我國鄉村醫生隊伍持續發展問題研究

莫 丹，劉 影，陳曉奕，文秋林

(1.廣西醫科大學人文社會科學學院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫科大學信息與管理學院，廣西 南寧 530021)

我國鄉村醫生隊伍持續發展問題研究

莫 丹1，劉 影2，陳曉奕1，文秋林1

(1.廣西醫科大學人文社會科學學院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫科大學信息與管理學院，廣西 南寧 530021)

隨著新醫改和基本藥物制度改革的不斷深入，鄉村醫生面臨著自身發展的巨大挑戰。分析了我國鄉村醫生隊伍存在總體數量減少、呈現老齡化趨勢、整體素質低下、收入偏低、面臨醫療糾紛等問題，并提出建立多渠道的補償機制，解決鄉村醫生的身份問題，提高其整體素質和收入水平，提高崗位吸引力等有利于我國鄉村醫生隊伍可持續發展的建議。

鄉村醫生；人員數量；年齡；學歷；收入；發展

鄉村醫生長期以來在維護廣大農村居民健康方面發揮著重要的作用，是具有中國特色、扎根農村的衛生人員。隨著農村經濟體制改革和醫改工作的深入推進，我國鄉村醫生隊伍發展遇到了新的情況和問題。如何保證鄉村醫生隊伍的發展也愈來愈受到社會的關注。有效解決這些問題，是基層醫療衛生隊伍健康發展的前提。本文選取2009-2013年全國村衛生室人員數、2013年村衛生室人員年齡構成、2013年村衛生室人員學歷構成等指標進行分析，以探討鄉村醫生隊伍的現狀及存在問題。數據來源于相應年份電子版《中國衛生與計劃生育統計年鑒》，中國統計信息網和中國衛生和計劃生育委員會網站。

1 鄉村醫生隊伍的現狀及存在問題

1.1 總數減少

2013年末全國共有醫療衛生機構973,597個，其中醫院24,720個，鄉鎮衛生院36,978個，社區衛生服務中心(站)33,976個，診所(衛生所、醫務室)184,058個，村衛生室649,080個，鄉村醫生和衛生人員數1,081,063名[1]。2013年每千農業人口村衛生室人員數為1.23，平均每村鄉村醫生和衛生員數為1.83[1]，雖較上年有所下降，但按分布來說，基本符合了國家規定的每個行政村設置1所村衛生室，人口較多或者居住分散的行政村可酌情增設的原則[3]。如表1所示，2009-2011年，我國村衛生室人數總量基本保持平穩增長，從2012年開始呈現下降趨勢。

1.2 呈現老齡化趨勢

就年齡結構來說，2013年全國鄉村醫生年齡在25歲以下的占0.8%；25～34歲年齡段占11.6%；35～44歲年齡段比例最高，占33.7%；45～54歲年齡組占21.5%；55～59歲年齡組占10.5%；60歲及以上年齡組人數最少，占22.2%[1]。45歲以下的鄉村醫生比例只有46.1%，還未到總數的一半，可見村醫群體已經慢慢進入到老齡階段(見表2)。有些老村醫更是疾病纏身，無法再為基層醫療衛生事業發揮余熱，原則上應安享晚年，但因鄉村醫生崗位吸引力不大，晉升通道不暢等原因，年輕村醫遲遲補充不到位，讓老一輩的村醫想退不敢退，想休不能休。再者，我國的民族醫事業的發展也出現了人才緊缺的局面，就連一些少數民族自治區，民族醫的發展同樣面臨后繼無人的尷尬局面。

表1 2009-2013年全國村衛生室人員數 人

表2 2013年村衛生室人員年齡構成 %

注：數據來源于2014年中國衛生和計劃生育統計年鑒。

1.3 整體素質偏低

鄉村醫生大多誕生于20世紀50年代，為文革中后期響應國家基層衛生事業發展的號召，自愿加入到鄉村醫療隊伍中的“半農半醫”人員，他們一般未經正式醫療訓練、仍持農業戶口。發展到今天，他們的知識結構略顯單一，知識儲備不足。國家開始實行鄉村醫生持證上崗以后，部分鄉村醫生因無法通過執業(助理)醫師資格考試，成了非法執業。如表3所示，2013年，持大學本科以上學歷的鄉村醫生只占0.1%，在職培訓合格者只有11.7%，可見鄉村醫生的文化素質整體偏低，有待提高。

表3 2013年村衛生室人員學歷構成 %

注：數據來源于2014年中國衛生和計劃生育統計年鑒。

1.4 收入水平偏低

鄉鎮衛生院開始實行基本藥物制度、藥品零差率后，鄉村醫生的收入水平大幅度減少。一是村民看病賒賬現象嚴重。由于就診者本村居民居多，礙于村鄰關系，很多鄉村醫生在看病時診費采取的都是少收的原則，甚至對于一些困難家庭、孤寡老人還有不收的情況，而且鄉村醫生的收入大部分依賴于藥品收入，實行藥品零差率后，這一部分收入就等于沒有了。二是對同為基層醫療機構的鄉鎮衛生院和村衛生室來說，撇開本就差距甚遠的工資待遇不說，就連村衛生室的基本耗材——水、電、取暖、辦公耗材等開支，都由鄉村醫生個人承擔，呈現收入低、支出大的反差。全國人大代表馬文芳就自費對山東、河南、湖南3省的18個縣、100個村莊、100個診所的100名鄉村醫生的生存狀況進行了調研，結果發現，調研的100位鄉村醫生中，收入最多的每月1000多元，收入最少的每月僅有50多元，他們的平均月收入僅有342.7元。

1.5 醫療糾紛不斷

現代醫患矛盾已不少見，鄉村醫生所處的環境雖然特殊，但醫患糾紛同樣避免不了。在群眾的維權意識逐步增強的今天，一但出現溝通不暢或治療失誤的情況，鄉村醫生同樣要面臨官司糾紛或巨額賠償，一些老的鄉村醫生勞苦一生，最后也可能為了一件醫患糾紛事件傾家蕩產。如近年藍山縣早禾鄉山下村發生的一起基層醫療糾紛。2013年12月9日，一名患者到該村衛生室就診，在正常流程接診過程中病情出現變化，經兩次轉院，于次日5時許死亡。事發后，死者家屬要求賠償。由于對于村衛生室的醫療風險的解決辦法，目前國家并未出臺具體明確的政策，只能由村衛生室獨立承擔相關經濟、法律責任。鄉村醫生這樣一個低收入、高風險的性質，讓很多年輕醫生望而卻步，不敢輕易選擇這個職業。

2 鄉村醫生隊伍存在問題的原因分析

2.1 相關政策亟待完善

面對鄉村醫生的種種窘境，國家出臺了一系列政策，致力于改善鄉村醫生現狀，壯大鄉村醫生隊伍。國務院辦公廳2015下發《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》(國辦發〔2015〕13號)(以下簡稱《意見》)要求，完善鄉村醫生養老政策，對于年滿60周歲的鄉村醫生，各地要結合實際，采取補助等多種形式，進一步提高鄉村醫生養老待遇[3]。但是，提高多少、怎么提高，由于國家沒有統一具體的指標，下到各省市，具體量化不相同，彈性化較大，下級政府擁有較大的自主權，鄉村醫生的實際管理和待遇問題還是下級部門說了算。再者，各地要處理好鄉村醫生的待遇問題，經費必須出自財政，而財政支出必須由一上級部門下文后才能正常支出?！兑庖姟吠瑫r規定了要切實維護鄉村醫生的合法權益，開展督導檢查[3]。但并沒有明確監督主體，由誰監督，怎樣監督，如何懲罰都未做詳細規定。政策的出發點是好的，在執行上如果出現偏差，那么就很難達到預想的效果。這也是為什么國家有相關政策保障，村醫的處境卻還是得不到改善的原因。

2.2 基本藥物制度實施的影響

基本藥物制度的實施是鄉村醫生收入水平變化的主要原因?；舅幬镏贫葘嵤┲?，村醫收入有兩大部分，一是藥品收入，二是診療收入；基本藥物制度實施之后，鄉村醫生的收入主要以政府財政補助為主。這就涉及到政府財政補助是否足額和及時性的問題。開展基本藥物制度，鄉村醫生失去了占收入大部分的藥品收入，只能被動的等待政府補助。目前政府補助主要有三個方面：基本公共衛生服務補助渠道、一般診療費和政府財政兜底[2]。苖艷青等學者研究發現，加上政府補助，鄉村醫生的收入還是比不上同期的鄉村教師的收入，更不如外出打工者的收入[2]。這就有可能出現，鄉村醫生為了獲取高收入而放棄原本的職業轉投其他高收入行業的現象，鄉村醫生人員變動率大，進而影響基層醫療衛生隊伍的穩定。

2.3 鄉村診所個體經營性質

鄉村診所個體經營性質和政府監管的矛盾。很多鄉村診所實行的是個體經營的性質，自負盈虧，政府不愿意為這些鄉村診所投入大量的資金。但在實際運營中，政府對鄉村診所的設置條件，經營范圍，基礎設施等都有嚴格的規定，這種只監管不幫扶的模式，讓鄉村診所和鄉村醫生陷入重重限制和約束。這些診所缺乏基礎建設資金，在診療環境上不能嚴格按照衛生部規定的四室分離的原則，診療區和生活區常?；煊?，交叉感染風險大。

2.4 鄉村醫生的身份認可問題

鄉村醫生的前身是赤腳醫生，出現于文革中后期。1985年1月25日，《人民日報》發表《不再使用“赤腳醫生”名稱，鞏固發展鄉村醫生隊伍》一文，到此“赤腳醫生”逐漸消失。根據2004年1月1日起實行的《鄉村醫生從業管理條例》，鄉村醫生經過相應的注冊及培訓考試后，以正式的名義執業。鄉村醫生幾十年來始終奮斗在農村基層醫療衛生事業的第一線，為農村基層醫療衛生事業的發展做出了巨大的貢獻，但身份問題一直是每個鄉村醫生的心結。和鄉村醫生同一時期的鄉村教師已經納入國家編制，屬于國家公職人員，而鄉村醫生仍是農民身份，長期以來維持半農半醫的狀態，沒有納入衛生系統進行統一管理?；诖耍罄m的人員管理，相關的福利制度，養老等都得不到保障。在這樣的背景之下，鄉村醫生往往以追求自身經濟效益作為其服務的動力，與新醫改所要求的承擔公益性的預防、保健等基本公共服務要求相背離，給農村衛生事業留下許多后顧之憂。

3 保證鄉村醫生隊伍持續發展的對策

3.1 健全多渠道補償機制

在鄉村醫生的工資待遇上，落實多渠道的補償政策。目前政府采取購買鄉村醫生基本服務的形式，按核定的任務量和考核結果，撥付相應的基本公共衛生服務經費[3]。對在實施藥品零差率銷售的村衛生室工作的村醫給予定額補助，確保其收入不下降。筆者認為，在補償機制上，還可以針對邊遠山區的少數民族村醫實施特殊化補償，給予其特殊補貼。再者，可以號召社會資本投資，減輕政府財政負擔。完善多種渠道的補償機制，確保鄉村醫生的收入水平，對穩定鄉村醫生隊伍，增加其服務自主性有著關鍵的作用。

3.2 解決鄉村醫生身份認定問題

研究發現，目前的政策并沒有提出解決鄉村醫生翹首以盼的身份問題。為了解決鄉村醫生自利性和服務公益性之間的矛盾，首先，要明確鄉村醫生的身份定位問題。政府應對鄉村醫生和鄉村教師一視同仁，把鄉村醫生納入由政府管轄的農村基層醫療機構衛生服務人員編制，統一管理，為鄉村醫生的合法利益提供保障。其次，要解決鄉村醫生的醫療、養老等相關福利制度。鄉村醫生只負責農村基層的基本公共衛生服務，重癥、難癥只能往上級醫療機構轉移。而鄉村醫生自己的醫療服務需求卻沒有得到應有的保障。再者，年老的鄉村醫生已經步入退休大軍的行列，但他們的養老問題也遲遲沒有落到實處。雖然鄉村醫生可以參加職工基本養老保險和城鄉居民基本養老保險，但是為了體現鄉村醫生對農村醫療衛生事業的貢獻，政府對鄉村醫生的養老保險應差別對待。參加城鎮職工養老保險的村醫，和城鎮職工醫療保險一樣，根據服務年限的不同在繳費和養老金領取方面有所區別，參加城鄉居民基本養老保險的村醫，政府也應在繳費和政府補貼上有所區別，這樣更能體現出鄉村醫生的個人價值和國家對為社會發展做出貢獻的人才的重視。

3.3 開展培訓考核機制

為了讓鄉村醫生隊伍適應新醫改的要求，更好的做好基層公共衛生服務工作，保障農村居民的健康水平，應提高鄉村醫生的整體素質和工作能力。首先，衛生局不僅要定期組織鄉村醫生參加培訓，以保證鄉村醫生知識的更新和技能的提升，還要定期對鄉村醫生進行考核，進一步完善考核方式，如細化重新考核、暫緩考核等制度設計[3]，確保鄉村醫生執業技術水平。其次，利用地區幫扶優勢，鼓勵鄉村醫生到各大醫院、醫學院校進行脫產或半脫產學習，國家對于這一部分進修鄉村醫生可給予適當的學費和生活補貼。再次，在現有的國家執業助理醫師資格考試中，鄉村醫生由于其業務范圍單一，很多鄉村醫生無法通過考試，在不降低考試標準的前提下應根據鄉村醫生的實際工作特點和工作內容，特殊命題，促進其向正規執業(助理)醫師轉化，規范人員管理，提高鄉村醫生的整體服務水平。

3.4 提高崗位吸引力

為了讓年輕醫學人才補充進鄉村醫生的隊伍，保障鄉村醫生隊伍的持續發展，政府應采取有效措施保證鄉村醫生后繼有人。政府已在各醫學院校開展了定向培養專業，投入了大量的財力物力[4]。但現實情況是很多定向培養出來的學生，寧愿交付違約金也不愿到當初簽訂的服務地點服務，有些學生去到村衛生室后，服務年限一滿就跳槽走人。開展定向培養的出發點是好的，但要做好后續的保障工作。目前，雖然政府提高了鄉村醫生的收入水平，漸漸完善了養老等方面的保障，但從長遠看，并沒有建立合適的鄉村醫生晉升通道，這也是很多年輕醫生不愿當鄉村醫生的重要原因。鄉村醫生要有穩定的人員補充，一是定向培養可以考慮招收農村生源為主；二是要建立一套切實可行的晉升通道；三是可以參考“三支一扶”和大學生村官的形式，招聘優秀的、有服務意愿和熱情的大學生或專科生，下鄉服務，給予其較好的待遇，以留住人才。

3.5 幫助鄉村醫生規避醫患糾紛

調查發現，鄉村醫生面臨巨大的職業風險，但目前并沒有針對這一方面的解決方案。只有讓鄉村醫生在一個安全無虞的職業環境里工作，他們才能安心為基層醫療衛生服務做貢獻。筆者認為，要降低鄉村醫生面臨的醫患糾紛風險，一是可以以政府為主導，募集社會資本，建立鄉村醫生風險基金，對遭遇重大醫療事故，無力承擔的鄉村醫生，可以從風險基金中給予幫助。二是幫助鄉村醫生，從自身做起，提高風險防范意識，規范診療服務，讓自己遠離醫患糾紛。

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(本文編輯：閆云麗)

Study on sustainable development of rural doctors in China

MO Dan1，LIU Ying2，CHEN Xiao-yi1，WEN Qiu-lin1

(1.CollegeofHumanitiesandSocialScienceofGuangxiMedicalUniversity，NanningGuangxi530021，China；2.InformationandManagementSchoolofGuangxiMedicalUniversity，NanningGuangxi530021，China)

With the deepening of the reform of new medical and basic drug system，rural doctors are facing with challenges for themselves development. This essay analyzes the status and main problems of village doctors in China，such as the decrease number of doctors，aging tendency，low quality，low earning and faced many medical conflicts. It puts forward to build multi-channel compensation mechanism，solve rural doctors’ identity issues，improve their overall quality and income，improve the position attraction and so on so as to in favour of sustainable development of rural doctors in China

rural doctors，staffs quantity，age，education background

2015-12-24

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.05.011

莫 丹(1992-)，女，廣西柳州人，在讀碩士研究生，主要從事衛生經濟，衛生政策方面的研究。

文秋林(1969-)，男，廣西桂林人，副教授，碩士生導師，主要從事衛生事業管理、衛生政策、醫學教育等方面的研究。

R192；R197.62

A

1003-2800(2016)05-0291-04