試析疾病編碼的影響因素及改進措施

董艷紅　陳秀芳　馮夢瑤　季宏波　趙莉　汪寧寧

試析疾病編碼的影響因素及改進措施

董艷紅陳秀芳馮夢瑤季宏波趙莉汪寧寧

目的 本文針對疾病編碼正確性的影響因素進行初步探討，并有針對性地提出改進措施。方法 根據醫院病案管理工作實際結合醫院病案對疾病編碼的影響因素進行分析。結果 影響臨床醫生的主要影響因素主要為錯誤診斷、不準確填寫病案首頁等，編碼人員由于不具備豐富的臨床知識、對于電腦編碼庫依賴過度等因素影響了疾病編碼的正確性。編碼人員應在臨床基礎知識學習及專業水平方面不斷提高，臨床醫生應對疾病編碼的分類原則全面了解等都是改進編碼準確性的主要措施。結論 疾病編碼的準確性需要臨床醫生、病案編碼人員的細致工作及規范管理，準確的疾病編碼對于有效利用醫院病案具有十分重要的作用。

疾病分類編碼；病案管理；改進措施

在國際醫學交流中，國際疾病分類是一種十分重要的手段，也是醫療管理統計的重要基礎。臨床醫療資料的獲取主要是通過疾病分類編碼，這是病案管理中不可或缺的一項內容，在臨床研究、教學及醫療質量控制中具有十分重要的地位。我國疾病分類目前主要采用國際疾病ICD-10分類，根據病因及解剖部位，并與其它方法相混合的一種軸心分類法，屬于具有較強知識性及專業性的一個分類系統。但在臨床中因很多因素對ICD-10編碼的準確性產生不利影響，也對控制醫療質量具有嚴重影響[1］。本文分析了臨床中的常見問題及其影響因素，并與工作經驗相結合有針對性地提出相應的改進措施。

1　ICD-10編碼準確性的影響因素

1.1臨床醫生因素

因臨床醫生不具有學習ICD分類知識的經歷，對ICD編碼知識缺乏了解，這將對ICD編碼的準確性產生十分不利的影響[2］，主要體現：（1）主要診斷選擇不正確。諸如根據疾病編碼原則，先心、室間隔缺損的主要診斷應選擇對生命具有最大危害，費用最高及最長住院時間的疾病[3］；（2）不具有完整的出院診斷。填寫沒有按照病因+病理+部位+臨床表現的國際標準要求，諸如肺炎、胸膜炎、心梗等診斷比較籠統，因病因及解剖部位診斷不足，分類時沒有分到籠統組，此類資料具不具有良好的可利用性；（3）顛倒主、次診斷。一些臨床醫生為提高治愈率，將上消化道出血癥狀作為主要診斷，而十二指腸球部潰瘍作為次要診斷。在實際中根據編碼原則，主要診斷應選擇十二指腸球部潰瘍伴出血；（4）病案首頁沒有準確填寫。對首頁中沒有或未詳細填寫“損傷或中毒的外部原因”，諸如只寫摔傷、車禍，沒有注明摔傷背景，及發生車禍具體情況等，編碼人員不能按照外因進行分類；（5）“術后”診斷濫用[4］。諸如因結腸癌手術患者，按照“術后腸粘連”住院進行治療，臨床醫生主要診斷“結腸癌術后”，編碼人員如果不能對病歷詳情進行查閱，就不能進行正確編碼。

1.2編碼人員因素

（1）不具有豐富的臨床知識。各級醫院盡管設置病案專業時間較長，但規范性管理重視程度不夠。過去我國缺乏健全的病案管理教育體制，醫學院校也沒有設置該專業。因此，很多醫院都是由護士或其它專業轉行從事病案工作，不能掌握臨床知識及ICD分類編碼原則方法[5］，進而對編碼準確性產生不利影響；（2）對編碼庫過于依賴。部分編碼人員對于ICD分類編碼庫過于依賴，只根據此對編碼進行查找。在臨床實際中，我國很多醫院不具有健全規范的ICD分類編碼庫，醫院編碼人員維護ICD分類數據庫的意識較低，導致應用ICD編碼不準確；（3）不具有較強的責任心。在診斷不準確或編碼疑難時，不對病歷進行仔細查閱，與臨床醫師溝通不及時，為完成工作而草率編碼[6］，對編碼準確性產生直接影響；（4）需較大的工作量。隨著醫院的快速發展，住院病歷也逐年增加，而很多醫院醫生都習慣在月底才向病案室交送患者的出院病歷，這將增大編碼人員的工作壓力，錄入完全根據醫生書寫診斷，沒有時間核對病案記錄或對其診斷的不準確進行彌補，進而對編碼準確性產生影響。

2　疾病編碼的改進措施

（1）加強培訓臨床醫生，使其掌握ICD-10分類原則，并在診斷書寫時提高規范準確性；（2）使編碼人員不斷提高專業素質[7］。主要通過學習臨床基礎知識，提高業務水平，對ICD-10分類原則正確理解，查閱工具書的方法掌握熟練，使疾病分類更為準確，以確保統計數據的真實可信。提高責任心，不只是依靠現有數據庫，對診斷有疑問或不明確時，應認真查閱病歷，及時與醫生溝通，進而對不規范的診斷進行糾正[8］。定期參與疾病編碼有關培訓使知識得到更新，并與同行進行交流時，使業務能力不斷提高。

3　結語

綜上所述，隨著醫院的不斷發展，在臨床科研及教學中疾病編碼的作用日益重要，近年來很多醫學院校設置了該專業，隨著不斷重視病案管理并使其規范，對疾病編碼也需要更高的準確性，在與國際學術交流過程中，疾病編碼的準確也具有無可比擬的重要作用。

[1]張文玲,夏志偉，孫曉非. 影響疾病編碼準確性的因素分析[J］.中國病案，2009，10（7）：20.

[2]劉愛民,醫院管理學病案管理分冊[M］. 北京：人民衛生出版社，2011：233-342.

[3]劉春萍,徐長妍，馬洪喜. 臨床路徑挑戰病案管理模式[J］. 中國病案，2011，12（2）：19-20.

[4]劉偉萍,5例疑難疾病編碼及體會[J］. 中國病案，2010，11（1）：44.

[5]王輝,編碼人員解剖學知識必備性1例[J］. 中國醫療前沿，2009，4（23）：113.

[6]楊琴,影響惡性腫瘤ICD-10編碼準確性的因素及對策[J］. 右江醫學，2006，34（6）：682-683.

[7]陳璇,雷秀英. 造成疾病編碼錯誤的原因分析[J］. 中國醫院統計，2000，7（3）：170-171.

[8]李建煒,林潔中，蔡玉桂，等. 探討介入放射性技術的手術操作與編碼[J］. 中國病案，2012，13（10）：21-23.

Analysis on the Influence Factors and Im prove Ment Measures of Disease Coding

DONG Yanhong CHEN Xiufang FENG Mengyao JI Hongbo ZHAO Li WANG Ningning Medical Records Statistics Room， Heilongjiang Provincial Hospital， Harbin Heilongjiang 150036， China

Ob jective In this paper， This paper makes a preliminary study on the inf uencing factors of the correctness of the disease coding， and putsforward some improvement measures. Methods According to the actual situation of hospital medical record management， the inf uence factors of the disease code were analyzed. Resu lts The diagnostic error， not accurate and complete medical record homepage are m ain factors influencing clinician， does not have the rich clinical know ledge， rely on computer code library too much are main factors affecting the personnel code. Coding personnel should be improved in the clinical basic know ledge learning and professional level. The main measures to improve the coding accuracy are the understanding of the classification principle of the disease codes and so on. Conclusion The accuracy of disease coding can not be separated from the detailed work and standardized management of clinical doctors and medical record coding personnel. Accurate disease coding plays a very important role in the effective use of hospital medical records.

Disease classif cation coding， Medical record management，Improvement measures

R 197.3

A

1674-9308（2016）25-0020-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.25.011

黑龍江省醫院病案統計科，黑龍江 哈爾濱 150036