擴張型心肌病治療的幾點思路探究

唐大柳

（貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，貴州都勻 558000）

?綜述及其他?

擴張型心肌病治療的幾點思路探究

唐大柳

（貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，貴州都勻 558000）

擴張型心肌病是一種目前病因以及發(fā)病機制還未探明的疾病，主要以雙側(cè)或單側(cè)心腔擴大，心肌出現(xiàn)收縮功能減退，通常還伴有充血性心力衰竭以及心律失常。擴張型心肌病的現(xiàn)代醫(yī)學研究成果表明，擴張型心肌病治療的主要目的是改善癥狀，防治并發(fā)癥產(chǎn)生，延緩病情的進展，提高患者的生存率。擴張型心肌病患者嚴重室性心律失常和心臟衰竭是影響患者預后的主要因素。同時對于擴張型心肌病患者的治療還要根據(jù)擴張型心肌病的病理，在疾病的不同階段，辯證的對疾病進行治療。此外，還應結(jié)合西醫(yī)綜合治療，同時囑咐患者的生活質(zhì)量，調(diào)節(jié)情緒，適當鍛煉身體，增強體質(zhì)，會得到很好的治療效果。本文對擴張型心肌病治療思路進行了探究，希望對相關(guān)從業(yè)者有所幫助。

擴張型心肌病；治療；思路

1 引言

擴張型心肌病（dilated cardi om yopathy，DCM）是左心室或雙心室擴張和收縮功能障礙為特點，臨床表現(xiàn)為心律失常和心臟衰竭、血栓栓塞和猝死，而在該過程中，病癥可能會出現(xiàn)在疾病的任何階段。擴張型心肌病治療的主要目的是改善癥狀，防治并發(fā)癥產(chǎn)生，延緩病情的進展，提高患者的生存率。擴張型心肌病患者嚴重室性心律失常和心臟衰竭是影響患者預后的主要因素。抗心臟衰竭的基本治療原理與其他原因引起的充血性心臟衰竭類似[1]。擴張型心肌病容易形成血栓，特別是合并心房顫動，對于腦卒中高危患者，為了預防血栓栓塞需要應用華法林。近年來，心臟衰竭的治療由血流動力學過渡到神經(jīng)體液的階段，分子生物學研究進展為心臟衰竭提供了新的思路治療，同時快速性室性心律失常治療方面也有許多進展。這些都為擴張型心肌病患者供了有效的治療措施，改善擴張型心肌病患者生活質(zhì)量和預后。本文對擴張型心肌病治療思路進行了探究，希望對相關(guān)從業(yè)者有所幫助。

2 擴張型心肌病治療思路探討

2.1 加強早期預防

擴張型心肌病是一個緩慢的、隱藏的過程，一旦出現(xiàn)心臟衰竭現(xiàn)象，患者的心臟功能發(fā)生進行性惡化，而且還會隨著病程連續(xù)延伸，心臟功能的控制難度越大，病情變化和合并證也越來越多。因此，應加強擴張型心肌病的早期診斷和早期干預。根據(jù)在許多情況下擴張型心肌病是繼發(fā)于病毒性心肌炎。因此，一旦診斷為病毒性心肌炎，應積極治療，在臨床辨證治療過程中選擇具有抗病毒的藥物，直折病勢，將病毒殺滅，預防其遷延并且轉(zhuǎn)化為擴張型心肌病，擴張型心肌病早期常有發(fā)燒，周身肌肉酸痛，之后出現(xiàn)心悸乏力，心神不安，氣短，治宜宣散敗毒，養(yǎng)陰護心[2]。在醫(yī)學研究表明，在早期擴張型心肌病可檢測出抗心肌抗體。在疾病早期使用美多心安或地爾硫革阻止抗體效應，通過免疫的方法來擺脫抗心肌抗體，可預防抗體介導對心肌的損害，從而保護心肌。在強調(diào)早期治療上，中國傳統(tǒng)醫(yī)藥和西醫(yī)觀點相同。

2.2 強心藥物

在1785年，洋地黃類制劑已被用于治療心臟衰竭，它的特征在于能夠快速和顯著改善心臟衰竭患者的癥狀，1997年公布了DIG試驗，這次試驗是通過大規(guī)模（包含7788例心力衰竭患者）的雙盲、隨機、對照的臨床試驗，結(jié)果表明，洋地黃制劑，至少在不增加死亡率的前提下，使用安全，可顯著降低患者的心臟衰竭惡化和住院率，仍然是一個用于擴張型心肌病的治療中有效的藥物。而且非洋地黃制劑主要是多巴胺、氮力農(nóng)、多巴酚丁胺以及米力農(nóng)，已確認這些制劑會增加患者的死亡率和心臟衰竭，不應使用[3]。

2.3 利尿劑

除了安體舒通具有醛固酮拮抗劑作用外，可以確認能夠降低死亡率，其他利尿劑長期的治療效果對患者心臟衰竭以及死亡率的影響仍然缺乏的大規(guī)模臨床試驗驗證。利尿劑不僅可以控制液體潴溜的藥物，利尿劑的適當使用是采用其它藥物作為在心臟衰竭治療中的的基礎(chǔ)，然而利尿劑不能單獨用于治療心臟衰竭，應將β-受體阻滯劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相結(jié)合使用[4]。

2.4 抗凝治療

擴張型心肌病造成患者突然死亡或殘疾的主要癥狀主要以栓塞并發(fā)癥形式造成的不是很常見。之前有過栓塞史或擴張型心肌病伴有房顫的患者，即使沒有栓塞臨床表現(xiàn)或超聲心動圖檢查未發(fā)現(xiàn)心臟內(nèi)的附壁血栓，當沒有出現(xiàn)抗凝癥狀時，也應給予抗凝治療，但到目前為止還沒有擴張型心肌病應用抗凝治療控制的對照臨床效果。有主張心腔明顯擴張伴低EF、長期臥床、深部靜脈有血栓形成、有血栓栓塞史以及NYHA心動功能Ⅳ級，這應該是應用華法林抗凝治療史。

2.5 血管擴張劑

目前已經(jīng)通過近40個臨床試驗證實，ACE能夠改善擴張型心肌病患者心臟衰竭癥狀，降低死亡率。它是提高擴張型心肌病所有患者的預后的最有效的藥物。包括無癥狀性心臟衰竭，都需要應用的ACE。除非有禁忌或不能耐受的，而且需無限期的終生應用。不能耐受ACEI可以選擇其他藥物擴張血管。AT受體阻斷劑與因心衰致死亡率及ACEI在癥狀改善方面無差異。目前AngⅡ受體阻斷劑適用于ACEI不能耐受者。兩者從不同途徑阻斷腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，兩者的組合的合理性和它是否有更多的優(yōu)點，這方面的臨床研究結(jié)果仍在進行[5]。

2.6 起搏治療

DDD起搏治療可以通過縮短房室期間，提供了另一種方式激動左心室，防止心臟心率過慢的機制改善擴張型心肌病晚期患者血流動力學。主要適用于藥物效果不好，RS0波群時限延長大于140毫秒，二尖瓣返流時間大于450毫秒的擴張型心肌病患者。選擇合適的AV期間以保證最大可能的縮短二尖瓣返流及心室奪獲完全。以確保每個病人起搏的療效。在國內(nèi)外大部分的研究成果表明，短期效果可靠，但遠期效果不清晰或不滿意。也有左，右心室起搏同步或四腔（雙心房起搏+雙心室起搏）起搏在擴張型心肌病難治性充血性心臟衰竭的治療，并取得了良好的療效。起搏能否最終成為治療嚴重擴張型心肌病左心功能不全的有效臨床的治療方法，還有必要進一步開展多中心，大樣本的隨機前瞻性研究。目前在多中心的雙室起搏治療難治性心臟衰竭的I期臨床試驗正在開展，由于樣品量少和隨訪終點、病人的選擇不同等，可能會得出不同的結(jié)論。現(xiàn)在一般認為，在藥物控制療效不佳，為了控制嚴重的心臟功能不全，或為心臟移植的爭取更多的時間，利用起搏對晚期擴張型心肌病病人開展治療可以看作一種可嘗試的治療方式。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學還沒有完全弄清楚擴張型心肌病的發(fā)病機制和病因。病毒持續(xù)感染和自身免疫反應是目前被更廣泛的認可病因和發(fā)病機制。心臟的病毒感染，包括最常見的柯薩奇病毒侵襲心肌，造成患者出現(xiàn)病毒性心肌炎，在病毒誘導的作用下，心肌細胞抗原暴露出來。人類白細胞抗原-Ⅱ(HLA-I)的異常表達及其將自身的抗原信息傳送給T淋巴細胞，從而引起心肌細胞的免疫和體液免疫出現(xiàn)損傷。擴張型心肌病被認為是繼發(fā)于病毒性心肌炎。總之，目前擴張型心肌病的治療仍是主要以對癥處理為主。采用β-受體阻滯劑、ACEI等神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑，從而使擴張型心肌病的預后有了很大的提高。隨著在疾病發(fā)病機理理解的不斷深入，免疫和抗病毒治療可以是一種很有前途的治療方法，但仍存在需要循證醫(yī)學的證據(jù)。Batista手術(shù)、心臟起搏治療，背部肌肉寬廣動態(tài)心肌血管成形術(shù)和左心室輔助機械循環(huán)可以作為不能行心臟移植以及進行心臟移植前患者治療的非藥物治療方法。心臟移植仍然是在最后階段治療擴張型心肌病最有效的方法。

［1］藺莉霞.中醫(yī)藥治療擴張型心肌病研究進展[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥. 2016(10):39-40.

［2］周亞男,徐燕,嚴世蕓.中醫(yī)藥治療擴張型心肌病的研究進展[J].世界科學技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化.2015(08):29-30.

［3］李霞.中西醫(yī)結(jié)合治療擴張性心肌病療效觀察[J].甘肅醫(yī)藥. 2015(11)：34-35.

［4］姚秀平.小劑量米力農(nóng)治療擴張型心肌病頑固性心衰的應用效果觀察[J].心血管病防治知識(學術(shù)版),2015(04):34-35.

［5］滕曉.冠狀動脈病變在非缺血性擴張型心肌病的臨床意義及相關(guān)研究[J].北京協(xié)和醫(yī)學院,2015(05):24-25.