靜吸復合麻醉和全憑靜脈麻醉用于老年骨科手術的比較

張安傳　俞金政

[摘 要] 目的：探討靜吸復合麻醉和全憑靜脈麻醉在老年骨科手術中效果以及對外周血炎癥因子影響。方法：擇期在全麻下行骨科手術的老年患者91例，年齡60～75歲，ASA I～III級，隨機分為2組，A組為全憑靜脈麻醉組（45例），B組為靜吸復合麻醉組（46例）。A組麻醉維持期采用丙泊酚+瑞芬太尼維持麻醉，B組采用七氟烷+瑞芬太尼維持麻醉。觀察2組患者麻醉誘導前、手術開始以及圍術期血壓最高值、最低值以及拔管時血流動力學變化，采集2組患者術前以及術后24h的外周靜脈血檢測炎癥因子IL-6、TNF-α含量變化，并記錄2組患者蘇醒期時間（睜眼時間、自主呼吸滿意時間、拔管時間）。結果：2組患者一般情況比較差異無統計學意義，具有可比性，圍術期各時點B組的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）稍高于A組但差異無統計學意義，A、B組患者蘇醒時間相比差異無統計學意義。A組術后24h外周血炎癥因子IL-6、TNF-α低于術前，差異有統計學意義。結論：全憑靜脈麻醉和靜吸復合麻醉均能夠安全用于老年骨科手術麻醉，但全憑靜脈麻醉能夠更好地抑制圍術期炎癥，更適合于老年患者。

[關鍵詞] 全憑靜脈麻醉；靜吸復合麻醉麻醉；炎癥因子；老年患者；骨科手術

中圖分類號：R614 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）01-096-03

DOI：10.11876/mimt201601031

老年患者常伴有骨質疏松，遭遇外傷如跌倒、碰撞等易發生股骨粗隆骨折或股骨頸骨折[1]。骨折后長期臥床容易導致褥瘡、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等。由于伴有高血壓、糖尿病、心臟病等多臟器疾病，老年患者對麻醉手術的耐受下降，麻醉手術風險更大。本研究將七氟烷、瑞芬太尼靜吸復合麻醉與丙泊酚、瑞芬太尼全憑靜脈麻醉對老年骨科患者的麻醉效果進行比較，為進行骨科手術的老年患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月-2015年7月擬在我院進行股骨骨折閉合復位髓內釘內固定手術的60～75歲的老年患者91例，ASA I-III級。隨機分為2組，全憑靜脈麻醉組（A組，45例）和靜吸復合麻醉組（B組，46例）。A組患者麻醉維持期采用瑞芬太尼+丙泊酚維持麻醉，B組患者采用瑞芬太尼+七氟烷維持麻醉。排除患有中樞神經系統疾病、嚴重心腦血管疾病、肝腎功能失代償、長期服用抗精神病藥物、嚴重酗酒等患者。2組患者一般情況（年齡、性別、身高、體重）以及術中失血量、補液量和麻醉時間相比差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

1.2 麻醉方法

所有患者術前一天常規禁食禁飲，清醒進入手術室，面罩吸氧2L/min，開放上肢外周靜脈，持續監測心電圖、脈搏氧飽和度，在表面麻醉下行橈動脈穿刺持續監測有創動脈血壓，給予咪達唑侖0.05mg/kg，芬太尼2～5?g/kg，順式阿曲庫銨2mg/kg，依托咪酯2mg/kg進行麻醉誘導，3min后進行氣管插管，行機械通氣：潮氣量VT6～8mL/kg，呼吸頻率（RR）12次/分，呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2） 30～35mmHg。麻醉維持期，A組持續泵注丙泊酚4～6mg/kg.h+瑞芬太尼0.05～0.25?g/kg.min；B組持續泵注瑞芬太尼0.05～0.25?g/kg.min并吸入七氟烷0.5%-3%，調整藥物輸注速度或吸入的濃度使BIS維持在40～60，根據手術情況適當追加順式阿曲庫銨，并合理使用血管活性藥物艾司洛爾、尼卡地平等使所有患者的血流動力學波動小于20%。A組患者在開始縫皮時停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼；B組患者在手術結束前10min時停止輸注瑞芬太尼并停止吸入七氟烷，同時調整氧流量至6L/min，輔助排除七氟烷。

1.3 觀察指標

記錄患者麻醉誘導前、手術開始時、拔管時以及術中最高值、最低值時的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR），觀察2組患者麻醉蘇醒情況（術后睜眼時間、呼吸滿意時間以及拔管時間）。分別于手術前和術后24h采集2組患者外周血采用酶聯免疫法（ELISA）檢測炎癥細胞因子IL-6和TNF-α濃度的變化。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者圍術期血流動力學變化比較

觀察2組患者手術開始時、拔管時、術中最高值、術中最低值的血流動力學參數SBP、DBP、HR，結果顯示A組患者各個時點以及術中最高值和最低值的血流動力學指標均低于B組，但2組患者相比差異無統計學意義。見表2

2.2 2組患者外周血炎癥細胞因子變化的比較

A組患者手術前后比較，術后24h 外周血炎癥因子IL-6（52.6±7.3 VS 30.2±12.2 ）、TNF-α（101.2±8.6 VS 33.5±10.9）低于術前，P<0.05，差異有統計學意義。B組患者手術前后炎癥因子濃度變化，差異無統計學意義。見表3 。

2.3 2組患者蘇醒期時間比較

A、B2組患者睜眼時間、呼吸滿意時間及拔管時間相比差異無統計學意義，見表4。

3 討論

隨著年齡的增長，人體內鈣流失容易發生骨質疏松，易于發生骨折，尤其是下肢骨折最為多見，且大多數患者需要采取手術治療才能康復[2]。但老年患者常伴有高血壓、糖尿病、心臟病等全身各大器官疾病，對麻醉和手術的承受程度低，麻醉手術風險較大，全麻術后容易發生術后譫妄或術后認知功能障礙等腦部并發癥，因此，選擇合適的麻醉方法和麻醉藥物對于老年患者來說及其重要[3-5]。

目前，臨床上常用麻醉維持藥物主要有丙泊酚，瑞芬太尼和七氟烷等。瑞芬太尼為超短效的阿片類鎮痛藥，起效快，鎮痛效果好且不會受膽堿酯酶以及血漿抗膽堿酯酶藥物的影響，也不會在體內蓄積[6-8]。丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥，起效時間短、清除快，對肝腎功能影響小，與瑞芬太尼合用能夠降低機體的應激反應，減輕手術對機體損傷[9-10]。七氟烷是一種吸入性麻醉藥物，吸入給藥方便，由于七氟烷的最低肺泡有效濃度小，所以吸入后能夠很快達到有效肺泡濃度，起效快，排除也快，單次吸入可以起到鎮靜、遺忘的作用，且能保證患者血流動力學平穩，與瑞芬太尼合用能夠凸顯快通道麻醉的優勢[11-12]。

在本研究中，2組患者麻醉誘導血流動力學指標SBP、DBP、HR相比差異無統計學意義，手術開始時、拔管時、術中最高值、術中最低值的血流動力學參數A組比B組低，這主要是因為靜脈泵注丙泊酚能夠維持血漿藥物濃度的平穩，較好地抑制交感-腎上腺素反應，既保證良好的麻醉效果又保證血流動力學平穩[13]，但2組患者血流動力學相比差異并沒有統計學意義，這是因為我們選用腦電雙頻指數（BIS）來調整丙泊酚和七氟烷用量來維持患者術中的合適麻醉深度，從而將鎮靜藥物對心肌和血管平滑肌的抑制降到最低。這同時也表明丙泊酚和七氟烷均能夠安全用于老年患者麻醉。2組患者的蘇醒時間相比差異無統計學意義，主要是因為丙泊酚和瑞芬太尼在停藥后10min患者可以從麻醉中蘇醒，七氟烷MAC經肺泡排除快[14]，停藥后手控輔助排除快，而且術中采用BIS監測麻醉深度能夠精確的預測患者麻醉鎮靜狀態和蘇醒狀態。A組患者后24h 外周血炎癥因子IL-6、TNF-α低于術前，差異有統計學意義。而B組患者手術前后炎癥因子濃度變化差異無統計學意義，主要是由于丙泊酚具有抗炎作用能夠抑制炎癥因子釋放，而七氟烷抑制炎癥釋放作用弱[15]，所以2組相比有差異。

綜上，全憑靜脈麻醉和靜吸復合麻醉均能夠安全用于老年骨科手術麻醉，保證患者血流動力學平穩及安全蘇醒，但全憑靜脈麻醉能夠更好地抑制圍術期炎癥，更適合于老年患者。

參 考 文 獻

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