組護生通過彭美慈等修訂的判斷性思維能力（中文版）測量表（CTDI-CV）統計發現：兩組護生在入科時尋找真相方面無統計學意義（尋找真相P>0.05），求知欲方面求知欲在入科出科組內組間比較均P<0.05，說明兩組護生求知欲均得到提高；在開放思想、分析能力、系統化能力、批判性思維自信心、認知成熟度方面實驗組得分均高于對照組，Likert 6級總分實驗組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。

2.3帶教老師對兩組護生綜合能力滿意度評價情況

對兩組護生通過彭美慈等修訂的判斷性思維能力（中文版）測量表（CTDI-CV）統計發現：帶教老師對兩組護生在實習階段的綜合能力的表現，采用Linker 5計分法得出實驗組的總分優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

3.1 肝膽外科實習中運用PBL教學法能提高護生實習過程中的知識掌握率

在肝膽外科實習過程中使用PBL教學方法對護生進行本科室案例為基礎的小組討論教學和探討啟發教學，使得學生主動發揮核心作用[15]，以學生為主體，在帶教老師引導下調動護生的積極性，融入到臨床護理實踐中去，能有效的完成實習任務。本科室多以肝膽、胰、胃腸、甲狀腺等疾病為主，以往是采用傳統帶教模式，雖然傳統帶教模式能夠完成實習內容，但很難發揮實習生學習的主動性和積極性，只是被動的接受專業知識和操作技能[16]。本研究采用的PBL帶教模式除了很好的完成實習內容外，還能提高實習生學習的主動性和積極性，通過小組成員相互合作和探討，加深了實習內容的認識，拓寬了知識面，提高綜合分析能力，有益于臨床思維能力的培養[17-18]。本研究中，實驗組和對照組在入科時的考核相差不多，但是在出科考核PBL實驗組總成績明顯高于傳統教學法組。

3.2 PBL教學法提高護生的臨床判斷性思維能力

通過對護生進行彭美慈等修訂的判斷性思維能力（中文版）測量表（CTDI-CV）發現，兩組護生在臨床判斷性思維能力方面均有提升，但是PBL教學法的實驗組在判斷性思維和各維度明顯提升較對照組高很多，說明使用PBL教學方法效果顯著。因為PBL教學是帶教老師通過臨床病例進行探究，讓小組一起合作探索解決問題，讓護生能真正的投入到探索的思維空間，臨床的思維能力得到啟發，在探索解決問題的過程中臨床判斷性思維在不斷的發展。

3.3 PBL教學法提高帶教老師對護生滿意度

PBL教學法對帶教老師提出了更高的要求，不僅需求豐富的日常帶教經驗，對護生也提出了更高的要求。PBL教學能使得護生提高發現問題和探索問題的能力。通過對11項指標調查問卷結果進行Linker 5計分法的后，發現實習帶教老師對護生在以上方面的評價高于對照組。

總之，在醫學教育中運用PBL教學與傳統教學模式比較有著獨特的優勢和推廣價值，但PBL 還將面臨諸多挑戰，需要不斷改進和完善[19]。有些醫院忙于應付表面文章，認識較淺薄，沒有深入真正推廣應用，沒有真正做到具體問題具體分析因材施教。PBL教學已經在醫學的教育中實施教學模式越來越發揮著重要的一種教學模式，特別是在臺灣中山醫學大學以及附屬醫院PBL教學值得我們借鑒。在醫學教學中實施 PBL 教學模式是醫學教育改革的發展趨勢，也值得在醫院護生帶教中進行推廣[20]，在肝膽外科護生實習中開展 PBL 帶教具有一定的優越性和現實意義，適合目前的醫學教學資源狀況。

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（收稿日期：2016-05-13）