急性心肌梗死患者急診行介入治療后預后影響因素分析

徐鳳

[摘 要] 目的：分析急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）患者急診行經皮冠脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）后預后影響因素，為患者PCI術后心血管事件防治提供參考依據。方法：以我院2010年3月-2014年3月收治的271例行急診PCI治療AMI患者為研究對象，進行回顧性分析。觀察患者隨訪期間心血管事件發生情況，并分析年齡、性別等對患者預后影響。結果：共有93例患者于隨訪期間發生心血管事件，占34.3%，心血管事件以復發心絞痛為主，占21.0%，其次為再次血運重建，占15.5%。多因素分析結果示，年齡、發病至PCI時間、纖維蛋白原（Fibrinogen，FIB）、冠脈病變支數≥1支、梗死相關動脈（Infarct related artery，IRA）為左前降支（Left anterior descending branch，LAD）是影響AMI患者急診行PCI預后的獨立危險因素。結論：影響急診行PCI介入治療后AMI患者預后的危險因素繁雜，應選擇合理有效治療方案控制或逆轉危險因素，降低患者術后心血管事件發生率，改善預后質量。

[關鍵詞] 急性心肌梗死；急診；經皮冠脈介入治療；預后；影響因素

中圖分類號：R459.7 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）01-037-04

急性心肌梗死（AMI）是導致冠心病患者死亡主要原因[1]。盡快開通梗死相關血管、實現早期再灌注是治療AMI首要目標，故近年來經皮冠脈介入治療（PCI）在AMI急診治療中廣泛應用，越來越多患者可從急診PCI治療中獲益[2]。但也有研究發現，臨床仍有部分AMI患者，在接受急診PCI治療及相關抗凝、抗血小板藥物等充分治療后，仍會在近期發生心血管事件，預后質量不夠理想[3]。為明確AMI患者急診行PCI治療預后影響因素，本研究對我院2010年-2014年收治271例患者進行回顧性分析，旨在探討各類因素對患者預后及心血管事件預測價值，為患者預后改善提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年3月-2014年3月收治271例行急診PCI治療AMI患者為研究對象，均經病史、體格檢查、血清酶學標志物變化、心電圖等改變確診，診斷標準[4]：1）缺血性胸痛或相關癥狀發作持續≥30 min，舌下含服硝酸甘油不能緩解；2）心電圖檢查示至少2個相鄰導聯ST段抬高，肢體導聯≥1 mm，胸導聯≥2 mm，或伴有其他Q-ST-T改變；3）肌鈣蛋白（cTnI）≥8 ng/L，男性血清肌酸磷酸激酶（CPK）≥400 U/L，女性CPK≥340 U/L；4）發病至入院時間<12 h，或發病至入院12～24 h，但仍存在心肌缺血客觀證據。患者均接受急診PCI治療，隨訪時間≥1年。排除標準：1）亞急性或陳舊性心肌梗死者；2）隨訪資料不完整。

1.2 分析方法

分析患者隨訪期間心血管事件發生情況，包括復發心絞痛、再發AMI、再次血運重建、心力衰竭或心源性死亡[5]。按照患者心血管事件發生與否分為預后良好組與預后不良組。制作研究調查表，采集患者年齡、性別、住院時間、發病至PCI時間、心功能Killip分級、血壓、心率、并發癥、個人史、血脂、心功能、病變支數、冠脈閉塞數量、IRA等基線資料，比較兩組患者基線資料，將存在統計學差異因素納入Logistic多因素回歸分析，總結影響AMI患者急診行PCI治療后預后危險因素。

1.3 統計學分析

對本臨床研究所有數據采用SPSS18.0進行分析，計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗，對影響AMI患者急診行PCI治療后預后危險因素進行Logistic多因素回歸分析。

2 結果

2.1 心血管事件發生情況

共有93例患者于隨訪期間發生心血管事件，占34.3%，其心血管事件以復發心絞痛為主，占21.0%，其次為再次血運重建，占15.5%，心源性死亡16例（5.9%）、再發AMI8例（3.0%）、心力衰竭2例（0.7%）。

2.2 預后良好組與預后不良組患者基線資料比較

預后不良組年齡、發病至PCI時間、FIB、LADD均顯著高于預后良好組，其冠脈病變支數≥1支、左前降支為犯罪血管患者構成比亦顯著高于預后良好組，組間差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 影響AMI患者急診行PCI治療后預后危險因素分析

多因素分析結果示，年齡、發病至PCI時間、FIB、冠脈病變支數≥1支、LAD為IRA是影響AMI患者急診行PCI治療后預后獨立危險因素。見表2。

3 討論

隨著PCI治療技術成熟AMI患者病死率已得到了明顯控制，其在提高血管再通率、減少再梗死及出血等并發癥方面良好效果已得到臨床廣泛認可[6]。因此，在條件允許前提下，急診行PCI治療已成為AMI患者一線治療方案。但有學者發現，部分AMI患者即便在接受急診PCI和藥物充分治療后，仍會在近期內發生各類心血管事件，預后及生存質量受到威脅[7]。本研究結果示，271例患者中，共有93例患者于隨訪期間發生心血管事件，發生率亦達到34.3%。因此，了解影響患者預后危險因素，指導相應防治策略實施是改善患者預后關鍵。

通過多因素分析，我們發現，年齡、發病至PCI時間、FIB、冠脈病變支數≥1支、IRA為LAD是影響AMI患者急診行PCI治療后預后獨立危險因素，其原因為：1）中老年人群體質衰退明顯、動脈壁硬度高，且隨著年齡增加，患者冠脈及外周血管扭曲、變形更為明顯，鈣化及成角病變更為嚴重，病變范圍更大[8]，故術后心血管事件發生風險更高。2）動物實驗表明，冠脈閉塞時間和側支循環程度是影響AMI范圍決定性因素[9]。若患者發病至PCI時間在30 min內，IRA持續閉塞一般不會引發明顯損害；若IRA閉塞持續1～2 h，則心肌細胞壞死危險度接近50%；若IRA持續閉塞超過6 h，即便側支循環血流狀態較佳，多數患者仍無法取得滿意心肌挽救效果。故李文文等[10]指出，發病后1 h內再灌注治療是挽救心肌“黃金時間”，此外，Ma等[11]亦發現，AMI患者發病2 h內行急診PCI治療，其梗死面積、病死率均可得到有效控制，且患者心室功能可得到良好保留。因此，在今后臨床實際工作中，應盡量縮短入院至PCI治療時間，以降低患者心血管事件發生風險。3）大多數AMI均是在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂基礎上，由閉塞性血栓形成引發，故凝血機制在AMI發生發展中扮演了重要角色[12]。本研究結果示，預后不良患者FIB水平顯著高于預后良好組，提示纖維蛋白原向FIB轉變過程伴隨著內源性、外源性凝血途徑高度激活，并引發凝血“瀑布反應”，造成瀕死心肌存活率、左心室功能恢復受限[13]。可適當應用抗血小板藥物，拮抗凝血反應，有望促進患者預后質量改善。4）多支病變、彌漫性病變或完全閉塞性病變等復雜性冠脈病變患者，往往年齡偏大、血管彈性減弱、僵硬度增加，并伴有心臟退行性改變、纖維化、心肌收縮力減弱、心室壁順應性降低等病理生理性改變，不僅影響著急診PCI治療成功率，也對患者生存質量造成了巨大威脅[14]。針對該類患者干預治療應更為注重基礎狀態調節及圍術期密切監護。5）LAD是左室前壁、室間隔上2/3、心尖等重要位置供血動脈，因此，一旦LAD閉塞，往往導致左心功能迅速下降，并伴有左室容積增加、心肌除極失常，不僅會導致患者術后心血管事件發生風險增加，還會造成患者更易罹患致命性心律失常[15]。

綜上所述，AMI患者急診行PCI后心血管事件發生率較高，影響患者預后因素復雜多樣，但多數因素在一定程度上可以逆轉或行針對性預防，針對影響AMI患者急診行PCI治療后預后危險因素，實施科學合理預防干預，有望降低術后心血管事件發生率，改善其預后及生存質量。

參 考 文 獻

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