合并多支血管病變的急性ST段抬高型心肌梗死介入術治療策略的研究進展

趙勁東　綜述　董平栓　審校

(河南科技大學第一附屬醫院心血管病醫院，河南 洛陽471003)

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合并多支血管病變的急性ST段抬高型心肌梗死介入術治療策略的研究進展

趙勁東綜述董平栓審校

(河南科技大學第一附屬醫院心血管病醫院，河南 洛陽471003)

【摘要】對合并多支血管病變的急性ST段抬高型心肌梗死患者的介入術治療，現行指南推薦介入術時僅干預梗死相關血管, 同時處理非梗死相關血管可能使臨床預后惡化。然而國內外最近的一些研究對此產生了質疑，其結果顯示，處理非梗死相關血管可降低合并多支血管病變的急性 S T 段抬高型心肌梗死患者的主要心臟不良事件風險并改善預后。

【關鍵詞】急性心肌梗死；經皮冠狀動脈介入術；完全血運重建；治療策略

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是在冠狀動脈病變的基礎上，由于冠狀動脈斑塊破裂，繼發血栓形成，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相對應的心肌嚴重而持久地急性缺血和壞死。冠狀動脈多支病變(multi-vessel coronary artery disease，MVD)是指至少兩支主要冠狀動脈或其主要分支直徑狹窄超過50%。根據報道，41%～67%的STEMI患者合并多支血管病變，且急性STEMI合并多支血管病變患者的主要心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)風險大大提高，并且常導致預后不良[1-2]。隨著臨床治療的發展和對患者預后的隨訪，越來越多的臨床醫師對急性STEMI合并多支血管病變，進行非完全血運重建恢復心肌再灌注的治療策略產生了懷疑。現對急性STEMI合并MVD患者治療策略的進展做一總結。

1當前的治療策略

經皮冠狀動脈介入術(PCI)治療的出現，使得人們可以對心肌梗死進行有效的治療，快速高效地開通梗死相關血管，可挽救瀕危心肌，改善患者的相關預后[3]。急診PCI作為急性 STEMI 的首選治療方法已達成共識，并且為歐洲心臟病學會(ESC)指南所推薦[4]。然而急性STEMI合并多支血管病變患者的 PCI最佳治療策略如今仍存在爭議[5]。急性STEMI合并多支血管病變患者不同情況的治療方法有：(1)急診PCI時僅處理犯罪血管，患者存在自發缺血或在非有創性檢查中有中危-高危發現，才同時處理非犯罪血管；(2)急診PCI對多支血管同時處理；(3)急診PCI時僅處理犯罪血管，擇期處理非犯罪血管。

2僅處理犯罪血管

對于合并多支血管病變的急性STEMI患者，此前的臨床實踐指南均建議，急診PCI時僅處理梗死相關動脈，不推薦對血流動力學穩定的MVD患者在急診PCI中同時處理狹窄的非犯罪血管，除非患者血流動力學不穩定[6]。2012年ESC的STEMI指南[4]和2014年ESC/《心肌血運重建指南》EACTS[7]均建議： 除非合并心源性休克和對推測的罪犯病變PCI后仍存在持續性心肌缺血，直接PCI應僅限于罪犯血管(Ⅱa，B)。2013年美國心臟病學會基金會/美國心臟協會(ACCF/AHA)STEMI指南將血流動力學穩定的STEMI患者直接PCI時對非梗死相關動脈PCI列為禁忌證 (Ⅲ,B)[8]。這些臨床實踐指南主要是基于安全方面的考慮，包括手術時間延長、手術難度增加、手術并發癥風險增加、造影劑性腎病和支架內血栓形成的風險增加等因素。Bainey等[9]共入選了26項臨床研究(3項隨機試驗、23項非隨機試驗;共46 324例患者,其中多支血管PCI組7 886例,僅對梗死相關動脈PCI組38 438例)，薈萃分析提示，多支血管PCI組與僅對梗死相關動脈PCI組比較，住院病死率差異無統計學意義；但是若在首次導管檢查時進行多支血管PCI, 其住院病死率則會增加。Hannan等[10]入選3 521例STEMI伴發多支病變患者，結果顯示，在沒有血流動力學障礙的前提下，僅處理梗死相關血管PCI較處理多支病變血管PCI住院病死率低。而Toma等[11]入選了2 201例合并多支血管病變的STEMI患者介入術治療的90 d隨訪臨床研究結果顯示，相比僅處理梗死相關血管組，術中同時處理非梗死相關血管組的病死率、充血性心力衰竭發生率、休克發生率均明顯高于僅處理梗死相關血管組。以上這些研究的結果均支持現行推薦的指南, 但由于存在入選標準、組間患者基本情況之間的差異及術者經驗和技術的不同，其結果需要更進一步的研究。

3同時處理非犯罪血管

雖然現有的處理原則為僅對犯罪血管治療， 但有研究表明，出院前完全血運重建是能夠改善患者的臨床預后[12]。因為在理論上，STEMI患者全身處于炎癥狀態，易損斑塊不僅僅局限在梗死相關血管同時也存在于其他病變血管，所以處理多支病變血管不僅可穩定易損斑塊，達到完全性血運重建，而且還能顯著改善臨床預后[13]。國內相關研究也顯示了STEMI患者合并MVD，非梗死相關動脈血流灌注也可能受到影響， 盡管對梗死相關動脈的直接PCI處理可在一定程度上改善非梗死相關動脈的血流灌注和心肌灌注， 但是其灌注水平仍然低于正常的對照組[14]。Hannan等[15]報道的11 294例合并多支血管病變患者首次術中對梗死相關動脈進行PCI處理，結果顯示，完全血運重建組18個月調整風險后存活率較非完全血運重建組高。同時Sethi 等[16]的分析結果顯示：完全血運重建對于不完全血運重建并未顯示出優勢， 但也未顯示出完全血運重建會增加住院期間的病死率。2013～2015年間的2個隨機對照研究(PRAMI和CVLPRIT試驗)也支持了此結果，其認為對部分STEMI合并MVD的患者急診PCI或擇期分期PCI手術時，考慮進行多支血管PCI可能是有利的，而且是比較安全的。PRAMI試驗[17]入選了465例合并多支血管病變的STEMI患者，將其隨機分為預防性PCI組或僅對梗死相關動脈PCI組，平均隨訪23個月， 發現預防性PCI組與僅對梗死相關動脈PCI組比較，其MACE的發生率較低。CvLPRIT試驗[18]結果也顯示完全血運重建組與僅對梗死相關動脈PCI組比較，術后1年時的MACE發生率低。Mylotte等[19]對法國5個研究中心的注冊資料的報告中也證實，在合并多支病變的心源性休克或復蘇后的STEMI患者中，同時處理非梗死相關性血管PCI較僅進行梗死相關血管PCI有更好的6個月生存率。而且Kereiakes[20]的分析也提出，無論是PCI術還是冠狀動脈旁路移植術，都應該將完全血運重建作為首先的治療目標。新近發表的7個隨機化研究(1 303例)的薈萃分析[21]結果也顯示，進行完全血運重建的急性心肌梗死患者較非完全血運重建的急性心肌梗死患者MACE風險降低；其中發生再次梗死與再次血運重建均降低，并且心源性病死率也有降低的趨勢。因此在2014年，ESC/EACTS做了一些修改， 指南建議對于存在血流動力學障礙、 多支血管嚴重狹窄、 高度不穩定病變以及僅對罪犯血管PCI后仍有持續性心肌缺血的特定患者，可以考慮在對犯罪血管直接 PCI的同時對非罪犯病變血管進行血運重建(IIb，B)[7]。而且在2015年，ACC/AHA/SCAI也隨之對STEMI患者的急診《PCI指南》做出相應的更新；將原來的等級Ⅲ(有害)更改為等級Ⅱb，并將其應用范圍擴大到對于STEMI和多支血管病變患者，急診PCI時或在擇期分期PCI時均可考慮對非梗死動脈進行PCI處理[22]。最近的這次更新對于血流動力學穩定患者的非梗死相關動脈進行直接PCI的策略做出了調整。值得一提的是，指南委員會強調，此次改變并非認可所有STEMI和多支血管病變患者均可常規進行多支血管PCI治療，臨床實踐中的策略選擇必須要臨床醫師綜合考慮多支血管PCI的指征和時間窗，完善臨床數據，了解病變的嚴重程度和復雜性，評估造影劑引發腎炎的風險，從而決定最佳的治療策略。

4擇期完全血運重建

急性STEMI合并多支血管病變患者的完全血運重建，選擇分次PCI較一次性PCI可減少STEMI患者單次手術時間和造影劑用量，使心力衰竭、造影劑腎病和PCI相關并發癥的發生率降低。而且在分次PCI的間歇期，臨床醫師可及時有效地調整患者的藥物治療方案，觀察患者的臨床表現，也可同時探討及制定患者冠狀動脈搭橋手術或聯合手術的方案。2011年的ACCF/AHA/SCAI《PCI指南》提出“心臟團隊”， 由內外科醫師共同對復雜冠狀動脈病變進行綜合評估，進而為患者制定最佳的治療方案[23]。并且采用分次PCI也可對首次PCI時存在的支架擴張不全或貼壁不良等問題進行及時糾正。PRAGUE13試驗[24]入選了214例急性STEMI患者，隨機分為完全血運重建組和非完全血運重建組，完全血運重建組在3～40 d內分步實施，非完全血運重建組接受梗死相關血管的直接PCI及藥物治療，在研究平均隨訪38個月后結果顯示，兩組主要復合終點(全因死亡、非致死性心肌梗死及腦卒中)無明顯差異。在大約6年的時間內， 2個組的復合終點、全因死亡和非致死性心肌梗死的長期發生率相似。Hannan等[10]入選3 521例STEMI伴發多支病變患者，結果表明，對于STEMI伴發多支病變患者，采取分次PCI可達到完全性血運重建，并可顯著降低遠期病死率。Kornowski等[25]的實驗結果也顯示，一次性PCI組1 年病死率、 心臟性病死率、 肯定的或可能的支架血栓形成率, 以及MACE 趨勢均高于分期PCI組。DANAMI-3 PRIMULTI試驗[26]入選了627余例合并多支血管病變的STEMI患者，分為只接受梗死相關血管PCI和首次入院時進行階段性血流儲備分數引導下的全部血管打通，在研究者隨訪27個月后發現，僅對梗死相關動脈單純PCI組主要終點發生率為22%，而完全血運重建組為13%；對于患有雙支血管病變的患者，兩組主要終點無明顯差異；而對于患有三支血管病變的患者，完全血運重建組主要終點風險比僅對梗死相關動脈單純PCI組降低67%。Manari等[27]也報道2 061例STEMI合并多支血管病變的患者進行PCI處理的結果：分期60 d內實施多支病變血管PCI較一次性處理多支病變血管的短期病死率低。Bainey等[9]的薈萃分析顯示，較一次性PCI來說分期PCI能夠改善短期和長期存活并減少重復PCI的發生。綜合上述研究，分期完全血運重建的MACE發生的概率更小，而且會帶來更好的臨床預后。2013 年ACCF/AHA 指南認為對大多數患者應根據臨床事件或無創檢查結果， 對非梗死相關動脈實施延遲分次PCI為宜[8]。而且2014年ESC/EACTS心肌血運重建指南也同樣建議，對于合并多支血管病變的STEMI患者， 若直接 PCI后數日或數周內出現癥狀或心肌缺血， 應考慮對非罪犯病變進行分期血運重建( Ⅱa，B)[7]。

5完全血運重建與不完全血運重建的比較

僅對梗死相關動脈PCI，具有手術時間短、造影劑用量少、圍術期心肌梗死發生率低，避免了處理其他血管導致的并發癥等優勢；但卻可能因為忽略了其他病變引起的嚴重心肌缺血，從而引起缺血再發，甚至必須短期內再次血運重建。而完全血運重建則可以將潛在的繼發性不穩定病變一并處理，具有心絞痛復發率低、左心室射血分數高等優勢，同時還可減少患者痛苦、住院次數和經濟負擔[28]；但相對應的手術難度和風險明顯增加，手術耗時增長，術中造影劑和抗栓藥物用量加大，尤其是STEMI急性期的炎癥反應及易栓塞傾向會增加支架內血栓形成及急性血管閉塞的風險；此外，STEMI急性期血管容易痙攣，內皮功能受損導致非梗死血管狹窄程度被高估，這將會增加過度醫療的風險。

6未來需要解決的問題

影響合并多支血管病變的STEMI患者處理非梗死相關血管治療時機的因素有很多，近期發布在《Lancet》上的一篇述評[29]提出，其時間窗的選擇需要考慮患者基礎狀態、梗死相關血管和非梗死相關血管病變解剖和功能信息，而這需要更多、更進一步的研究和發現。并且對于需要進行介入術治療的非梗死相關性血管的入選標準，也沒有統一的定論，但是隨著血管內超聲和冠狀動脈血流儲備在臨床上的使用和發展，未來可以對非梗死相關動脈進行介入術治療的閾值進行測定和分析，是否合并側支循環也是影響策略選擇的因素之一。

總的來說，現今大量的觀察性研究、隨機對照試驗和meta分析結果均未能將僅作犯罪血管PCI和多支血管PCI兩者之間孰優孰劣闡明清楚，這是因為研究方案、入組標準、多支血管PCI的手術時間、統計學上的異質性和臨床終點沒有統一的標準。然而隨著越來越多的臨床試驗研究和臨床反饋，已經對現行的推薦指南造成了一定的的沖擊，完全血運重建將會是未來合并多支血管病變的STEMI患者介入術策略的趨勢。

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作者簡介：趙勁東( 1992—) ，在讀碩士，主要從事冠心病介入術研究。Email: 48462785@qq.com。 通信作者：董平栓，主任醫師，碩士，主要從事冠心病及心律失常研究。Email: dongpingshuan@ 163.com

【中圖分類號】R543; R540.4+6

【文獻標志碼】A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.03.021

收稿日期：2016-01-07

Research Progress of Interventional Therapy in Patients with ST-elevation Myocardial Infarction and Multivessel Disease

ZHAO Jindong,DONG Pingshuan

【Abstract】In-patients with ST-elevation myocardial infarction and multi-vessel disease, guidelines recommend infarct-related artery only intervention during primary percutaneous coronary intervention. But many studies show that non-infarct-related artery revascularization during primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction has lower major adverse cardiovascular events and greater clinical prognosis.

【Key words】Acute myocardial infarction;Percutaneous coronary intervention;Complete revascularization;Herapeutic strategics