基于作業成本法的公立醫院醫療項目成本測算調查分析

沈紅++謝立娟++陳芳

摘要：本文以收費項目的統計、直接成本的構成分析為切入點，認為政府在公立醫院醫療項目定價機制與財政補償政策的制定中應考慮成本實際構成；醫院應根據醫療服務項目成本構成實行有針對性的精細化管理，在成本的控制上體現人和物的價值科學化，穩步推進醫療服務項目成本導向定價。

關鍵詞：作業成本法 公立醫院 醫療項目成本 測算

我國公立醫院傳統成本核算方法有科室成本核算、項目成本核算和病種成本核算，這些傳統成本核算方法停留在事后控制階段，成本核算層次單一、成本分攤標準粗糙，嚴重影響到成本核算的準確性與成本信息的有效性，不利于醫療項目定價機制與財政補償政策的制定，同時無法對醫院成本管理起到指導作用。在當前新醫改的大背景下，藥品已實現零差價，醫院從“以藥養醫”向“以技養醫”轉變，要實現“以醫養醫”。目前政府部門制定的公立醫院醫療服務項目收費價格標準與當前醫療服務項目成本背離嚴重，長此以往醫院將無法生存與發展。本文基于作業成本法調查分析醫療項目成本與醫療服務定價的關系，以期為政府部門在新醫改形勢下探索合理的財政補償辦法提供重要依據。

作業成本法源于西方制造業，在20世紀80年代興起，由于其成本核算過程中“還原”了成本形成的“前因后果”，使得成本研究更加深入，成本信息更加詳細化，更具可控性。如今，作業成本法在醫院成本核算中的運用與研究已趨成熟，醫院采用作業成本法的可行性、合理性和有效性都得到了驗證，作業成本法在核算公立醫院醫療服務項目成本和指導深化醫改中更具科學性。

一、樣本與測算項目

（一）樣本基本情況

樣本醫院為公立綜合性的三級甲等醫院，開放床位1073張，年門急診人次118.2萬人次，年出院人數3.75萬人次/年，手術例數1.91萬臺次，資產總額87449.61萬元，醫院負債20660.65萬元，總收入90851.21萬元。

（二）測算項目

（1）測算項目參照《浙江省醫療服務價格手冊》醫療收費項目，共計5988項，其中掛號費8項、診查費37項、治療費1384項、護理費13項、手術及麻醉費2487項、檢驗費1126項、檢查費902項。

（2）測算項目的選擇依據。測算項目按收費項分類有：診查費、護理費、治療費、手術費、麻醉費五大類；對2014年全年醫囑頻次進行排序，選擇工作量多的項目；最能體現醫務人員勞務價值的；具有專科代表性；最終確定分析對象取診查費4項、護理費8項、治療費22項、手術費26項、麻醉費4項。

（三）測算結果

各相關科室在完成規范操作流程的制定與測算后，填寫醫療服務項目作業成本表。各科室的每一項醫療服務項目均對應一張作業成本表，包含了該項醫療服務項目所涉及的所有時、人、物的組成，該表的如實填寫準確反映了每項醫療服務項目成本累計形成的過程。依據全院所有醫療服務項目作業成本表的測算，可得到全院各項醫療服務項目實際成本的測算結果。

二、結果分析與討論

通過作業成本法對全院醫療服務項目進行作業成本法測算，按護理費、麻醉費、手術、診查和治療五大類進行統計，共計64個醫療收費項目測算結果表明現行收費標準遠低于測算成本。如果用測算成本對比浙江省收費標準，得到成本與現行收費標準的比值，可繪出測算成本與收費標準的比值的散點分布圖，見圖1。

圖1中，僅10項醫療收費項目的測算成本低于省收費標準，其余54項測算成本均明顯高于收費標準，且最高的近49倍。絕大部分醫療服務項目的收費連成本都無法滿足。換句話說，統計中的64個收費項目有84.4%項目是做得越多，醫院虧損也越多。

圖2顯示了人員成本在直接成本中的占比分布。圖中僅11項收費項目中人員成本在直接成本中的占比低于50%，有82.8%的醫療服務項目直接成本中，人員成本占比過半。可見目前醫院主要醫療服務項目還是人員成本占比較重，也體現了醫院主要價值的提供者還是醫務人員。同時也反映出醫院的多項醫療服務項目依然是人才依賴、技術依賴和知識密集。從另外一個方面看，醫院要提供更多更優質的醫療服務項目，解決“看病難”，必須投入更多的醫務人員，而更多的醫務人員必然導致醫療服務項目中人員成本總量的上升，進一步加劇“做得多虧損多”，這就易導致醫院從自身利益出發，出現過度檢查和過度醫療，加劇患者對公立醫院的不信任，形成全社會的醫患關系的惡性循環。

表1列出了共64項醫療服務項目的成本測算情況。按圖1分析，醫療服務項目中，絕大部分的測算成本要遠遠高于省收費標準，然而根據表1，從量上來分析，64個收費項目上，總測算成本只有省收費標準的1.2倍。這主要是由于手術費用測算成本與省收費標準相近，且手術費用涉及費用總量相對其他收費項目要大很多，因此即便護理和診查測算成本遠高于省收費標準，從醫院角度來看，總的測算成本相對收費標準的浮高并不大。

同時從表1可以明顯看出，64項醫療服務項目人員成本在直接成本中的占比均數為58.3%，除麻醉費的直接成本中人員成本占比為37.4%以外，其余四大類服務項目直接成本中，人員成本占比均超過了50%，尤其是護理費和診查費，人員成本在直接成本中的占比均超過了80%，而手術費和治療費的直接成本中，人員成本占比在50%-60%之間。

直接成本中不可收費耗材的占比均數為22.2%，其中手術費里的直接成本所含不可收費耗材占比最大，達到了24.6%，而其余四項為7.1%-12.5%，相對較低。直接成本中醫療直支占比相對較小，手術費里醫療直支占直接成本最高，僅9.7%；麻醉費和治療費里醫療直支在直接成本中占比未過1%。然而麻醉費和治療費中醫療儀器折舊在直接成本中的占比較高，分別為49.3%和36.8%，遠遠超過該項目均數11.3%。

表2列出了64項收費項目直接成本構成的離散程度，從表中可見，人員成本和和醫療儀器折舊在直接成本中的占比極差和標準差都很大，離散程度很高；不可收費耗材和醫療直支在直接成本中占比離散程度相對較弱，但依然顯示出數據的離散性。可見醫院眾多醫療收費項目和不同醫療服務作業中，成本構成差異化顯著，醫療收費項目應按照科學成本測算方法，以成本為依據，制定合理的收費價格。

從成本構成分析可見，醫院各項醫療服務項目的測算成本與具體醫療項目的作業內容直接相關，醫療服務項目的具體作業行為決定其測算成本。醫院在市場化運作時，醫療服務項目的收費制定上不宜按特定收費標準執行，而應采用成本指導定價，也就是成本導向定價法。

醫院成本導向定價法是醫院市場化的必然趨勢，醫院作為市場主體，在定價過程中首先需要考慮其運營成本。醫院醫療服務項目的成本是醫院在執行醫療服務過程中所發生的實際耗費，客觀上要求通過服務項目的完成和收費得到補償，再加上醫院長期發展所需要的預期利潤，從而得到醫院眾多醫療服務項目的收費標準。

三、結束語

對綜合性公立三甲醫院的作業成本法成本測算表明，目前醫院醫療服務項目的測算成本普遍高于政府制定的收費標準，人員成本在醫療服務項目成本中占比較大，深化醫改必須讓醫療服務項目收費標準與其成本相關聯，利用科學的成本核算制定政策，指導管理。

參考文獻：

[1]劉智升.醫院成本核算中的作業成本法應用[J].企業改革與管理，2014，（6）：115-116.

[2]鄒多.XX醫院醫療項目作業成本核算研究[D].湖南大學，2012.

[3]劉凡.作業成本法在醫院成本管理中的應用[D].天津大學，2009.

[4]錢坤榮.A醫院作業成本法下的醫療項目成本管理研究[D].蘇州大學，2013.

[5]顧亮亮.淺論作業成本法在醫療系統財務成本核算中的實施[J].中國管理信息化，2015，（11）：29-30.

[6]王裕梅，任婧.作業成本法在醫院成本管理中的應用（上）[J].中國集體經濟，2014，（9）：126-127.

[7]王裕梅，任婧.作業成本法在醫院成本管理中的應用（下）[J].中國集體經濟，2014，（10）：138-139.

[8]丁兆娟.試論醫院成本管理中作業成本法的運用[J].財經界（學術版），2014，（3）：81+93.

[9]候常敏，吳倩.基于作業成本法的醫療項目成本管理——中國總會計師優秀論文選[C].2009.

（作者單位：沈紅、陳芳，衢州市人民醫院；謝立娟，衢州市衛生財會管理中心）