臨床癥狀評分、血漿D-二聚體及綜合超聲對肺血栓栓塞癥的診斷意義

胡　媛　鄒文利　徐　斌

(承德市中心醫院超聲科，河北　承德　067000)

?

臨床癥狀評分、血漿D-二聚體及綜合超聲對肺血栓栓塞癥的診斷意義

胡媛鄒文利徐斌

(承德市中心醫院超聲科，河北承德067000)

摘要〔〕目的探討臨床癥狀評分、血漿D-二聚體(D-D)及綜合超聲對肺血栓栓塞癥(PTE)的診斷意義。方法選取該院呼吸科已確診為PTE的患者156例作為觀察組，同時期疑診為PTE的患者并除外的患者80例為對照組，檢測兩組患者Wells評分、修正Geneva評分、血漿D-D含量以及下肢靜脈彩超、心臟彩超，進而對相關指標對PTE的確診情況進行分析。結果與對照組比較，觀察組患者Wells評分、修正Geneva評分陽性率較高，血漿D-D含量及陽性率較高、綜合彩超陽性率較高(均P<0.05)； Wells評分和Geneva評分對PTE診斷的特異度較高，靈敏度較差；Geneva評分對PTE有確診意義(陽性似然比>10)；下肢彩超發現靜脈血栓時對PTE診斷意義最大(Youden指數>0.6)。結論Geneva評分對PTE診斷具有良好的特異性和確診意義，下肢彩超發現靜脈血栓時對PTE具有最大的診斷意義，這兩個指標可以用作早期診斷PTE的重要指標。

關鍵詞〔〕肺血栓栓塞；臨床癥狀評分；D-二聚體；超聲

第一作者：胡媛(1981-)，女，主治醫師，主要從事心臟超聲診斷研究。

肺血栓栓塞癥(PTE)的臨床表現十分復雜，且缺少特異性表現，臨床上極易出現漏診、誤診，據統計〔1〕，我國PTE的誤診率達到60%以上，而PTE未經治療的病死率可高達25%～30%。資料顯示，PTE治療后可以下降到2%～8%，因此，PTE的早期診斷和鑒別診斷尤為重要〔2〕。有報道〔3〕PTE完整的診斷過程應該分為疑診、確診、求因3個步驟，臨床上常見的檢查方法有D-二聚體(D-D)、血氣分析、超聲心動圖、肺動脈造影、下肢動脈超聲等，但目前尚無明確切實簡便可靠的確診方式。本研究通過對PTE患者進行臨床癥狀評分、血漿D-D水平檢測及綜合超聲檢查，明確其對于PTE診斷的敏感性及可靠性，為PTE的早期診斷及鑒別診斷提供依據。

1資料與方法

1.1臨床資料收集我院2013年6月至2015年5月確診為PTE的患者156例作為觀察組。其中男82例，年齡55(25～80)歲；女74例，年齡57(21～75)歲。診斷依據根據2004年中華醫學會制定的關于PTE診斷治療指南中的診斷標準〔4〕，并經肺動脈造影(CTPA)確診的患者。排除標準：①無法通過CTPA確診者；②半年內存在PTE病史者；③合并惡性腫瘤；④正在接受抗凝治療者；⑤病歷資料不完整者。對照組選取同時期疑診為PTE的患者80例，其中男46例，年齡50(20～78)歲；女34例，年齡53(24～82)歲，對照組最終均經CTPA等排除PTE診斷。

1.2方法

1.2.1臨床癥狀評分所有研究對象均詳細記錄性別、年齡、臨床表現、體征、既往史等情況，根據Wells評分量表及修正Geneva評分量表的評分標準〔5〕，對研究對象的臨床癥狀進行評分，評價標準：Wells>6分，Geneva>10分，為陽性。

1.2.2血漿D-D檢測所有研究對象采集空腹12 h后靜脈血5 ml，加入枸櫞酸納進行抗凝，采用臨床檢驗科全自動凝血分析儀(Sysmex CA1500)，通過免疫比濁法，檢測血漿中D-D的含量。判定標準，陰性：D-D的含量小于0.5 mg/ml；陽性：D-D的含量在0.5 mg/ml以上。

1.2.3綜合超聲檢查所有研究對象均進行下肢靜脈彩超及心臟彩超檢查，下肢靜脈彩超發現血栓形成即為陽性，心臟彩超發現右心房、右心室血栓或右室擴張、室壁運動減弱、肺動脈擴張等征象中的兩項，即認定為陽性。

1.3統計學分析采用SPSS17.0統計軟件進行單因素方差分析、t檢驗和ROC曲線。

2結果

2.1兩組臨床癥狀評分比較觀察組Wells評分陽性率〔28.2%(44例)〕明顯高于對照組〔7.5%(6例)〕(P<0.05)；觀察組Geneva評分陽性率〔26.3%(41例)〕明顯高于對照組〔2.5%(2例)〕(P<0.05)。

2.2兩組血漿D-D含量比較觀察組血漿D-D含量〔(6.28±0.83)mg/ml〕明顯高于對照組〔(0.48±0.06)mg/ml〕，且血漿D-D陽性率〔78.8%(123例)〕也高于對照組〔40.0%(32例),P<0.05〕。

2.3兩組下肢靜脈彩超和心臟彩超結果比較觀察組下肢靜脈彩超陽性率〔84.0%(131例)〕明顯高于對照組的〔21.3%(17例),P<0.05〕；心臟彩超陽性率〔83.3%(130例)〕明顯高于對照組的〔27.5%(22例)，P<0.05〕。

2.4各項指標對PTE的診斷效能評價本研究中，臨床癥狀Wells評分和Geneva評分對PTE診斷的特異度較高，靈敏度較低；Geneva評分對PTE有確診意義(陽性似然比>10)；Wells評分、D-D、下肢彩超、心臟彩超對PTE無確診意義(陽性似然比<10)；各指標陰性對PTE均無排除意義(陰性似然比>0.1)；下肢彩超發現靜脈血栓對PTE診斷意義最大(Youden指數>0.6)。見表1。

表1　各項指標對PTE的診斷效能評價

3討論

PTE占肺栓塞的絕大部分，致死、致殘率很高，給患者帶來較大的痛苦〔6〕。歐美國家研究報道〔7〕，診療中約有70%的PTE患者被漏診，只有7%的患者得到有效治療，既往研究認為PTE在我國的發病率較低，屬于非常見疾病，近年來發現絕非如此，出現此研究結果與PTE臨床特異性差，大量患者被漏診、誤診有關〔8〕。PTE的臨床癥狀復雜且不典型，國外臨床常用Wells評分量表及修正Geneva評分量表來評估患者的臨床表現情況〔9〕；D-D是纖溶系統溶解纖維蛋白的產物，能夠特異性地反映纖溶過程，應用于血栓性疾病的評價以及溶栓治療的監測，PTE的發生與血栓形成有關，血漿中D-D含量在PTE出現時亦會發生異常〔10〕；下肢靜脈血栓和右心室內的栓子是PTE發生最常見的血栓來源，通過彩色多普勒超聲檢查，能夠及時發現是否有栓子形成，對PTE的早期防治以及病因探索意義非凡。

本研究結果提示PTE患者臨床癥狀評分較高。Wells評分和Geneva評分臨床上用來根據臨床癥狀評估PTE發生的可能性，Wells評分的主觀性較強，容易受醫生臨床經驗的影響；Geneva評分修訂后更加基于臨床客觀指標，而且算法簡便易掌握，已被多個國家納入PTE的診斷指南之中〔11〕。

血漿D-D是反映纖維蛋白溶解功能的重要指標，臨床上主要用來排除靜脈血栓性疾病，如PTE、下肢靜脈血栓等。本實驗結果表明，PTE發生時，由于纖溶系統被激活，血漿D-D含量增多。

彩超是檢查下肢靜脈血栓和右心室血栓是否存在的重要手段，對尋找PTE的病因起到主要作用。資料顯示〔12〕，存在下肢靜脈血栓的患者，有51%～71%的可能性發生PTE，且PTE的血栓90%來自于下肢靜脈，這與本研究結果相似。陽性似然比和陰性似然比可以代表患病概率，某研究指標陽性似然比大于10或者陰性似然比小于0.1 的情況下，可以認為此指標對疾病有確診或排除意義〔13〕。本研究結果提示Geneva評分診斷的特異性較好，雖靈敏度不強，但一旦出現升高，對PTE有確定的診斷價值；D-D在PTE患者血漿中含量增大，但對PTE 的診斷價值不大，這可能與檢驗方式有關系；下肢彩超發現靜脈血栓對PTE診斷意義最大(Youden指數>0.6)，Youden指數是評價篩查試驗真實性的方法，數目越大，價值越高，研究表明下肢靜脈血栓出現對PTE具有很大的診斷價值。

綜上所述，Geneva評分對PTE診斷具有良好的特異性和確診意義，下肢彩超發現靜脈血栓時對PTE具有最大的診斷意義，因此，這兩個指標可以用作早期診斷PTE的重要指標。

參考文獻4

1梁瑛，趙冬，何善嫻，等.住院肺血栓栓塞癥患者15年診治情況的變遷〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2001；24(5)：269-72.

2劉暉，馬清艷，孫峰，等.肺血栓栓塞癥252例臨床診治體會〔J〕.中國危重病急救醫學，2012；24(7)：398-401.

3晉金蘭，馮志順，鄧哲彤，等.肺血栓栓塞癥54例診斷分析〔J〕.臨床心血管病雜志，2011；27(6)：446-8.

4中華醫學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2001；24(5)：259-64.

5王喆.Wells評分在肺血栓栓塞癥診斷中的價值〔D〕.杭州：浙江大學醫學院，2009.

6黃俊偉，張晨，張尉華，等.肺血栓栓塞癥患者相關危險因素〔J〕.中國老年學雜志，2015；35(6)：1532-4.

7拓慧，馮傳杰.肺血栓栓塞癥23例臨床特點分析〔J〕.昆明醫學院學報，2011；32(10)：143-4.

8韓玲.急性肺血栓栓塞癥漏診13例臨床分析〔J〕.中國當代醫藥，2009；16(9)：155-5.

9胡曉蕓，陳慧婷，王辰，等.臨床評分與D-二聚體聚體及超聲對肺血栓栓塞癥的診斷價值〔J〕.中華全科醫師雜志，2009；8(7)：451-4.

10陳慧婷.臨床癥狀評分、血漿D-二聚體及綜合超聲對肺血栓栓塞癥的診斷意義〔D〕.太原：山西醫科大學，2008.

11劉辰，方緯，王峰，等.肺灌注顯像結合Wells評分及D-二聚體檢查對急性肺血栓栓塞癥的診斷價值〔J〕.中華核醫學雜志，2011；31(1)：42-5.

12王雪梅，史蓉芳，劉秀杰，等.應用放射性核素顯像對下肢深靜脈病變和肺血栓栓塞癥的臨床觀察〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2002；25(4)：221-3.

13張帥，翟振國，楊媛華，等.臨床評分在急性肺血栓栓塞癥嚴重程度評估及預后判斷中的價值〔J〕.中華醫學雜志，2013；93(24)：1933-5.

〔2015-11-09修回〕

(編輯滕欣航)

基金項目：河北省醫學科學研究重點課題計劃(ZL20140026)；承德市科學技術研究與發展計劃項目課題(20132006)

中圖分類號〔〕R563.5〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2016)01-0130-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.060