急性心肌梗死患者急診行介入治療后預(yù)后影響因素分析

徐鳳

[摘 要] 目的：分析急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）患者急診行經(jīng)皮冠脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）后預(yù)后影響因素，為患者PCI術(shù)后心血管事件防治提供參考依據(jù)。方法：以我院2010年3月-2014年3月收治的271例行急診PCI治療AMI患者為研究對象，進(jìn)行回顧性分析。觀察患者隨訪期間心血管事件發(fā)生情況，并分析年齡、性別等對患者預(yù)后影響。結(jié)果：共有93例患者于隨訪期間發(fā)生心血管事件，占34.3%，心血管事件以復(fù)發(fā)心絞痛為主，占21.0%，其次為再次血運(yùn)重建，占15.5%。多因素分析結(jié)果示，年齡、發(fā)病至PCI時(shí)間、纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）、冠脈病變支數(shù)≥1支、梗死相關(guān)動(dòng)脈（Infarct related artery，IRA）為左前降支（Left anterior descending branch，LAD）是影響AMI患者急診行PCI預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：影響急診行PCI介入治療后AMI患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素繁雜，應(yīng)選擇合理有效治療方案控制或逆轉(zhuǎn)危險(xiǎn)因素，降低患者術(shù)后心血管事件發(fā)生率，改善預(yù)后質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死；急診；經(jīng)皮冠脈介入治療；預(yù)后；影響因素

中圖分類號：R459.7 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）01-037-04

急性心肌梗死（AMI）是導(dǎo)致冠心病患者死亡主要原因[1]。盡快開通梗死相關(guān)血管、實(shí)現(xiàn)早期再灌注是治療AMI首要目標(biāo)，故近年來經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）在AMI急診治療中廣泛應(yīng)用，越來越多患者可從急診PCI治療中獲益[2]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，臨床仍有部分AMI患者，在接受急診PCI治療及相關(guān)抗凝、抗血小板藥物等充分治療后，仍會在近期發(fā)生心血管事件，預(yù)后質(zhì)量不夠理想[3]。為明確AMI患者急診行PCI治療預(yù)后影響因素，本研究對我院2010年-2014年收治271例患者進(jìn)行回顧性分析，旨在探討各類因素對患者預(yù)后及心血管事件預(yù)測價(jià)值，為患者預(yù)后改善提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年3月-2014年3月收治271例行急診PCI治療AMI患者為研究對象，均經(jīng)病史、體格檢查、血清酶學(xué)標(biāo)志物變化、心電圖等改變確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：1）缺血性胸痛或相關(guān)癥狀發(fā)作持續(xù)≥30 min，舌下含服硝酸甘油不能緩解；2）心電圖檢查示至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)≥1 mm，胸導(dǎo)聯(lián)≥2 mm，或伴有其他Q-ST-T改變；3）肌鈣蛋白（cTnI）≥8 ng/L，男性血清肌酸磷酸激酶（CPK）≥400 U/L，女性CPK≥340 U/L；4）發(fā)病至入院時(shí)間<12 h，或發(fā)病至入院12～24 h，但仍存在心肌缺血客觀證據(jù)。患者均接受急診PCI治療，隨訪時(shí)間≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）亞急性或陳舊性心肌梗死者；2）隨訪資料不完整。

1.2 分析方法

分析患者隨訪期間心血管事件發(fā)生情況，包括復(fù)發(fā)心絞痛、再發(fā)AMI、再次血運(yùn)重建、心力衰竭或心源性死亡[5]。按照患者心血管事件發(fā)生與否分為預(yù)后良好組與預(yù)后不良組。制作研究調(diào)查表，采集患者年齡、性別、住院時(shí)間、發(fā)病至PCI時(shí)間、心功能Killip分級、血壓、心率、并發(fā)癥、個(gè)人史、血脂、心功能、病變支數(shù)、冠脈閉塞數(shù)量、IRA等基線資料，比較兩組患者基線資料，將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異因素納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響AMI患者急診行PCI治療后預(yù)后危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對本臨床研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，對影響AMI患者急診行PCI治療后預(yù)后危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 心血管事件發(fā)生情況

共有93例患者于隨訪期間發(fā)生心血管事件，占34.3%，其心血管事件以復(fù)發(fā)心絞痛為主，占21.0%，其次為再次血運(yùn)重建，占15.5%，心源性死亡16例（5.9%）、再發(fā)AMI8例（3.0%）、心力衰竭2例（0.7%）。

2.2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者基線資料比較

預(yù)后不良組年齡、發(fā)病至PCI時(shí)間、FIB、LADD均顯著高于預(yù)后良好組，其冠脈病變支數(shù)≥1支、左前降支為犯罪血管患者構(gòu)成比亦顯著高于預(yù)后良好組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 影響AMI患者急診行PCI治療后預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

多因素分析結(jié)果示，年齡、發(fā)病至PCI時(shí)間、FIB、冠脈病變支數(shù)≥1支、LAD為IRA是影響AMI患者急診行PCI治療后預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

3 討論

隨著PCI治療技術(shù)成熟AMI患者病死率已得到了明顯控制，其在提高血管再通率、減少再梗死及出血等并發(fā)癥方面良好效果已得到臨床廣泛認(rèn)可[6]。因此，在條件允許前提下，急診行PCI治療已成為AMI患者一線治療方案。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，部分AMI患者即便在接受急診PCI和藥物充分治療后，仍會在近期內(nèi)發(fā)生各類心血管事件，預(yù)后及生存質(zhì)量受到威脅[7]。本研究結(jié)果示，271例患者中，共有93例患者于隨訪期間發(fā)生心血管事件，發(fā)生率亦達(dá)到34.3%。因此，了解影響患者預(yù)后危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)相應(yīng)防治策略實(shí)施是改善患者預(yù)后關(guān)鍵。

通過多因素分析，我們發(fā)現(xiàn)，年齡、發(fā)病至PCI時(shí)間、FIB、冠脈病變支數(shù)≥1支、IRA為LAD是影響AMI患者急診行PCI治療后預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因?yàn)椋?）中老年人群體質(zhì)衰退明顯、動(dòng)脈壁硬度高，且隨著年齡增加，患者冠脈及外周血管扭曲、變形更為明顯，鈣化及成角病變更為嚴(yán)重，病變范圍更大[8]，故術(shù)后心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。2）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，冠脈閉塞時(shí)間和側(cè)支循環(huán)程度是影響AMI范圍決定性因素[9]。若患者發(fā)病至PCI時(shí)間在30 min內(nèi)，IRA持續(xù)閉塞一般不會引發(fā)明顯損害；若IRA閉塞持續(xù)1～2 h，則心肌細(xì)胞壞死危險(xiǎn)度接近50%；若IRA持續(xù)閉塞超過6 h，即便側(cè)支循環(huán)血流狀態(tài)較佳，多數(shù)患者仍無法取得滿意心肌挽救效果。故李文文等[10]指出，發(fā)病后1 h內(nèi)再灌注治療是挽救心肌“黃金時(shí)間”，此外，Ma等[11]亦發(fā)現(xiàn)，AMI患者發(fā)病2 h內(nèi)行急診PCI治療，其梗死面積、病死率均可得到有效控制，且患者心室功能可得到良好保留。因此，在今后臨床實(shí)際工作中，應(yīng)盡量縮短入院至PCI治療時(shí)間，以降低患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3）大多數(shù)AMI均是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上，由閉塞性血栓形成引發(fā)，故凝血機(jī)制在AMI發(fā)生發(fā)展中扮演了重要角色[12]。本研究結(jié)果示，預(yù)后不良患者FIB水平顯著高于預(yù)后良好組，提示纖維蛋白原向FIB轉(zhuǎn)變過程伴隨著內(nèi)源性、外源性凝血途徑高度激活，并引發(fā)凝血“瀑布反應(yīng)”，造成瀕死心肌存活率、左心室功能恢復(fù)受限[13]?？蛇m當(dāng)應(yīng)用抗血小板藥物，拮抗凝血反應(yīng)，有望促進(jìn)患者預(yù)后質(zhì)量改善。4）多支病變、彌漫性病變或完全閉塞性病變等復(fù)雜性冠脈病變患者，往往年齡偏大、血管彈性減弱、僵硬度增加，并伴有心臟退行性改變、纖維化、心肌收縮力減弱、心室壁順應(yīng)性降低等病理生理性改變，不僅影響著急診PCI治療成功率，也對患者生存質(zhì)量造成了巨大威脅[14]。針對該類患者干預(yù)治療應(yīng)更為注重基礎(chǔ)狀態(tài)調(diào)節(jié)及圍術(shù)期密切監(jiān)護(hù)。5）LAD是左室前壁、室間隔上2/3、心尖等重要位置供血?jiǎng)用}，因此，一旦LAD閉塞，往往導(dǎo)致左心功能迅速下降，并伴有左室容積增加、心肌除極失常，不僅會導(dǎo)致患者術(shù)后心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，還會造成患者更易罹患致命性心律失常[15]。

綜上所述，AMI患者急診行PCI后心血管事件發(fā)生率較高，影響患者預(yù)后因素復(fù)雜多樣，但多數(shù)因素在一定程度上可以逆轉(zhuǎn)或行針對性預(yù)防，針對影響AMI患者急診行PCI治療后預(yù)后危險(xiǎn)因素，實(shí)施科學(xué)合理預(yù)防干預(yù)，有望降低術(shù)后心血管事件發(fā)生率，改善其預(yù)后及生存質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

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