前列腺血管在保留神經的腹腔鏡前列腺根治性切除術中的標志性作用

沈　騰　王永剛　姜福全　孫鵬浩　張云飛　徐順龍　那萬里

(吉林大學中日聯誼醫院泌尿外科，吉林　長春　130033)

?

前列腺血管在保留神經的腹腔鏡前列腺根治性切除術中的標志性作用

沈騰王永剛姜福全孫鵬浩1張云飛徐順龍那萬里

(吉林大學中日聯誼醫院泌尿外科，吉林長春130033)

摘要〔〕目的探討前列腺血管在腹腔鏡下前列腺根治性切除術中實現神經保留的價值。方法回顧性分析了該院41例行保留神經的腹腔鏡根治性前列腺切除術的患者，用順行、逆行或兩種結合的方法進行保留神經。走行于前列腺外側緣的前列腺動脈和囊內動脈符合需要且可識別的具有標志性意義的血管，通過該血管把手術分為在血管內側和血管外側操作兩類，通過外科標本中這個區域中殘余神經組織來衡量各手術分類所保留的神經數量。結果78.1%(32/41)的手術中可以識別這條具有標志性意義的血管，在這條血管內側(血管與前列腺之間)或者外側(血管和盆腔側壁之間)進行保留神經的操作，但該區域殘余神經組織有顯著的不同，分別為1(0～4)mm2和16(8～22)mm2，兩種手術方法比較差異有統計學意義(P<0.001)。結論前列腺血管在保留神經的腹腔鏡根治性前列腺切除術中是可辨認并且具有標志性意義的，在血管內側良好的精巧操作可以獲得完整或者幾近完整的神經。

關鍵詞〔〕前列腺血管；腹腔鏡前列腺根治性切除術；保留神經

1吉林大學第一臨床醫院生殖中心

第一作者：沈騰(1983-)，男，碩士，主要從事泌尿外科、男科學研究。

在根治性前列腺切除術中保留勃起神經是最具挑戰性的步驟之一。這些纖細的神經包含在由神經、脂肪和血管組成的纖維束里，因此在手術中不能直接發現〔1,2〕。因此，在手術中外科醫生必須依靠經驗辨別神經血管束，所以術中實際保留的神經存在一定的不確定性〔3,4〕。供應前列腺的動脈起源于髂內動脈〔5,6〕，前列腺動脈是膀胱前列腺動脈干的一個分支并且在其底部前外側面到達前列腺〔6,7〕。從那里可以繼續下降分叉到會陰部或者形成動脈網作為囊內動脈的起源，并走形于前列腺包膜的外側緣〔5,7,8〕。在這些血管走形于前列腺的過程中以囊內動脈為主和勃起神經的關系極其密切，并且在前列腺旁的神經中起支撐作用〔2〕。因此，在手術的過程中，前列腺血管可以為識別和保護勃起神經提供一個可視的標志。本文就前列腺血管在保留神經的腹腔鏡下前列腺根治性切除術中的標志性作用進行探討。

1對象與方法

1.1對象數據來源于單個外科醫生在2011年1月至2014年2月期間收治的41例行保留神經的腹腔鏡根治性前列腺切除術患者。患者一般情況見表1。回顧分析患者手術視頻無論在血管內側手術還是外側手術，78.1%的手術中(32/41)都找到了一條符合的前列腺動脈或囊內動脈。

1.2腹腔鏡前列腺根治性切除術中的保留神經技術術中首先逆行松解神經血管束，將牽引力降低到最小〔9〕，在精囊后方切開并且拉起精囊，此時可見Denonvillier筋膜穿過直腸和前列腺之間的間隙，向前繼續延伸到前列腺尖部，兩側直到神經血管束的中間部分，以此定位前列腺的兩側。接下來在前列腺旁邊盆筋膜返折處切開盆筋膜，暴露出神經血管束，在前列腺和神經血管束之間找到一個微小的解剖層次，繼續延伸這個層次直到觀察到需手術的解剖層次，逆行向前列腺底部間隙游離直到完全將神經血管束與前列腺底部分離開，這是切除前列腺的安全位置，不會有損傷神經血管束的風險。然后，認真識別神經血管束的位置和走形，特別注意前列腺血管的各種特征，尤其是那些有助于找到神經血管束的脈管，由此保留神經技術可分為在血管內側或者外側進行操作。低危和部分中危(1點或2點Gleason評分7、臨床分期T1c)患者可以在血管內側進行保留神經的手術，高危(Gleason評分>8、PSA>20、臨床分期>T2b)和不能滿足上述評價描述標準的中危患者則可以在血管外側行保留神經的手術。

表1　患者一般臨床情況(n=41)

1.3手術切緣神經與血管組織的病理學評估用鏡下盲法統計前列腺切除標本中殘余神經組織的數量來確定術中保留神經的數目。

1.4統計學方法應用SPSSv.17.0軟件進行統計分析，分別應用連續的參數和非參數的平均值加上或減去標準差或中位數(四分位間距)，分類數據用頻數形式列出，用Mann -WhitneyU檢驗用來比較在血管內或血管外手術剩余的神經組織中保留神經的數目，所有檢驗均為雙側。

2結果

當保留神經手術的操作在血管內側進行時殘余神經組織的面積較小，兩類手術的截面積分別為0(0 ～4)mm2和16(8～22)mm2兩兩比較差異有統計學意義(P<0.001)，這41例患者總體手術切緣陽性率是7.3%(3/41)，pT2：6.0%(2/33)，pT3:12%(1/8)。

3討論

3.1前列腺動脈在打開緊貼前列腺上的筋膜后，可以發現在前列腺中部和底部的一條顯露的前列腺動脈，這條動脈從前列腺的外側進入前列腺，視覺上比較大且迂曲擴張容易被識別，在前列腺動脈和前列腺之間有一個狹窄的間隙，可使神經血管束自然地從前列腺上分離開。為了完整的保留神經，通過正確地識別前列腺周圍的疏松組織，同時分離直至前邊所打開的平面，然后分離前列腺，就可很明顯的發現前列腺動脈位于神經血管束的內側，沿著它的走形直接分離到達會陰部。

3.2囊內動脈某些患者缺乏有特點的前列腺動脈但存多個囊內動脈，這些動脈在前列腺外側面形成一個貫穿神經血管束的網狀結構，在打開前列腺上方的盆筋膜后可以識別出囊內動脈最薄弱的一段，這條動脈位于神經血管束的脂肪上，接近前列腺區脂肪消失的區域，在這種情況下，可以在囊內動脈和前列腺之間精巧的分離出這一個組織間隙，但是這條血管缺乏顯著的標志，較難尋找，其識別的關鍵是遵循前列腺輪廓的方向。隨著前列腺和囊內動脈之間解剖層次的深入，在神經血管束的內側緣會出現多重分支的囊內動脈，順著這些血管和前列腺之間的結締組織可以一直分離下去，直到會陰部。

3.3其他視覺線索在前列腺上方打開盆筋膜之后有21.9%(9/41)的患者找不到任何有標志意義的血管，因為囊內動脈走行于脂肪組織中，神經血管束中大量的脂肪組織會阻礙識別這些細小的囊內動脈。但術中發現雖然神經血管束中的脂肪組織因個人的體質而不同，但在前列腺上脂肪的形態是一樣的。神經血管束脂肪形成環狀埋藏在前列腺后方和外側，神經血管束脂肪的界限在前列腺上，這個特點常用來作為識別的標志。結果發現通過精巧的清除前列腺外側緣的脂肪可以找出神經血管束和前列腺之間的解剖間隙，順著前列腺的輪廓這個間隙可以一直延伸下去。

鑒別出細小的前列腺動脈血管是保留神經之前必須完成的步驟。手術中需要先將盆筋膜打開，游離前列腺尖部及側面；注意保護膀胱頸與前列腺結合部，盡量保持膀胱頸部的完整性，切斷兩側的輸精管，仔細游離精囊，打開狄氏筋膜前層，仔細游離前列腺側韌帶，這樣可以確保前列腺有最大限度的活動度。在此基礎上，分別在大約10～11點及1～2點處，打開前列腺筋膜，分離組織直至可以識別神經血管束的內側。

盡管目前很多人都依賴前列腺周圍的靜脈作為保留神經操作的一個有標志意義的血管，但尋本研究發現找到前列腺動脈更加有利〔10〕。相比于前列腺動脈尤其是與勃起神經相關的動脈，前列腺周圍的靜脈更脆、更易出血，同時缺少一致的形態。本研究打開前列腺筋膜后有意找到這些前列腺動脈血管，并且緊貼著前列腺外側緣沿著血管走形逆行分離至前列腺基底部側韌帶處，這可以幫助識別走形于側韌帶內的神經血管束。在前列腺側韌帶的邊緣距前列腺大約2～3 mm的地方，前列腺動脈在此發出一個分叉動脈，這條血管具有標志意義，它供應整個前列腺基底部及整個后尿道的血運〔5,8〕，在切斷前列腺側韌帶之前能夠解剖識別出這條分叉血管非常重要，因為這2～3 mm的間隙是僅有的可以安全剪斷側韌帶而不損傷神經血管束的位置。

在大多數情況下，在前列腺動脈血管內側進行保留神經血管手術時，通過這條極其重要的間隙可以很自然地把神經血管束和前列腺分離開，因為兩者的胚胎學起源不同〔11,12〕同時這在腫瘤學上也是安全的。只要在可視的條件下將其沿此間隙完整的分離開來，就在前列腺動脈血管內側進行保留神經手術。

綜上所述，在保留神經的手術中前列腺動脈血管具有標志性意義，在這條血管內側精細的剪切可以完全或幾乎完全保留神經，推薦在患者條件允許的情況下盡量采用內側手術，以改善患者預后。

參考文獻4

1Tewari A,Takenaka A,Mtui E,etal.The proximal neurovascular plate and the tri-zonal neural architecture around the prostate gland:importance in the athermal robotic technique of nervesparing prostatectomy〔J〕.BJU Int,2006;98:314-23.

2Lepor H,Gregerman M,Crosby R,etal.Precise localization of the autonomic nerves from the pelvic plexus to the corpora cavernosa:a detailed anatomical study of the adult male pelvis〔J〕.J Urol,1985;133:207-12.

3Sievert KD,Hennenlotter J,Laible IA,etal.The commonly performed nerve sparing total prostatectomy does not acknowledge the actual nerve courses〔J〕.J Urol,2009;181:1076-81.

4Bradford TJ,Weizer AZ,Gilbert SM,etal.Is residual neurovascular tissue on prostatectomy specimens associated with surgeon intent at nerve-sparing and postoperative quality of life measures〔J〕?Urol Oncol,2010;28:487-91.

5Flocks RH.The arterial distribution within the prostate gland:its role in transurethral prostatic resection〔J〕.J Urol,1937;37:524-48.

6Clegg EJ.The arterial supply of the human prostate and semnal vesicles〔J〕.J Anat,1955;89:209-16.

7Bilhim T,Pisco JM,Furtado A,etal.Prostatic arterial supply:demonstration by multirow detector angio CT and catheter angiography〔J〕.Eur Radiol,2011;21:1119-26.

8Clegg EJ.The vascular arrangements within the human prostate gland〔J〕.Br J Urol,1956;28:428-35.

9Costello AJ,Brooks M,Cole OJ.Anatomical studies of the neurovascular bundle and cavernosal nerves〔J〕.BJU Int,2004;94:1071-6.

10Tewari AK,Srivastava A,Huang MW,etal.Anatomical grades of nerve sparing:a risk-stratified approach to neural-hammock sparing during robot-assisted radical prostatectomy(RARP)〔J〕.BJU Int,2011;108:984-92.

11Xue Y,van der Laak J,Smedts F,etal.Neuroendocrine cells during human prostate development:does neuroendocrine cell density remain constant during fetal as well as postnatal life〔J〕?Prostate,2000;42:116-23.

12Risbridger GP,Almahbobi GA,Taylor RA.Early prostate development and its association with late-life prostate disease〔J〕.Cell Tissue Res,2005;322:173-81.

〔2015-07-12修回〕

(編輯滕欣航)

·外科與麻醉·

通訊作者：那萬里(1960-)，男，碩士生導師，教授，主任醫師，主要從事泌尿外科、男科學研究。

基金項目：吉林省衛生廳項目(3D511BB03430)

中圖分類號〔〕R737.25〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2016)01-0137-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.064