區域醫療聯合體運作成效：基于“滕-山醫聯體”實證分析

王道峰，夏令國，林 琳，劉 慧，劉婷婷，孫 樂，張美華

(1.山東省棗莊市山亭區人民醫院，山東 棗莊 277101；2.濟寧醫學院附屬滕州市中心人民醫院，山東 滕州 277500)

區域醫療聯合體運作成效：基于“滕-山醫聯體”實證分析

王道峰1，夏令國2，林 琳2，劉 慧2，劉婷婷2，孫 樂1，張美華2

(1.山東省棗莊市山亭區人民醫院，山東 棗莊 277101；2.濟寧醫學院附屬滕州市中心人民醫院，山東 滕州 277500)

[目的]實證研究評價“滕-山醫療聯合體”創建運行3年多來的成效。[方法]回顧性調研醫聯體內各成員單位的門診人次數、住院人次數、診療業務收入，包括有記錄可查的上、下轉業務量。[結果]2013-2015年，滕州市人民醫院門診量增幅為5.80%、5.08%和-4.04%，住院量增幅為5.30%、21.01%和0.42%；其中山亭上轉貢獻率門診量年均增長水平平均為7.34%，住院量上轉貢獻率年均3.76%；山亭區人民醫院門診人次增長率年均為15.95%，住(出)院人數年均增長率為17.22%，滕州“下轉”和鄉鎮衛生院“上轉”對山亭區人民醫院的門診量、住院量、業務收入的貢獻度合計為6.15%、13.36%和10.08%；6家鄉鎮衛生院出院人數同比增長分別為8.54%、19.56%、20.55%。[結論]“滕-山醫療聯合體”創建運行3年多，醫聯體內的三級醫療機構的診療技術、服務能力和綜合效益都取得了顯著成效。

滕-山醫聯體；回顧性調查；實證分析；運作成效

“醫療聯合體”對推進醫療資源縱向整合，提高基層醫療的可及性和公平性，改善全民健康水平和醫療保障水平具有推動作用[1]。雖然近30年來已發表過不少關于區域醫聯體模式、機制、實踐經驗等方面的研究文獻，但有關區域醫聯體的運作成效的評價方面的文獻僅見有針對醫聯體核心醫院改革前后綜合效益、政策效果、實踐思考等方面的幾篇報道[2-6]。為認真總結和評價“滕-山醫療聯合體”運作3年多來的實際成效，課題組通過對醫聯體內三個層級的醫療機構進行了回顧性調研并對醫聯體成員單位的服務能力(門診量、住院人次)和業務收入三大關鍵指標作了計量分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

分別為滕-山醫聯體內的滕州市中心人民醫院、棗莊市山亭區人民醫院和山亭區內6家鄉鎮衛生院。

1.2 主要評價指標

2012-2015年4年間醫聯體內各成員單位的門診人次數、住院人次數、診療業務收入，包括有記錄可查的上轉業務量(山亭轉滕州、鄉鎮衛生院轉山亭)和下轉業務量(滕州轉山亭、山亭轉鄉鎮衛生院)。

1.3 資料收集方法

由課題組成員直接調閱醫聯體成員單位年度統計報表，查找相關數據并建立Excel電子數據庫進行統計分析。

2 研究結果

2.1 滕州中心人民醫院3項指標變化情況

滕州市中心人民醫院自2012年1月至2015年12月門診量、住院量和診療業務收入量具體情況詳見表1。以2012年為基數，2013年、2014年、2015年門診量增幅分別為5.80%、5.08%和-4.04%，住院量增幅為5.30%、21.01%和0.42%；其中山亭上轉貢獻率對門診量影響較小，增長水平平均為7.34%，但住院量山亭上轉的貢獻率年均達到3.76%，是門診量貢獻率的8.42倍。

表1 滕州市中心人民醫院2012-2015年工作量及診療業務收入變化情況

2.2 山亭區人民醫院的效益增長情況

“滕-山醫療聯合體”創建并成功運行后，山亭區人民醫院最先見效的就是門診量的顯著性增長，如2013年門診人次較上一年度同比增長達到46.50%。而隨后就是住院量和診療業務收入的全面、持續增長，即使在醫保政策調整影響下，山亭區人民醫院的住院業務仍實現了大幅度的增長，2014年、2015年出院人數同比增長分別達到達到20.12%和20.85%，而同比兩個年度的診療業務收入增長亦達到較高的28.37%、28.23%，詳見表2。

表2 山亭區人民醫院2012-2015年工作量及診療業務收入變化情況

在“滕-山醫聯體”區域協同發展合作機制推動下，滕州市中心人民醫院“直接對口下轉”對山亭區人民醫院的門診量、住院量、業務收入的貢獻率平均約為1.00%、3.23%和2.10%，而6家鄉鎮衛生院的同比貢獻率平均為6.72%、10.01%和8.52%；兩者合計約為7.72%、13.24%和10.62%，見表3。

表3 “滕-山醫聯體”對山亭區人民醫院工作量及收益變動的貢獻度

2.3 山亭區6家鄉鎮衛生院3項指標的變化情況

2012年底參加醫聯體合作的6家鄉鎮衛生院，2013年、2014年出院人數同比增長遠高于2012年水平，2012年、2013年、2014年出院人數同比增長分別為8.54%、19.56%、20.55%。但由于醫保報銷政策的調整，不再報銷門診費用，導致鄉鎮衛生院的門診人次減少，2012-2014年門診人數分別為381,655、291,935、204,716。盡管參加“滕-山醫療聯合體”合作后，鄉鎮醫院的醫療技術水平有了較大提高，但鄉鎮醫院2013年門診收入大幅下降，住院收入的增長也未將其抵消，2013年鄉鎮醫院總收入同比增長為-3.73%。

2014年隨著“滕-山醫療聯合體”合作的深入開展，鄉鎮衛生院醫療技術水平、醫療檢查設備應用情況、就診環境、患者滿意度都有提高，轉診制度建設也逐漸完備。2014年業務總收入3376.45萬，同比增長達到5.68%，實現了正增長，且已超過醫保政策調整前水平，見表4。

3 討論

3.1 “滕-山醫聯體”對滕州市中心人民醫院三大業務指標增長均有較大促進

數據顯示，滕州市中心人民醫院作為“滕-山醫聯體”的核心醫療機構，門診量、住院量和業務總收入三大指標均出現逐年攀升，其中山亭上轉門診量的貢獻率增長水平平均為7.34%，上轉住院量的貢獻率年均達到3.76%，是門診量貢獻率的8.42倍。分析出現此種變化的主要因素可歸納為以下三點：一是在醫聯體合作中，滕州市中心人民醫院派出的專家團隊，在幫扶二級醫院的同時，也確立了滕州中心人民醫院在醫療業務上的權威，宣傳了滕州市中心人民醫院醫療技術的先進性，打出了區域最強醫院的品牌，拓展了醫療服務市場，使滕州市中心人民醫院成為滕州、山亭乃至周邊其他區(縣)人民群眾遇到疑難重癥時的第一選擇，所以出現三大指標持續增長，尤其是住院量在門診量2015年出現略有回落的情況下，依然保持強勢增長，從而帶動了業務收入量的增長。二是隨著醫保政策的調整，不再報銷門診費用，且滕州市醫保政策調整較早。受此影響的滕州市中心人民醫院2013年、2014年門診人次增長速度低于醫聯體合作前水平。2012年、2013年、2014年醫院門診人次同比增長分別為17.78%、5.80%、5.08%。2015年住院醫保報銷總額限定，滕州中心人民醫院由于高端的市場定位，住院報銷額度大的患者較多，導致2015年門診人次、住院人次、總收入增長速度明顯低于2014年水平。三是雙向轉診制度的實施及“滕-山醫聯體”一系列合作保障制度的建立，從制度建設上保證了滕州市人民醫院在醫療市場上以急危重癥患者救治為主要任務的高端定位，而將慢性疾病、康復疾病患者轉移到二級乃至一級醫院。從滕州市中心人民醫院自身門診量、住院量和總收入三大指標的增長情況和山亭區人民醫院上轉貢獻率上看，三大指標均出現了連續3年逐年增長后在2015年出現了明顯回落，門診量的貢獻量回落到了2013年情形，而住院量和業務收入的貢獻率已經降回2012年時的水平。在滕州中心人民醫院的門診量雖有回落但仍高于2013年水平，而住院量和業務總收入仍保持持續增長的情況下，山亭對滕州三大指標貢獻率出現下降，說明“滕-山醫聯體”的終極作用已經開始顯現，也就是說，在滕州市中心人民醫院三年連續下派專家駐點、幫扶、指導下，山亭區人民醫院的診療服務能力確實得到了明顯提高，這才會出現上轉病人比例開始減少，尤其是門診上轉比例減少明顯。也從另一個方面證明了“滕-山醫聯體”的構建模式和運行機制是正確而有效的。

表4 山亭區6家鄉鎮衛生院門診、住院工作量及診療業務收入變動情況

3.2 山亭區人民醫院是“滕-山醫聯體”的最大獲益者

山亭區人民醫院于2010年成立，由位于山亭區的山亭中心醫院和位于市中區的山亭區醫院合并而來，是山亭區唯一一家二級綜合醫院。由于成立時間短，更重要的是受制于醫院整體技術水平的限制，所能開展的業務有限，除醫院成立初期(前一兩年)的業務恢復性增長外，總體上診療業務增長速度緩慢，業務總收入低于區域同級綜合醫療機構平均水平。自從開始和滕州市中心人民醫院及鄉鎮醫院立的緊密合作關系，形成“滕-山醫聯體”后，為醫院發展探索出了一條新路。帶著滕州市人民醫院專家的品牌效應，滕州專家在山亭區人民醫院坐診，吸引了一大批本打算去滕州市中心人民醫院就醫的山亭患者就近就醫。再加上滕州專家駐點開展一對一師徒式對山亭醫師的幫扶帶教，對儀器設備使用的深入指導，推動了山亭診療能力和水平的整體提升。

最先見效的就是門診量的顯著性增長，如2013年門診人次較上一年度同比增長達到46.50%。而隨后就是住院量和業務總收入的全面、持續增長，即使在醫保政策調整影響下，山亭區人民醫院的住院業務仍實現了大幅度的增長，2014年、2015年1-10月份出院人數同比增長分別達到達到20.12%、22.7%，而同比兩個年度的總收入增長亦達到較高的28.37%、27.87%。在“滕-山醫聯體”合作機制的推動下，滕州市中心人民醫院“直接對口下轉”對山亭區人民醫院的門診量、住院量、業務收入的貢獻度平均約為1%、3.23%和2.1%，而6家鄉鎮衛生院的同比貢獻率平均為6.72%、10.01%和8.52%；兩者合計約為7.72%、13.24%和10.62%。數據可見，山亭區人民醫院的各項業務增長中從“滕-山醫聯體”的緊密合作中獲益最大。

3.3 “滕-山醫聯體”確已讓鄉鎮衛生院從中獲益，但影響因素較多，差異較大

得益于滕州市中心人民醫院、山亭區人民醫院專家對鄉鎮衛生院的幫扶支持，鄉鎮衛生院參加“滕-山醫療聯合體”開展合作后，三大業務指標開始出現回升。2012年底參加醫聯體合作的6家鄉鎮衛生院，2013年、2014年出院人數同比增長遠高于2012年水平，2012年、2013年、2014年出院人數同比增長分別為8.54%、19.56%、20.55%。但由于醫保報銷政策的調整，不再報銷門診費用，導致鄉鎮衛生院的門診人次減少，2012-2014年門診人數分別為381,655、291,935、204,716。盡管參加“滕-山醫療聯合體”合作后，鄉鎮醫院的醫療技術水平有了較大提高，但鄉鎮醫院2013年門診收入大幅下降，住院收入的增長也未將其抵消，2013年鄉鎮醫院總收入同比增長為-3.73%。2014年隨著“滕-山醫療聯合體”合作的深入開展，鄉鎮衛生院醫療技術水平、醫療檢查設備應用情況、就診環境、患者滿意度都有提高，轉診制度建設也逐漸完備。2014年業務總收入3376.45萬，同比增長達到5.68%，實現了正增長，且已超過醫保政策調整前水平。而參加“滕-山醫療聯合體”合作較早的西集衛生院、馮卯衛生院、水泉衛生院，在政策調整的不利影響下，2013年、2014年業務收入依然保持增長。特別是西集衛生院在2013、2014年業務總收入同比增長分別為12.80%、84.80%。2014年隨著各項合作的深入開展，業務總收入已達到453.49萬，2015年實現業務總收入544.16萬元，是參加“滕-山醫療聯合體”合作前2011年的3.2倍。

由于鄉鎮醫院規模較小，兩級上級醫院管理干部和臨床專家的下派，短時間內就帶動了鄉鎮衛生院原有醫療技術人員積極性的提高，從而迅速開展起了過去沒有專家指導而不敢開展、不愿意開展的業務，使大量本鄉鎮內的患者實現了就近就醫。其次，鄉鎮衛生院參加“滕-山醫療聯合體”合作后，通過雙向轉診，使鄉鎮衛生院的危重患者可以定向快速的轉到二級醫院。而二級醫院中的慢性疾病患者、康復患者可以轉到患者所在鄉鎮衛生院就近治療。既減輕了患者的負擔，增加了鄉鎮醫院的病員數，也提高了二級醫院和鄉鎮衛生院雙方的床位利用率和周轉次數，增加鄉鎮衛生院的業務收入。但必須承認，已經運行3年的“滕-山醫療聯合體”對鄉鎮衛生院的下轉作用依然顯著弱于鄉鎮衛生院對二、三級醫院的上轉作用，這其中受制因素較多[7-10]，是未來進一步深化和完善“滕-山醫療聯合體”運行機制中亟待解決的重大問題。

[1] 張 雷，顧 民，王曉東，等.區域醫療聯合體的發展策略研究[J].中國衛生質量管理，2014，21(2)：74-76.

[2] 方鵬騫，林振威，陳詩亮，等.醫聯體聯動模式及其核心醫院改革前后綜合效益分析——以武漢市為例[J].中國醫院，2014，18(7)：14-16.

[3] 江 萍，陳支援，繆棟蕾，等.上海市長寧區構建區域醫療聯合體的政策效果、經驗與建議[J].中國衛生政策研究，2013，6(12)：19-24.

[4] 陸玉忠.建湖縣推進醫聯體建設的實踐與思考[J].江蘇衛生事業管理，2015，26(6)：26-27.

[5] 肖 燕，阮小明.湖北區域醫療聯合體的實踐與思考[J].中國醫院管理，2012，32(10)：12-13.

[6] 萬祥波，朱 夫，楊 揚.鎮江市建立緊密型醫療聯合體的探索和實踐[J].中華醫院管理雜志，2013，29(4)：263-266.

[7] 黃 培，易利華.基于分級診療的區域醫聯體實踐與思考[J].中國衛生質量管理，2015，22(4)：102-104.

[8] 張慧林，成昌慧，馬效恩.分級診療制度的現狀分析及對策思考[J].中國醫院管理，2015，35(11)：8-9.

[9] 易利華，黃 培，江淑秋，等.三家醫聯體主體醫院雙向轉診現狀分析及建議[J].中華醫院管理雜志，2015，31(4)：253-256.

[10] 楊立成，鮑琳輝，田義娟，等.醫聯體模式下構建雙向轉診機制的探討[J].中國醫院，2015，19(7)：33-35.

(本文編輯：張永光)

Regional medical NACF operation effect：based on empirical analysis on “Teng-Shan medical NACF”

WANG Dao-feng1，XIA Ling-guo2，LIN Lin2，LIU Hui2，LIU Ting-ting2，SUN Le1，ZHANG Mei-hua2

(1.ShantingDistrictPeople’sHospitalofZaozhuanginShandong，ZaozhuangShandong277101，China；2.AffiliatedTengzhouPeople’sCerterHospitalofJiningMedicalUniversity，TengzhouShandong277500，China)

Objective Empirically study and evaluate the effect of “Teng-Shan medical NACF” has been set up and operated for three years. Methods Retrospectively investigated times of outpatient，hospitalization，operation income and recorded portfolio. Results From 2013 to 2015，the amplification of outpatient numbers was 5.80%，5.08% and 4.04% in Tengzhou people’s hospital，hospitalization was 5.30%，21.01% and 0.42%. Outpatient numbers annual increase average of Shanting transferred was 7.34%，hospitalization was 3.76%. Outpatient，hospitalization and business numbers of transferred to township clinics and Tingshan district peoples’ hospital was 6.15%，13.36% and 10.08%. Year-on-Year growth of discharged patients number from 6 township clinics was 8.54%，19.56% and 20.55%. Conclusions “Teng-Shan medical NACF” has established for three years. It has gotten outstanding effectiveness on the skill，service and comprehensive as a three-level medical institute in medical NACF.

“Teng-Shan medical NACF”，Retrospectively investigation，empirical analysis，operation effect

2016-02-03

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.06.004

山東省衛生計生委2015年醫藥衛生體制改革研究課題階段性成果(YG201509)

王道峰(1969-)，男，山東肥城人，學士，主要從事醫院領導與管理方面的研究。

夏令國(1982-)，男，山東滕州人，碩士，主要從事衛生政策與醫院管理方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)06-0014-04