整合“城鄉醫保”需防兩頭熱

周兼明

國務院日前發布了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，就整合城鎮居民醫保和新農合，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度提出明確要求。《意見》要求實現“六個統一”：統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。除了醫保城鄉統一，《意見》強調的另一個重點，是要求適當提高個人繳費比重。當然，這里主要指的是未參加職工醫保的城鎮居民及農民的繳費比重。《意見》還明確了整合時間，要求各省于今年6月底前作出規劃和部署，各統籌地區在今年12月底前出臺具體實施方案。

當下，中國的醫保體系主要分為三塊：城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新型農村合作醫療，其中前兩塊由人社部門管理，后一塊由衛生部門管理。整合參保人數3億左右的城鎮居民醫保和人數8億左右的新農合，對當下中國來說，確屬一個了不起的社會保障成就。它不僅僅是中國政府對三十多年來改革開放成果的一次合理分享和調配，也是對民眾多年來公平訴求的有力回饋，值得充分肯定。但同時，無論政府還是民眾一方，都需要對國家財政和醫保的實際狀況保持清醒的認識，不應存有過高的預期和要求，恰恰要對“基本醫療保險制度的意見”里的“基本”和“意見”兩個詞要有準確理解。一些經濟欠發達地區的基層政府不應頭腦過熱，為了迎合上級，討好民意，為“政治正確”而濫開空頭支票；民眾也不能對醫保標準預期過高，期待“一步到位”，全面落實。如果兩頭過熱、超出實際能力，都容易發生失望、失落，甚至激發怨懟，使一項好的政策走向反方向。

為什么這樣說呢？我們可以大略算一下賬。

中國的職工醫保，籌資大多來自職工所在單位與個人，財政補貼極少；而城鎮居民醫保與新農合，籌資大頭主要來自政府，社會福利性質更高。有統計顯示，城鎮居民醫保的財政補貼與個人繳費之比，到2014年已接近4∶1——這種情況是否合理？本身就缺乏社會共識。尤其在近幾年，養老壓力加大，人們在“既要公平也要公正”的社會背景下，要求“將三種醫保合并為全民醫保，都向參保人數2.8億的職工醫保的籌資與待遇看齊”的聲音越來越多，這在當下顯然困難重重。因為城鎮居民和廣大個體農民，并不能提高多少個人繳費比例；而全靠政府給11億多的人提供高額的財政補貼，不僅中國政府現在的財政無法承受，發達國家如美國也未必做得到，更何況中國經濟已進入緩增長的新常態，需花錢的地方很多呢！

對城鄉居民醫保進行整合，是為了向公民提供相對平等和便捷的基本醫療保障與醫療服務，從而部分程度緩解人們看病難、缺乏安全感、不敢放手消費以及因病致貧等社會問題；同時也是對社會福利進行重新設計和調整。因此，各地在推進城鄉居民醫保的過程中，一方面對提高個人繳費比重應慎之又慎，寧可維持一個相對較低的籌資標準，也不應過多地增加居民的個人負擔，因為這種基礎醫保的本身就是政府應提供的民生與福利；另一方面，也不能盲目地向職工醫保的籌資與標準看齊，以免讓政府財政背上難以承受的重擔。各地在規劃和實施時，一定要實事求是地根據本地區的經濟水平與財政承受力來確定醫保水平。既不能太低也不能太高，必須要通過大量的調查與測算，確定與本地區相適應的醫保標準。不能為了完成《意見》要求的兩個時間點，而草率做規劃、出實施方案；也不能為了完成本屆政府的任務而不顧下屆政府執行的艱難——重大民生問題任何時候都是執政黨專注的大事，需要政策的統一性、連貫性和穩定性——此事不可不察、不可不防。

確保城鄉醫保制度“公平”的同時，如何兼顧對城鎮職工的“公正”同樣重要。目前城鄉居民醫保的差距，主要是由城鄉經濟發展的差距造成的；其次，是國家對不同身份的個人所要求的繳費比例也不盡相同，城鎮職工納稅多、社保醫保負擔重也是不爭的事實。既然整合，首先就必須認真處理差距與公平、公正的關系，比如，對于個人繳費多的城鎮職工，可否增加制度回饋的條款，以避免解決舊的不公平時帶來新的不公平和不公正。

政府和百姓還應該想到的是，醫保的公平除了“財政能力”上的體現，還有更重要的一點是“醫療資源”上的保證，而這恰恰是比資金保證還難以保證的事。中國最重大的兩個基礎民生——醫療和教育——問題都出在資源分配不均上。這個大難題不是現在就有的，也不是改革開放后三十年才有的，而是從1949年建國開始就未消除過。而醫療資源的均衡和配備問題，在計劃經濟時代都沒有解決好，在市場經濟的現代社會，各級政府更無法做到“一步到位”——這就注定了為什么《意見》只能保障“基本醫療”，而不能保障每個病人都可以享受諸如協和醫院這樣優質醫療資源和服務的殘酷現實。

但，不管怎樣，春風吹了，花開就不遠了。從醫保的“三足鼎立”，到國務院的《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，至少人們可以看出中共整合城鄉居民醫保的決心和態度——對民生問題的重視和對改革的主動。這是促進社會公平的第一步，更值得期待的是對整個公共醫療體制的改革，以及對醫療資源的培育和均衡分配，亦即只有對公共醫療體制完成深化改革，城鄉醫保整合的目標才能真正得以實現。這既是縮小城鄉差距的題中應有之義，也是一個很大的難題。