臨床教學質量影響因素與對策分析

黃炯周　楊偉文廣州醫科大學附屬第一醫院教學管理科，廣東廣州　510120

臨床教學質量影響因素與對策分析

黃炯周楊偉文▲
廣州醫科大學附屬第一醫院教學管理科，廣東廣州510120

臨床實踐階段是醫學教育過程中的重要環節，是學生由理論向實踐過度的橋梁，是被動受教到主動學習的轉變，是學生向醫生跨越的階段。臨床教學質量受眾多因素影響，本文通過分析影響教學基地教學質量的因素，找出共性原因，為進一步研究奠定基礎。同時，針對存在的問題探索解決的方法與對策，為提高臨床教學質量理清思路。

臨床基地；教學質量；對策

臨床實踐階段是醫學教育過程中的重要環節，臨床思維能力和實踐技能也是在此階段逐步形成的，為由學生轉變成合格的醫師奠定基礎。近年來，追蹤醫學生的畢業質量，“臨床實踐能力較差”[1]成為反饋的重點問題，這種現象應引起高度關注。分析影響實踐教學效果的因素，解析產生影響的原因，制訂提高實踐培養質量的有效對策，對培養一名合格的醫學人才有著極其重要的意義。

1　現狀分析

醫學教育臨床實踐包括醫學生的臨床見習、臨床實習、畢業實習等臨床教學實踐活動和試用期醫學畢業生的臨床實踐活動；醫學生的臨床教學實踐活動在臨床教學基地進行，在臨床帶教教師指導下參與臨床診療活動，實現學習目的。我國2013年招收醫學生23.9萬人，在校醫學生約106.4萬人[2]，臨床教學基地承擔此類人才培養過程中約50%[3]以上的教學任務，決定著醫學畢業生的質量。

1.1國內現狀

法律建設是權益有力的保障，但教育類法規在闡述時未規定學生的醫療職責，醫療類法規也是如此，導師醫生開展教學工作，學生從事醫療工作。《中華人民共和國執業醫師法》規定“具有高等學校醫學專業本科以上學歷，在執業醫師指導下，在醫療、預防、保健機構中試用期滿一年者”才可以參加執業醫師資格考試。《臨床醫學專業本科教學基本要求》則指出臨床醫學專業是培養掌握基礎醫學和臨床醫學的基本知識、基本理論和基本技能，能夠從事診治疾病的醫師以及從事醫學教育和科學研究的寬口徑醫學專門人才的一類專業。2008年教育部原衛生部《本科醫學教育標準——臨床醫學專業（試行）的通知》（教高〔2008〕9號）中強調，加強醫學教育質量監控，是培養高質量人才、更好地為人民提供醫療相關服務和保障人類健康成長的需要。臨床實踐階段是醫學生向醫生轉變的重要階段，使其從知識、能力和素質方面成長為臨床醫生，該要求對醫學教育質量監控提供參照與衡量的標準。當下隨著我國對人才需求的變化，根據《中國教育統計年鑒》統計，2003年我國招收醫學生11.9萬人，在校生41.6萬人，到2012年此數據增加到28.2萬人和100.6萬人。與此同時《中國衛生統計年鑒》顯示，2003年我國擁有各級醫療衛生機構80萬所，到2012年此數據僅增加到95萬所。數據雖然未單獨統計教學醫院數量，但從總體增長速度來看，醫療衛生機構數量的增長明顯低于學生的數量的膨脹性增長。臨床實踐資源缺乏導致的教學質量下降，在醫學生擴招與醫療資源發展相對滯后問題突顯后，已經成為亟待解決的主要問題。有學者歸納出臨床實踐教學資源缺乏，學生臨床操作機會減少；畢業后就業壓力對實習生的影響逐步加大；考研帶來的壓力不斷提升；管理方式方法的滯后等因素對醫學生臨床實踐質量存在負面影響[4]。其中，教學資源的缺乏在眾多問題中位居首位，但資源的補充不是一朝一夕能夠完善的，所以有學者認為從教學對象著手，能更快地改善存在的問題。

1.2國外現狀

1984年至今，愛丁堡宣言、醫學教育峰會和制訂并實施全球通用醫學教育標準（包括本科、研究生、繼續教育）三項成果已先后面世。美國早在20世紀50年代，就已開始著手臨床實習質量考試的標準化和客觀性研究，在臨床實踐教學的課程中加入患者安全內容，重視以患者為中心的理念，著重培養學生的團隊協作精神與臨床思維[5]。英國則更重視學生與患者溝通技能的培養，提倡早期接觸臨床，增強醫學生博愛、人道的責任感。澳大利亞在醫學生培養中強調三大要素協同發展，暨知識、能力、素質，其中以素質為三要素的核心，強調學生綜合能力的培養，加強醫學人文教育，提升綜合能力，培養醫學復合型人才[6]。日本各醫學院校以6年一貫制為原則，多數醫學院校從4年級開始，學生進入臨床實習，實行以小組為單位的問題解決型教學，并加強臨床技能的演習，以增加學生臨床診斷實際操作的機會，并進行資格認定[7]。

2　發現問題

目前我國無論從執業法規還是教學規定都只是對醫生和學生提出了規范，但是卻缺少了對患者配合教學的要求。由于醫患關系、倫理道德等因素的影響，教師怕擔責、教學意識減弱、管理體系和質量監控的不到位等問題的存在，嚴重影響著臨床教學質量。大型醫院（特別是醫學院校教學基地）在醫學教育工作中承擔著大量的任務，只有了解目前影響實踐教學質量的因素，才能在人才培養中發揮作用。

2.1法律法規不健全

普通高等教育由教育部主管，醫療衛生由國家衛生和計劃生育委員會管理，由于架構和職能的區別，致使教學和醫療形成兩條不同的線條，法律也分別對這兩方面進行了單獨的闡述。針對醫學臨床實踐教學的特殊性“醫療暨教育，治病與教學同步”，法律不能很好的保護在醫療活動中的帶教老師和學生，也沒有規定患者配合教學的義務。臨床實踐階段出于學習的需要而讓學生在病患身上的操作缺乏法律保障，隨著患者法律意識增強、醫患關系緊張，這些問題將導致患者在接受治療的過程中不配合教學，直接影響到臨床教學質量[8]。

2.2擴招與臨床教學資源的矛盾越演越烈

首先，從硬件上，隨著學院辦學規模不斷擴大，實習任務也日益增加，醫院承擔的實習生教學任務不斷加重，某些學校為了解決此類問題盲目擴充教學基地，導致未達到標準的醫院混入，加之醫院的聲譽導致實習去向不均衡，出現高聲譽基地的學生“扎堆”現象出現。其次，從軟件上，教師精力投入難以保證，各臨床科室的教學工作由臨床醫師兼職，沒有專人負責，醫生在醫、教、研三線并行的機制中定會做出權重選擇，將教學放在第2位或更后的位置已成不爭的事實[9]。相應的精力投入有相應的成果產出，缺乏精力投入已嚴重影響帶教效果。

2.3多頭管理反致管理不到位

醫學人才培養跨越了教育和醫療兩個領域，學生在臨床實踐階段身兼學生和醫生雙重身份，頂著學校與醫院的雙重管理。學校與醫院存在管理模式、管理方法和管理手段的不同。學校追求以學為本，考試的手段最終將學生逼回到書本中；醫院把學生視為醫生，并參照衛生人員法規管理他們，更是強調自主學習能力的培養，有時學生窮于臨床勞作，無暇顧及理論的復習。學校管理關注的是學生的學業問題，而醫院卻將重點放在學生的臨床實踐，一個管學一個管做，缺乏有機結合，不能達成功能互補。

2.4新形式下的醫患關系帶來的沖擊

醫學臨床實踐教學需在教師、學生和患者的密切配合下完成，從某種意義上來講，患者也是臨床教師。患者雖疾病纏身，但疾病相關的資料卻隱藏其中，必須通過與患者的深入溝通和開展必要醫療操作才能獲取到重要的學習內容，培養出臨床思維。部分患者及其家屬無法正確理解臨床實踐教學的意義，不愿履行配合醫學教育的職責。隨著患者及家屬的隱私保護意識增強、法律知識的不斷積累、追求更高水平的醫療服務，導致醫患糾紛呈逐年上升趨勢。患者不愿配合學生的問診、查體，尤其是抗拒由學生對其開展醫療操作，實習生動手機會越來越少，動手能力越來越差。在某種意義上講，目前的醫患關系已經阻礙到醫學教育事業的發展[10]。

2.5學生自身認識不足，思想準備不到位

學生從大班式授課、被動灌輸式接收的模式下，轉向小組或一對一式、主動、自主的尋求知識的臨床分散式求學模式，學習方式未能及時由被動受教調整到主動學習，沒有掌握臨床學習方法、思維模式固化、準備不到位等導致主動性學習積極性的下降[11]。臨床學習過程中，部分學生認為管著患者，卻無診治疾病的權力，產生了矛盾心理，不能積極主動參與到臨床診療工作中去，導致積極的學生逐漸演變成在臨床科室埋頭看教科書，不積極的學生則成天游手好閑、無所事事。另一種現象是，在實習中盲目服從，產生自己是“免費勞動力”的思想，大部分時間用于跟隨，缺乏自我學習規劃，思維能力得不到較好的鍛煉，不能將理論知識與臨床實踐相結合[12]。

2.6迫于壓力，脫離培養軌道

在實踐教學過程中，學生面臨著考研、就業的壓力，有研究表明，此類壓力已成為影響實習效果的第一要素，高達51.83%[13]。一般情況下臨床醫學專業的實習都安排在學業的最后一學年開展，而臨近畢業正是找工作、面試、試工的高峰期，直接沖擊著實習效果。還有部分學生以更高學歷為目標，或由于現行醫療事業對高學歷人才需求的偏好，臨床實踐期間，備考所占的時間最多，學生爭分奪秒的學習，無論在何處只要有空閑都能投身于考研題海之中，臨床實習精力投入不足，擱置了本應在此階段完成的任務，對系統培養造成干擾，嚴重影響著臨床實習的質量[14]。

2.7臨床教學標準難統一，培養學生質量參差不齊

教學基地級別多、分布較散，與醫學院校關系復雜，且醫院作為獨立機構擁有自己的管理制度和體系，學校難以統一所有實踐教學基地的教學標準。有研究表明，在不同醫院完成實習任務的學生，終末臨床技能考試（OSCE）成績不同，且數據差異有統計意義[10]。研究結果表明，學生在分管的病床數量、受到老師關注與教導、醫院對教學的重視程度均無差異的情況下，醫院提供給實習學生的實踐操作機會、醫院臨床教學的管理水平和硬件水平三個方面存在差異，會對實踐教學質量產生影響[15]。

3　對策分析

隨著法律空白等問題的日益突顯，教學資源分配與使用等矛盾越演越烈，諸多問題的存在已嚴重影響到臨床實踐教學質量，威脅到醫學人才的規范培養，有效的對策能夠從根本解決問題。法律法規的完善必須從上至下，教學師資和教學設備的完善可以從自身出發，實現教學質量的提升。

3.1完善法律法規

我國對醫師也即臨床教師的執業要求有《醫師法》，而對臨床醫生參與帶教的規范并無明確的法規可依，可供參考的也只有《臨床醫學專業本科教學基本要求》、《本科醫學教育標準——臨床醫學專業（試行）的通知》等條文。原衛生部曾設立課題組對這一問題開展研究，調查研究得出可通過部門政策法規的形式彌補空缺，實現對臨床實踐教學的規范與保護，同時也能對實施者起到保護作用，并明確相關的義務和責任[16]。希望相關部門法規能盡早面世，對臨床實踐教學進行規范，也行保障責任。

3.2修改教學計劃，順應時代變遷

現行的實習培養模式已跟不上時代發展的需求，應合理安排實習時間，解除學生困惑。以往實習培養階段是放在最后一個學年，剛好與學生考研和找工作等重要時期重疊，針對此種情況，可考慮把教學計劃中的選修課調整到倒數第二個學期，此學期可以安排學生自選的“定向實習”，使實習時間更充裕，同時可以緩沖學生就業壓力。合理安排實習計劃，做到實習、考研、就業“三不誤”，給學生更充足的找工和備考時間，將壓力分散在不同階段，讓學生能在實習階段集中精力投入到臨床學習中，提升實習質量。

3.3開拓新資源，加大臨床教學基地的建設

醫學教學經過長期的發展，已把醫院視為教學的有機組成部分。醫院是救死扶傷的地方，同時也履行著教學的職能，教學條件和教學能力也成為醫院評級的重要指標，醫療機構已不再是單一的提供醫療服務，培育醫學人才也成為了它們光榮的使命。但并非所有的醫療機構都符合教學的標準，應建立臨床教學基地的準入制度[17]，協助醫院完成臨床教學基地建設，最大化的將社會現有醫療轉變為醫學教育資源，提升醫院綜合競爭力的同時也擴充學校的教學資源，讓醫療資源轉變成教學資源，教學資源促進醫療事業發展，實現雙贏的局面[18]。

3.4加大投入，升級教學設備

醫學實習生動手難、動手機會少、患者不配合是目前醫學人才培養的不可忽視的障礙。發展模擬教學已是大勢所趨，也能彌補不足，應多途徑提供真實的模擬操作機會。近年來醫學模型發展迅速，完全可以用于模擬臨床，實現教學的需求，但此類產品大多貴重，需教育主管部門、學校和基地重視建設，在基地構件上提供經費資助。應建立模擬中心，為學生提供更多的臨床操作機會和能力培養機會，解決動手難題[19]。

3.5組建高素質的教學團隊

師資隊伍在保障教學質量中起到關鍵性的作用，隊伍水平的高低很大程度上決定著所培養出來人才水平的優劣[20]。帶教老師的選拔必須放在教學改革的首位，新時期新要求，老師必須掌握豐富的專業知識，應該從醫德醫風、帶教責任心上對教師隊伍提出要求。應加強現有帶教老師的在職培訓。醫學知識日新月異，老師需站在知識的前沿方能引領學生看得更遠。再有，教師應不斷探索新的教學方法和手段，注重學生獨立思考和自學能力的培養，提倡以問題為中心的學習方法，適當在臨床案例教學中加入PBL教學方法。最后，應重視帶教老師的考核。老師作為教書育人的始發者，必須嚴格要求自己，為提高教學質量奠定堅實的基礎[21]。

3.6統一標準，嚴抓出口關

標準的制訂是為了保證所培養的學生質量符合要求，教育的高層次目標是同一層次的人才培養能夠產出同等水平的人才，雖然在現實執行中會有偏差，但是“求同”仍是標準制訂的最終目標，所以“求同存異”將是統一臨床教學基地標準的核心。一個醫學教學系統由不同的基地組成，醫學院校在這個教育系統中起到決定性作用，應制訂綱要性標準，為學生的培養定好規矩，制訂流程。同時，應該允許不用的基地可根據自身的特點細化制度，但最終的目的是培養出合格的醫學人才。“合格”應該由出口這個最后的關卡來評定。人才的培養多種多樣，制度的執行千差萬別，嚴格的出口能讓一切的不同趨向統一，達到培養的目的。

3.7完善教學督導，重視評估體系

質量管理的循環必須有反饋和監督才能獲得不斷改善，監控臨床實踐教學的質量最后的管理環節就是構建綜合評估體系[22]。一方面構建教學質量評價體系，另一方面是構建督導制度和激勵機制。制訂確實可行的指導方案，規范管理流程，建立巡訪制度，建立學校與實習醫院的聯系溝通工作是搞好實習管理的前提。有關研究表明，管理中70%的錯誤是由于不善于溝通造成的。保證良好的教學效果，就是保證人才培養質量，必須加強對教學質量的監控，按計劃、有步驟地對教學質量進行評估[23-25]。有學者認為臨床教學可引入目標管理思想，把教學任務逐層分解，為教研室制訂目標，為每一名承擔教學任務的醫師建立教學檔案，考評結果直接與教師的崗位評聘、工資收入掛鉤，能有效提高老師和教研室層面的積極性，從而提高教學質量。綜合分析各學者提出的問題和建議，大部分研究都只停留在理論層面，實證研究較少。筆者認為單獨由一所高校或一個臨床教學基地來完成所有問題的實證研究并不現實，唯有大家合力，逐個擊破，各基地以一到兩個問題為抓手，開展實證研究，再通過交流平臺將成果和經驗進行展示，共同學習探討，才能提高臨床教學質量。

“授人以魚不如授人以漁”，在臨床實踐階段，培養出能敏捷地捕捉新知識、靈活分析解決工作中碰到問題的實用性醫學人才，才是實踐教學最終的目標。醫學為保護人們的健康不斷發展，醫務工作者為人們的健康保健護航，而醫學生則是醫學與醫務工作者溝通的橋梁，教學基地教學質量充當著橋梁重要的基石，只有筑牢基石，掌握影響橋梁質量的因素，才能穩固橋梁，才能讓更多優秀的學生到達彼岸成為杰出的醫務工作者，為人民的健康作出貢獻。

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Analysis of the factors influencing the quality of clinical teaching and its counterm easures

HUANG JiongzhouYANG Weiwen▲
Department of Teaching Management,the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangdong Province,Guangzhou510120,China

Clinical practice stage is the important segment in the process of medical education,the bridge between theory and practice in students,the change from passive education to active learning,the spanned phase from students to doctors.The clinical teaching quality is influenced by many factors.This paper analyzes multiple factors which determine the quality of clinical teaching,and finds out the common reasons,in order to lay the foundation for further research.Meanwhile,this paper aims at solving the existing problems and finding out the countermeasures,which help to improve the quality of clinical teaching.

Clinical base;Teaching quality;Countermeasures

G643

A

1673-7210（2016）04（b）-0159-05

廣東省教育研究院教育研究課題（GDJY-2014-C-a009）；廣州醫科大學教育科學規劃課題。

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（2016-01-12本文編輯：程銘）