簡述胃癌根治術后常見消化道重建方式及評價

韓毓 曲興龍

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簡述胃癌根治術后常見消化道重建方式及評價

韓毓 曲興龍

【摘要】胃癌根治術后重建術的臨床應用率較高，而本類手術患者術后消化道重建的相關研究也較多，且研究涉及的重建種類較多，有研究顯示其多達70余種，針對各種重建術的利弊臨床爭議一直較大。臨床對于消化道重建的要求不斷提升，對于其要求主要注重于以下幾個方面：（1）并發癥發生率低；（2）操作簡單；（3）易于推廣；（4）患者有滿意的營養狀態；（5）良好的生存質量；（6）便于術后胃鏡、X線鋇餐復查等。遠端胃大部切除術后，改良Billroth Ⅱ式及非間斷性BillrothⅡ式等因并發癥較少的優勢，是目前重建的主流。 BillrothⅠ式吻合重建則受臨床應用范圍的影響，其應用也受到較大程度的限制。而進展期或胃體癌行全胃切除術后的Roux-en-Y吻合相對上述方面，其優點相對突出，對于安全性、簡單性及功能需求滿足等均有較好的提升效果。

【關鍵詞】胃癌；根治術；消化道重建；并發癥

全球每年新發胃癌病例80余萬例，位于肺癌、乳腺癌、結直腸之后，居第四位，占所有新發惡性腫瘤的9%。每年全世界有60余萬人因胃癌死亡，胃癌死亡率在全部惡性腫瘤中位居第二。胃癌是我國第三大常見腫瘤，每年新發病例40余萬，死亡病例在16萬以上，因此其臨床危害極大。而在臨床治療中，胃癌根治術是一種極為重要的治療方式，它不僅能有效清除病灶，對淋巴結的清除與消化道的重建、消化功能的改善恢復等均有一定的臨床價值，因此在臨床中予以較高的重視，并不斷在研究領域取得進展。經過多年的發展，胃癌根治術后的消化道重建方式也不斷增多，同時，重建術式的利弊爭論也不斷增多，就術后重建方式的問題從未達成一致[1]。擁有低的并發癥發生率、操作簡單，易于推廣、患者有滿意的營養狀態、良好的生存質量和便于術后胃鏡或X線鋇餐復查等是理想的胃癌根治術后消化道重建方式。本研究中對比不同的胃癌術后消化重建方式，以期對廣大胃腸外科醫生臨床工作有所幫助。

1 遠端胃大部切除術后的消化道重建術

1.1 BillrothⅠ式消化道重建

該項手術技術簡單而安全，歷史上倍受胃腸外科醫生的青睞，是遠端胃切除術后消化道重建的主要方式。近年來，早期胃癌病例數增加，胃癌治愈性切除率逐年提高，隨著患者生存率的提高，術后生活質量越來越受到關注，因此對消化道重建方式的研究也隨之倍受重視。BillrothⅠ式吻合簡單且符合生理通道要求，一直是遠端胃大部切除術后的首選消化道重建方式。但是吻合張力的控制一直是重點研究方面，如張力過大易于導致吻合口瘺的發生，且有可能升高其復發的風險，從而影響其預后，故認為本術式無法應用于所有患者[2]。

1.2 BillrothⅡ式消化道重建

BillrothⅡ式解決了吻合口張力，但術后堿性反流現象明顯。有資料顯示BillrothⅡ式消化道重建反流性胃炎、食管炎、吻合口炎、吻合口潰瘍、殘胃癌等發生率均較BillrothⅠ式增高[3]。傳統的BillrothⅡ式增加了十二指腸殘端破裂和輸入袢阻梗的發生危險，目前臨床上已有逐漸被摒棄的趨勢。在BillrothⅡ式基礎上增加Braun吻合，稱之為改良Billroth Ⅱ式，與傳統的BillrothⅡ式相比，較好地解決了膽汁及胰液反流、降低十二指腸殘端的壓力、預防了輸入袢梗阻，但改良BillrothⅡ式吻合術后發生嚴重反流率仍高達25%[4]，效果仍難滿意。

1.3 Roux-en-Y消化道重建

近年來預防消化液反流越來越受到重視，遠端胃癌根治術后Roux-en-Y消化道重建有效預防了反流性殘胃炎的發生[5-6]。多項研究顯示，遠端胃癌根治術后Roux-en-Y消化道重建顯著降低切斷迷走神經和失去幽門所致的堿性反流，術后反流不適癥狀、反流性胃炎、食管炎等發生率明顯降低[7-8]。隨訪發現Roux-en-Y消化道重建還能降低殘胃內幽門螺桿菌感染率。Roux-en-Y消化道重建最常見的并發癥是潴留綜合征（Roux-en-Y stasis syndrome，RSS），且其發生率較高，研究顯示[9]，其發生主要與腸道狀態的破壞有關。該術式操作相對復雜，增加手術難度，延長手術時間。其未來的應用前景還有待于深入地探討和實踐的檢驗[4]。

1.4 雙通路消化道重建

Matsumoto等[10]于1997年首先報道了遠端胃癌根治術后雙通路（double tract，DT）消化道重建。Namikawa等[11]對于不同消化道重建術對患者造成的消化大不良反應，結果顯示，DT和Rouxen-Y重建術對患者的不良影響明顯小于Billroth I術，但與此同時，DT術的手術操作相對復雜，不良情況發生率較高。

1.5 間置空腸消化道重建

Ninomiya等[12]報道了一組61例遠端胃大部切除術后采取間置空腸消化道重建，結果患者術后的胃瘀滯發生率相對較高，本研究高達11.5%，但是12例患者術后復查均未出現傾倒綜合征。但是本操作的復雜性較高，且吻合位置相對較多，手術時間長，術后發生吻合相關并發癥的風險高。

1.6 非離斷式Roux-en-Y消化道重建

本重建術式是基于BillrothⅡ和Braun的基礎上發展起來的消化道重建術式，其相較于傳統重建術更具優勢，體現在其有效阻斷了消化液進入殘胃的可能性，對由此導致的并發癥也達到了較好的控制效果[13]。研究顯示[14]，非離斷式Roux-en-Y消化道重建術后隨訪無一例患者出現RSS綜合征，且術后胃鏡檢查未發現結扎處腸管再通。反流率3.2%。明顯低于BillrothⅠ式與改良BillrothⅡ式重建。非離斷式Roux-en-Y消化道重建減少堿性反流，克服了RSS的弊病，并且操作簡單、省時，適應證較廣，是胃大部切除術后理想的消化道重建術式。

2 近端胃大部切除術后的消化道重建術

2.1 食管殘胃吻合

本吻合方式是臨床極為常見的一類，其具有簡單及安全度較高等優勢，故臨床應用率較高。近年來對其效果的研究也不斷進展更新。日本相關研究顯示，對于近端胃切除術的臨床應用條件相對較高[15]。研究表明，胃上部的早期胃癌患者采用近端胃切除術對患者的機體恢復作用明顯，更大程度地保留殘胃的功能，因此更有利于患者的術后康復，但是殘留胃腔變小，切斷迷走神經導致胃順應性下降，易導致術后反流性食管炎、吻合口狹窄等并發癥[16-18]，對患者的術后生活質量帶來影響。有研究認為，在食管殘胃吻合的基礎上對胃癌手術患者進行幽門成形術的臨床價值較高，其可有效地促進胃排空，從而達到減輕胃潴留的目的，實現提升此類手術患者術后生存質量的目[19-20]。但也有學者并不認可幽門成形術的這種作用，認為此類處理對于患者的膽汁反流極為不利，因此臨床應用可取性并不高。因此幽門成形術臨床上已逐漸廢止，近端胃癌根治術食管殘胃吻合重建消化道只適用于腫瘤小，位置高，無淋巴結轉移的早期癌，無需行幽門成形術。

2.2 食管空腸吻合消化道重建

2.2.1 改良BillrothⅡ式重建殘端胃關閉或全胃切除，將空腸與食管吻合，同時空腸輸入袢與輸出袢之間做Braun吻合。該術式操作簡便、手術時間短、吻合口血供好。但術后存在反流癥狀，也不利于術后胃鏡復查。

2.2.2 Roux-en-Y吻合重建消化道殘端胃關閉或全胃切除，食管斷端與空腸的Roux-en-Y吻合重建消化道是常規采用的消化道重建方式，本類方式具有簡便的優點，且對于反流具有較好的抵抗作用，因此臨床應用價值較高。

2.2.3 雙通道吻合消化道重建食管斷端與空腸，空腸與胃及空腸與空腸間的吻合重建消化道。避免傳統近端胃大部切除的反流癥狀，保留了十二指腸通道的完整性，避免了殘胃儲留的風險。術式吻合口較多，手術復雜。各吻合口之間的距離會影響反流的發生程度，同時也影響術后胃鏡的檢查。

2.3 間置空腸消化道重建

有研究認為間置空腸法重建消化道的應用價值較高，其對于多類術后并發癥均有積極的控制作用，本類處理方式主要為利用一段帶蒂的空腸，與食管斷與殘胃吻合。可以明顯地降低反流性食管炎的發生率，吻合口張力小，患者能獲得較好的生活質量。空腸貯袋間術因容積變大因此具有食物攝取量大，保證營養攝入，起到了代胃的作用，并且對于胃腸功能的平衡均有較好的調節作用，因此對于患者術后的機體營養供給保持在相對較好的狀態，但是本處理方式的不足之處也十分突出，如可導致腸蠕動減弱及食物排空減緩等情況，而這大大限制了其臨床應用[21]。

3 全胃切除術后的消化道重建術

胃的主要功能是儲存大量攝入的食物，并將內容物節律性的輸入十二指腸。全胃切除術后的不良情況發生率較高，且主要為胃腸道方面的不良情況，而這對于患者術后的機體康復十分不利，胃腸外科醫生嘗試過的消化道重建術式超50種[22]。各種術式均有其優缺點，目前無統一公認的最佳術式。2010年日本《胃癌診治規約》全胃切除消化道重建分為：Roux-en-Y法、空腸間置法和雙通道法（Double tract）[5]。臨床操作上分2種，經十二指腸徑路的消化道重建術和不經過十二指腸徑路的消化道重建術。

3.1 經十二指腸徑路的消化道重建術

3.1.1 空腸間置術由Longmire等于1952年提出[23]。全胃切除術后，該術式多為截取一段30～35 cm帶蒂的空腸吻合于食管與十二指腸之間，對于食物在十二指腸的通過速度有一定的調節作用，因此對于食物的消化具有較為積極的作用。該術式操作簡便、易于推廣、防反流作用明顯、符合食物經過十二指腸的生理。消化道的節律性運動是通過位于胃體大彎側和小腸近段的Cajal細胞啟動的，而離斷空腸的消化道重建方式破壞了神經傳導，導致部分患者術后腸道蠕動異常，從而引起消化吸收功能障礙。

3.1.2 空腸儲袋代胃間置術1995年由寺島雅典首先報道[24]，在空腸間置術基礎上將單腔空腸改為雙腔空腸。在保持食物通過十二指腸生理通道的同時，食物容量較空腸間置術增多，這樣減緩了食物的排泄，同時也增強抗膽汁反流的能力。相對空腸間置術增加了手術復雜性。儲袋過長雖無頃倒綜合征發生，會出現反流、嘔吐、上腹部不適等儲留綜合征，建議儲袋長度12～15 cm[25]。

3.1.3 連續性空腸代胃間置術不離斷近端空腸構建功能性代胃，保留了代胃的神經的完整性，避免了腸管逆蠕動和癱瘓。避免腸管功能紊亂癥狀，又能防止返流，同時食物通過順蠕動空腸段進入十二指腸，既防止傾倒，又促進消化液和胃腸激素分泌，利于食物的吸收，提高了術后患者的生活質量。但術式操作復雜，吻合口較多，手術時間長，容易造成術后吻合漏的風險。有研究表明保留經十二指腸徑路的消化道重建方式，對術后患者的營養狀態的保持及并發癥控制等方面存在優勢[26]。

3.2 不經十二指腸徑路的消化道重建術

3.2.1 Orr式Roux-en-Y式重建術Orr式Roux-en-Y式重建術，即距Treitz韌帶20 cm處離斷空腸，行遠端空腸與食管端端吻合，再距食管空腸吻合口約40 cm行空腸端側吻合術。早期食管空腸端端吻合的血供欠佳，易產生吻合口瘺，近年吻合器的廣泛應用，將食管空腸端端吻合改為端側吻合，降低了吻合口瘺的發生率。Orr式Roux-en-Y式消化道重建操作簡單安全可靠，十二指腸內的消化液引流入遠端空腸，顯著降低了反流性食管炎的發生率。該術式操作簡單，吻合口漏的發生率低，降低反流性食管炎的發生率，同時具有一定的食物儲存作用。因此Orr式Roux-en-Y式空腸食管吻合術是目前臨床上全胃切除不經過十二指腸消化道重建術中被應用最普遍的。但因十二指腸被曠置，導致膽汁、胰液與食物混合異步化，并使胃腸道激素分泌紊亂，在一定程度上影響患者的消化吸收功能。

3.2.2 P袢Roux-en-Y空腸食管吻合術在 Orr式Roux-en-Y式重建術的基礎上，先將遠端空腸做P形腸袢，制作成貯袋再與食管斷端吻合。其目的是為了擴大食管下空腸的容量，增加食入量并延緩食物排，具有一定的食物儲存作用，缺點同Orr式Rouxen-Y式重建術。

3.2.3 袢式空腸代胃術經典的術式為Schlatter法，由于切斷空腸將導致腸道生理與運動功能的紊亂，因此研究設計了不切斷空腸的代胃術。該術式操作簡單，將十二指腸殘端關閉，再在Treitz韌帶下方40～50 cm處空腸與食管端側吻合，再將空腸輸入袢和輸出袢間做Braun吻合。能有效預防全胃切除術后傾倒綜合征和反流性食管炎。也存在曠置十二指腸造成胰液與食物不同步，不利于食物的消化吸收。該術式為目前臨床上不經十二指腸徑路的消化道重建術常用術式。

4 結論

綜上所述，胃癌根治術后消化道重建方式種類多樣，至今仍各抒己見，難達公認的術式。應視患者及術中的具體情況選擇較為合理的重建方式，目的是提高患者的生存率和生活質量。遠端胃癌根治術后消化道重建可采用改良BillrothⅡ式或非離斷式Roux-en-Y吻合術式；近端胃癌根治術可采用食管斷端殘胃吻合術式、改良BillrothⅡ式或Roux-en-Y吻合術式；全胃切除術后消化道重建可采用Roux-en-Y吻合術式、袢式空腸代胃術。早期胃癌行全胃切除術可考慮加貯袋，以提高生活質量，而晚期行全胃切除術后不考慮加貯袋。在個體化治療的原則下，選擇術后并發癥少且能夠提高患者生活質量的消化道重建方式。2014版中華醫學會外科學分會制定的《胃切除術后消化道重建技術專家共識》認為胃切除術后消化道重建術式應遵循以下基本原則：（1）吻合的安全性是第一位的（吻合部位的血動佳、張力低、盡量少的吻合口數量）。（2）具有食物貯存、排出的功能并且有防止反流性胃、食管炎的功能，盡量利用生理路徑。（3）盡量保證術后內鏡檢查的可行性（包括殘胃、膽道、胰的檢查）[1]。胃切除術后消化道重建術式的研究仍然是胃癌外科的重要研究方向，需各位同仁共同努力不斷探查，不斷創新。

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【中圖分類號】R735

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）09-0125-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.09.087

作者單位：復旦大學附屬腫瘤醫院閔行分院腫瘤外科，上海 200240

通訊作者：曲興龍，E-mail：quxl681@163.com

Brief Description and Assessment of Digestive Tract Reconstruction Methods After Radical Operation of Gastric Cancer

HAN Yu QU Xinglong, Department of Oncosurgery, Minhang Branch Hospital of Affiliated Cancer hospital, Fudan University, Shanghai 200240, China

[Abstract]After radical resection of gastric reconstruction clinical application rates higher, and this type of surgery in patients with postoperative digestive tract reconstruction of the related research and more and study involves the reconstruction of many kinds, studies have shown that the up to 70 species, for reconstruction of all the pros and cons of clinical controversy has been larger. Clinical requirements for digestive tract reconstruction of continuous improvement, the requirements mainly focus on in the following aspects: (1) Low complication rate. (2) The operation is simple. (3) It is easy to popularize. (4) Patients satisfactory nutritional status. (5) A good quality of life. (6) For postoperative endoscopy, X-ray barium meal check etc. After distal gastrectomy, the improved Billroth II and non intermittent Billroth II are the main advantages of the current reconstruction. Billroth I anastomosis reconstruction is affected by the scope of clinical application, and its application is also subject to a greater degree of limitation. In extension or stomach body cancer relative to the anastomosis after total gastrectomy, Roux-en-Y, and the utility model has the advantages of relatively prominent, for safety, simple and functional requirements to meet the has better promotion effect.

[Key words]Gastric cancer, Radical operation, Digestive tract reconstruction, Complications