貴陽(yáng)市428例垂體瘤術(shù)后垂體功能評(píng)估及激素替代分析

邱爽 時(shí)立新 莊惠君 邱林

(1.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴州省交通醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550002)

△通信作者

貴陽(yáng)市428例垂體瘤術(shù)后垂體功能評(píng)估及激素替代分析

邱爽 時(shí)立新△莊惠君 邱林

(1.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴州省交通醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550002)

垂體瘤； 垂體功能評(píng)估； 垂體前葉功能減退

垂體瘤是顱腦腫瘤手術(shù)中第三位常見(jiàn)的腫瘤，約占10%～25%左右，臨床上有明顯癥狀的垂體腫瘤約占顱內(nèi)腫瘤的10%，部分患者因其他疾病而做頭顱CT或MRI檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)垂體瘤，部分病人因終生無(wú)癥狀而未被發(fā)現(xiàn)，在尸解時(shí)可發(fā)現(xiàn)14．4%～25%垂體無(wú)癥狀腫瘤[1]。垂體瘤的發(fā)生可導(dǎo)致人體內(nèi)分泌功能紊亂，甚至引起血脂紊亂、骨質(zhì)疏松、侏儒癥等疾病發(fā)生，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量明顯下降，因此常需要采取手術(shù)治療。為了解術(shù)后患者垂體功能評(píng)價(jià)情況，我們對(duì)術(shù)前確診為垂體瘤并行手術(shù)的428例患者的病史資料進(jìn)行回顧性分析，了解各種垂體瘤的術(shù)后復(fù)查情況，通過(guò)對(duì)治療前后垂體分泌相關(guān)激素的測(cè)定和比較，觀察手術(shù)治療后垂體前葉功能低下的發(fā)生率，為垂體瘤手術(shù)病人的后續(xù)臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年5月至2014年2月貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、貴州省人民醫(yī)院、貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院診斷為垂體瘤行垂體瘤切除術(shù)的428例住院患者臨床資料，男女比例1.05∶1，平均(45.82±13.64)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后明確診為垂體瘤患者;(2)均有完整隨訪記錄，隨訪時(shí)間≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；(2)曾行伽馬刀、放療等治療者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 由專人將患者資料、術(shù)前垂體功能評(píng)估狀況、術(shù)后1周、3個(gè)月時(shí)垂體功能評(píng)估結(jié)果、激素替代治療情況進(jìn)行收集。

1.2.2 垂體功能評(píng)估 垂體前葉功能評(píng)估：垂體—甲狀腺軸、垂體—性腺軸、垂體—腎上腺軸、生長(zhǎng)激素軸激素水平進(jìn)行檢測(cè)，有3個(gè)及以上垂體軸功能進(jìn)行了評(píng)估則定義為進(jìn)行過(guò)垂體前葉功能評(píng)估[1]：(1)垂體—甲狀腺軸所檢測(cè)激素包括甲狀腺激素(TSH)、血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)，以FT4低于正常而TSH正常或降低為垂體-甲狀腺功能減退(繼發(fā)性甲狀腺功能減退)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)垂體—性腺軸所檢測(cè)激素包括卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌激素(女性)與睪酮(男性)，女性月經(jīng)不正常或閉經(jīng)而LH或FSH下降。男性性腺功能減退、睪酮降低和促性腺激素正常或降低為垂體—性腺功能減退(繼發(fā)性性腺功能減退)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)垂體—腎上腺軸所檢測(cè)激素包括皮質(zhì)醇與促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，以晨起8：00時(shí)皮質(zhì)醇與ACTH均低于正常值或僅皮質(zhì)醇降低定義為垂體—腎上腺功能減退(繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)因各院垂體瘤手術(shù)患者未行ITT及IGF-1,故暫且用GH低于正常為繼發(fā)性生長(zhǎng)激素缺乏標(biāo)準(zhǔn)。垂體后葉功能：此類患者有多尿癥狀，尿量>2500 mL/d，尿比重降低<1.005[2]。以上各垂體軸系有一軸功能低下即定義為垂體功能減退。復(fù)查時(shí)間點(diǎn)選在術(shù)后l周及術(shù)后3個(gè)月[3]。

1.2.3 激素替代治療 評(píng)估后如存在繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，給予糖皮質(zhì)激素(地塞米松、強(qiáng)的松、氫化可的松、潑尼松等)；評(píng)估后如存在繼發(fā)性甲狀腺功能減退，給予甲狀腺激素(左旋甲狀腺素)補(bǔ)充治療；評(píng)估后如存在繼發(fā)性性激素功能下降者根據(jù)情況給予性激素、庚酸睪酮、十一酸睪酮等治療；評(píng)估后如存在生長(zhǎng)激素缺乏，給予生長(zhǎng)激素替代治療。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后垂體功能評(píng)估情況 428例患者中僅有222例患者行術(shù)后1周評(píng)估，占51.87%，其中行全垂體功能評(píng)估者124例，評(píng)估率為28.97%。術(shù)后1周評(píng)估在垂體—腎上腺軸、垂體—甲狀腺軸、垂體—性腺軸、生長(zhǎng)激素中存在至少一個(gè)軸系功能減退者77例，發(fā)生率為62.10%。未行全垂體功能評(píng)估患者行單軸或雙軸激素檢測(cè)者，存在腺垂體功能減退者67例，發(fā)生率為68.37%。術(shù)后繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退、繼發(fā)性甲狀腺功能減退、繼發(fā)性性腺功能減退、繼發(fā)性甲狀腺合并性腺功能減退患者中行單軸或雙軸檢測(cè)及全垂體功能評(píng)估例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后1周垂體功能評(píng)估情況比較[n(%)]

2.2 垂體瘤患者手術(shù)前后激素變化 我們對(duì)手術(shù)前后均測(cè)定同一種垂體激素進(jìn)行對(duì)比，手術(shù)前后各軸系變化規(guī)律除皮質(zhì)醇水平稍高外，術(shù)后其它激素值比術(shù)前激素值都低，皮質(zhì)醇與生長(zhǎng)激素值在手術(shù)前后比較中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前及術(shù)后1周激素變化(±s)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05。

2.3 激素替代治療 167例存在垂體不同腺軸功能減退患者，108例行激素替代治療，59例未行激素替代治療，激素替代治療率為64.67%，其中繼發(fā)性腎上腺功能減退替代者9例(100%)，繼發(fā)性腎上腺功能減退替代者60例(92.31%)，繼發(fā)性性腺功能減退替代者23例(33.82%)，繼發(fā)性腎上腺+甲狀腺功能減退替代者2例(100%)，繼發(fā)性腎上腺+性腺功能減退替代者4例(100%)，繼發(fā)性甲狀腺+性腺功能減退替代者10例(55.56%)。

3 討 論

垂體功能評(píng)估是對(duì)垂體—甲狀腺軸、垂體—性腺軸、垂體—腎上腺軸、生長(zhǎng)激素軸激素水平進(jìn)行檢測(cè)，有3個(gè)及以上垂體軸功能進(jìn)行過(guò)評(píng)估則定義為進(jìn)行過(guò)垂體功能評(píng)估，文獻(xiàn)[3-5]建議在術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行1次評(píng)估，但是臨床上垂體功能評(píng)估較低，多數(shù)僅進(jìn)行1個(gè)或2個(gè)垂體軸功能的檢測(cè)，本研究對(duì)428例垂體瘤手術(shù)患者臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，428例患者，術(shù)前進(jìn)行完整垂體評(píng)估率為97%，可以看出，術(shù)前垂體評(píng)估率雖然較高，但是仍然未能做到每個(gè)人術(shù)前評(píng)估。術(shù)后1周時(shí)的評(píng)估率僅為51.87%，其中全垂體功能評(píng)估率為28.97%，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查行垂體功能評(píng)估率降低為6.07%，周智超等[5]分析了垂體瘤術(shù)后垂體功能評(píng)估情況的調(diào)查中患者術(shù)后1周與3個(gè)月的垂體功能評(píng)估率分別為23．6%與16．0%，可以看出，我國(guó)術(shù)后1周及3個(gè)月的垂體功能評(píng)估率均很低，這不利于對(duì)患者術(shù)后垂體功能的變化進(jìn)行一個(gè)全面的了解。國(guó)外報(bào)道[6]垂體瘤切除術(shù)致垂體激素低下發(fā)生率在5%～68%之間,李勁松等[7]報(bào)道為13.6%，本研究顯示術(shù)后1周全垂體功能評(píng)估存在腺垂體功能減退發(fā)生率為80.64%，未行全垂體功能評(píng)估患者行單軸或雙軸激素檢測(cè)者，存在腺垂體功能減退發(fā)生率為68.37%，可見(jiàn)我市垂體功能低下發(fā)生率較高，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)并且給予替代治療發(fā)生垂體危象可能性大，甚至影響生命。

通過(guò)對(duì)手術(shù)前后激素水平的對(duì)比，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周血清TSH、LH及GH值低于術(shù)前，說(shuō)明術(shù)后短期內(nèi)有垂體前葉分泌及儲(chǔ)備功能下降；可見(jiàn)垂體瘤患者術(shù)后短期內(nèi)有垂體功能低下發(fā)生，考慮可能與手術(shù)中切除垂體瘤時(shí)對(duì)正常垂體組織或正常垂體血管有機(jī)械性干擾有關(guān)；但隨著局部水腫減輕及壓迫解除，以及正常垂體干細(xì)胞的可塑性可以適應(yīng)機(jī)體不斷波動(dòng)的激素需要，正常垂體組織的功能逐漸恢復(fù)，當(dāng)激素水平恢復(fù)至正常后即使隨著時(shí)間的繼續(xù)延長(zhǎng)，血清激素值仍無(wú)明顯變化。正常情況下，此過(guò)程需3個(gè)月，故可將術(shù)后3個(gè)月作為垂體瘤術(shù)后垂體功能恢復(fù)的衡量時(shí)間[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)患者在術(shù)前即可存在垂體功能減退，而手術(shù)導(dǎo)致許多患者新發(fā)垂體功能減退或垂體功能進(jìn)一步減退，但因其未對(duì)患者進(jìn)行儲(chǔ)備功能試驗(yàn)，故實(shí)際垂體功能減退者會(huì)遠(yuǎn)高于本研究結(jié)果。

本研究中繼發(fā)性腎上腺功能減退9例，替代率100%，TSH缺乏者則多選擇左旋甲狀腺素片，從小劑量開(kāi)始服藥逐漸加量，本研究中繼發(fā)性甲狀腺減退者65人，替代率92.31%，根據(jù)趙雪蘭等[10]研究的2 001例手術(shù)治療垂體瘤患者臨床分析中甲狀腺減退替代治療率僅60．4%，可以看出本次研究中繼發(fā)性甲狀腺功能減退者替代治療率較高。如患者同時(shí)合并有ACTH則要同時(shí)服用糖皮質(zhì)激素以避免甲狀腺危象的發(fā)生，有性激素異常也適當(dāng)補(bǔ)充性激素，成年男子可服用十一酸睪酮，女性可用雌二醇等，本研究中繼發(fā)性性腺功能減退者68例，且替代率為33.82%，可見(jiàn)本研究中繼發(fā)性性腺功能減退患者激素替代率低，且隨訪后大多數(shù)自行停藥。GH缺乏者國(guó)內(nèi)要聞替代治療率低，主要是患者多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，無(wú)論何種藥物替代治療則以口服為宜，后隨著病情緩解可調(diào)整劑量，多數(shù)需要終身維持服藥，但是在臨床上，部分患者由于癥狀不典型、患者自身服藥依從性較差，未能行激素替代治療，本研究中腺垂體功能減退患者激素替代治療率為64.67%，就可以看出，激素替代治療率雖然較高，但是仍然未能做到每個(gè)人均服藥；術(shù)后3個(gè)月隨訪率低，復(fù)診及調(diào)整藥物劑量下降，故神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)垂體功能復(fù)查的認(rèn)識(shí)及關(guān)注程度應(yīng)該進(jìn)一步提高，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的激素替代治療，最大程度避免術(shù)后垂體功能低下對(duì)垂體瘤患者造成的不良影響。

[1] Ken H．Darzy，Suzan S．Pezzoli，Michael O．Thorner,and et a1．Cranial irradiation and growth hormoneneurosecretory dysfunction：A critical appraisal[J]．J Clin Endocrinol Meta,2007．92：1666-1672

[2] 李益明. 垂體瘤術(shù)后垂體功能評(píng)估和替代治療[J]. 內(nèi)科急危重癥雜志, 2014, 20(2): 76-78.

[3] 王任直. 垂體腺瘤的規(guī)范化診斷和治療[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2006, 22(6):325-326.

[4] Dekkers OM, Vander Klaauw AA, Pereira AM, et al. Quality of life is decreased after treatment for non functioning pituitary macroadenoma[J]. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2006, 91(9): 3364-3369.

[5] 周智超，竇京濤，呂朝暉，等.垂體瘤術(shù)后垂體功能評(píng)估情況的調(diào)查[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28:1000-6699.

[6] Kreutzer J，Buslei R，Wallaschofski H，et a1．Operative treatment of prolactinomas：indications and results in a current consecutive series of 212 patients[J].Eur J Endocrinol，2008；158：11-18．

[7] 李勁松，史繼新，王漢東，經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥分析[J]．江蘇醫(yī)藥，2008，34：1088-1090。

[8] Feigenbaum SL，Downey DE，Wilson CB，et al.Transsphenoidal pituitary resection for preoperative diagnosis of prolactin-secreting piyuitary adenoma in women：long term follow-up.J Clin Endocrinol Metab，1996；81(5)：1711-1719.

[9] Arafah BM，Kailani SH，Nekl KE，et al.Immediate recovery of pituitary function after transsphenoidal resection of pituitary macroadenomas[J].J Clin Endocrinol Metab，1994；179(2)：348-354.

[10] 趙雪蘭，李益明.2001例手術(shù)治療垂體瘤患者臨床分析[D].復(fù)旦大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版,2008.

R739.4

B

1000-744X(2016)01-0063-03

2015-09-13)