制約三級公立醫院實施成本管理的若干問題思考

張文良

摘要：本文試從現行醫院的經濟政策與管理體制、機制上，從完善行政管理與指導同市場競爭相結合下的加強醫院成本管理上，從醫院經營管理微觀層面上分析制約三級醫院成本管理實施的若干問題，以期在醫改政策制定和制度設計中能夠客觀認識醫院的實際狀況，保證三級公立醫院的可持續發展。

關鍵詞：三級公立醫院 成本管理 問題

一、從現行公立醫院經濟政策與管理體制、機制上分析

首先認識到公立醫院經營管理是在市場經濟環境下所實施的各項管理，是尊重與認識市場與價值規律前提下使用的各種管理工具與措施，成本核算與管理也不例外，成本核算與管理是當前三級公立醫院經營管理中極其重要的內容與基礎性工作。但現有政府制定的價格政策、管理體制機制以及公立醫院的補償政策使醫院缺乏成本核算的動力和環境。

（1）某種意義上醫療經濟學是解決醫療部門制定的價格與患者的經濟能力之間矛盾的學問，而現行的醫療價格政策、醫藥價格體系與實際的需求相差甚遠，醫院是在市場經濟環境里按計劃管理體制與機制管理下的運行模式，市場在資源配置中起決定性作用，但在醫療市場里未能顯現，其結果是醫院（供方）、患者方（需方）都不滿意。

（2）我國一直缺乏對醫療服務成本的系統研究，沒有成本就無法形成價格，價格反映價值就是空話。雖然政府負責的是基本醫療，但也要體現醫療服務價格和價值的一致性，即市場屬性。

一般認為，是醫院先算清自己的運行成本，再去理順醫療服務價格，但筆者認為，在現今的環境和管理運行下讓醫院聚焦成本核算和管理并非易事。因為醫院面臨的是生存和發展的壓力，不得不通過擴大投入規模，甚至是借債來發展，實際上其醫療服務的價值被客觀環境所壓制，甚至扭曲，所以公益醫療服務處處體現著逐利性。在沒有遵守基本市場經濟規律的情況下，讓醫院在微觀層面去厘清成本要素，準確計量成本確實有些勉強。

從宏觀層面上看，醫院的運行成本已較為透明，相關資料顯示，各個級別的醫院中，勞務類成本所占比重最大，并隨著醫院級別的降低勞務類成本所占比重呈升高趨勢，省級醫院勞務類成本所占比重為40.74%、市級醫院為45.74%、縣級醫院為49.55%構成在勞務類和材料類成本方面有規律性的差異：勞務類成本所占比重隨著醫院級別的降低呈升高趨勢；材料類成本所占比重隨著醫院級別的降低呈下降趨勢。設備、房屋、水電及其他費用占比在三個級別醫院間沒有明顯差別，這里不包含藥品收入與成本。

如果計劃指導性價格制定多年不變，造成醫院收入結構的不合理及醫療收入中勞務收入比重的較低而藥品和材料收入的比重較高，相對于成本支出形成不合理的收入與支出關系，勢必導致醫院對收入規模的盲目追求，從而造成醫院對成本核算的忽視。

因此，筆者認為應當在承認醫療市場的前提下，先改革與理順價格體系和定（調）價調整機制，讓市場說話及合理確定區域性的診療、護理、手術、中醫以及其他體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格的區間。在醫療市場競爭日益激烈的情況下，讓醫院自己感覺到醫院運行成本已成制約醫院發展的瓶頸。

客觀認識醫療市場的存在，就是尊重其醫療市場價值規律與經濟規則前提下的公立醫院改革，而政府的主要職能之一是要體現公立醫院提供服務的社會公益性。國務院8月27日的常務會議指出：“深化醫改要政府和市場‘兩手并用。用改革的辦法調動社會力量，發展商業健康保險，與基本醫保形成合力，有助于提高群眾醫療保障水平、滿足多層次健康需求?！奔热挥惺袌鼍蜁懈偁帲懈偁幘蜁薪洕\行和資金的管理。

二、從完善行政管理與指導同市場競爭相結合下加強醫院成本管理來分析

（1）從經濟角度看，在醫療市場中只有當社會化大生產利潤平均化、市場相對穩定和產品價格上調空間狹小的環境及前提下，醫院才關注內部潛力挖掘，即醫療機構對成本核算與管理的熱情才能顯現，公立醫院改革使加強醫院成本核算與管理成為可能。這就要求行政管理部門以此為出發點，從衛生規劃、醫保政策等方面系統考慮醫改制度設計與安排。

（2）從宏觀上看，我國醫療服務費用占GDP的比重在5%以下，遠低于美國的17%，也低于歐洲國家的10%左右，這也從側面反映了我國公立醫院目前的成本管理是以醫務人員的低報酬和高勞動量來實現的。把醫療服務價格的合理回歸作為醫改的重要內容加以推進，已是刻不容緩，也是醫院加強成本核算的市場環境要求。在此基礎上，用市場的力量加強成本管理也是醫療機構提升自身市場競爭力的現實需要。加強醫院成本核算與控制，使其成為衛生部門強化財務監督、行使行業監管職能的抓手，同時也是完善財政補償機制、改革醫保支付政策、科學制定和調整醫療服務價格的重要依據。體現公立醫院公益性主要有兩個指標，執行國家制定的基本醫療服務價格，不隨行就市；完成政府指令性任務，保障醫療質量和醫療安全。

要使醫院加強成本管理真正落地實施，必須解決服務價格與人力成本倒掛問題，這是一個復雜的系統工程。涉及探索醫療服務分類定價與調整機制，改革支付方式，完善基本藥物制度；探索人員編制備案制，建立合理的薪酬分配管理辦法，擴大醫療機構的經營自主權；建立健全分級診療制度與機制。也是現行醫改所注重整體性、系統性與協調性的推進問題。

三、從醫院經營管理微觀層面分析三級醫院成本核算與管理的難點

（1）現實中，公立醫院開展成本核算工作效果不理想，原因之一是缺乏全國層面或?。ㄊ校┘墝用娴某杀竞怂銣蕜t規范，有些醫院僅僅把成本核算當做獎金（勞務費）分配的一個手段，并未切實認識其在醫院管理中的重要作用。在當前評價院長績效考核指標體系中，并未將醫院成本管理控制指標納入或已納入但卻未能突顯其地位，也使得院長仍傾向于依靠外延性發展方式獲取規模經濟效益，認為這樣比通過精細化管理降低成本來得容易、見效快，由此缺乏內涵建設動力。

對于三級公立醫院的改革，從經營管理角度看，醫院應建立醫院成本控制考評制度，評價成本控制效益；建立相應的績效激勵體系，將成本控制效果納入科室績效考核體系中，做到獎懲分明，真正督促管理者能夠自覺控制可控成本，減少資源浪費，降低費用。真正使公立醫院實現三個轉變，即規模擴張型轉向質量效益型，粗放式管理轉向精細化管理，注重硬件投入轉向大幅改善醫務人員待遇，最終實現人民群眾得實惠、醫務人員受鼓舞、政府保障可持續的目標。

（2）醫院在運營時面對兩個不同性質的市場，一是對待病人的醫療服務市場，要體現社會的公益性，但不是無償的勞動；另一個是醫院所處的市場經濟大市場，在這個大環境中，時刻都會受到市場的調節和影響。醫院現行的成本費用體系，在運行中出現了許多弊端，效率不高，阻礙了醫院改革。

（3）改革公立醫院補償機制。以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節，推進醫藥分開，逐步取消藥品加成政策，使公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費、財政補助兩個渠道。也就是說，醫療服務性收費應該體現市場性，是技術勞務價值的合理回歸；醫院獲得財政補助、醫保的支付是公益性的體現。制定醫療服務價格會受到市場的影響，應該建立聯動價格調整機制而不是一層不變。

醫院應樹立戰略成本管理理念，使醫院有效地適應外部持續變化的環境，為醫院的戰略管理服務。其關鍵點是利用成本管理的基本功能去贏得并保持醫院的競爭優勢。

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（作者單位：南京醫科大學附屬南京兒童醫院）